INFORMED CONSENT

No Dokumen : Revisi :
Halaman :
RS CITRA SARI HUSADA
Jl. Raya Kosambi – Telagasari Km. 3
1/2
Telp. (0267) 437507, Fax. (0267) 438681
KARAWANG

Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit Direktur RS
Citra Sari Husada
STANDAR PROSEDUR
OPRASIONAL

20 November 2016 dr. Tresna

Karmila, Sp. PK

PENGERTIAN Informed Consent Tindakan Medis adalah

suatu penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
tindakan medis yang
akan dilakukan oleh dokter. Informed
Consent Tindakan Medis
disampaikan oleh dokter yang apabila
berhalangan maka
wewenang tersebut dapat dilimpahkan
kepada perawat atau
bidan yang selanjutnya disebut petugas
penerima pelimpahan
wewenang.

TUJUAN Sebagai acuan dalam langkah – langkah

memberikan informasi
dan penjelasan kepada pasien sebagai
bukti kekuatan hukum.

KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur Nomor:

118/SK-
DIR/RSCSH/XI/2016 tentang Kebijakan
dan Pedoman
Pelayanan Bedah.
2. Peraturan Direktur Nomor :
115/SK-
DIR/RSCSH/XI/2016 tentang Kebijakan
Persetujuan
Tindakan Kedokteran.

PROSEDUR 1. Priksa status kesehatan pasien, dan

berikan informasi
kepada pasien / keluarga tentang
status kesehatan pasin.
2. Berikan penjelasan kepada pasien
mengenai:
a. Temuan klinis dari hasil
pemeriksaan medis;
b. Diagnosis penyakit, atau
dalam hal belum dapat
ditegakkan, maka sekurang-kurangnya
diagnosis kerja
dan diagnosis banding;
c. Tindakan kedokteran
d. Indikasi atau keadaan
klinis pasien yang
membutuhkan dilakukannya tindakan
kedokteran;
e. Jenis anastesi yang
digunakan
f. Tujuan tindakan
kedokteran, Risiko dan
Komplikasi dari tindakan yang
dilakukan.
g. Prognosis apabila
dilakukan tindakan dan apabila
tidak dilakukan tindakan;
h. Alternatif tindakan lain
berikut kelebihan dan
 kekurangannya dibandingkan dengan
tindakan yang
direncanakan.
i. Perkiraan Biaya
j. Risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi pada
masing-masing alternatif tindakan;

INFORMED CONSENT

RS CITRA SARI HUSADA No Dokumen : Revisi :

Halaman :
Jl. Raya Kosambi – Telagasari Km. 3
Telp. (0267) 437507, Fax. (0267) 438681
2/2
KARAWANG
PROSEDUR k. Perluasan tindakan yang mungkin
dilakukan untuk
mengatasi keadaan darurat akibat
risiko dan komplikasi
tersebut atau keadaan tak terduga
lainnya;
l. Perluasan tindakan kedokteran yang
tidak terdapat
indikasi sebelumnya, hanya dapat
dilakukan untuk
menyelamatkan pasien.
3. Pelaksanaan Informed Consent tersebut
dianggap benar bila
persetujuan atau penolakan tindakan
medis :
a. Diberikan tanpa paksaan.
b. Diberikan setelah mendapat
informasi dan penjelasan
yang diperlukan.
c. Dilakukan oleh pasien dewasa yang
sehat mental (lebih
dari 21 tahun).
d. Pasien dibawah umur 21 tahun dan
tidak mempunyai
orang tua/wali atau orang tua/wali
berhalangan hadir,
maka persetujuan diberikan oleh
keluarga terdekat atau
induk semang dengan menandatangani
format yang
disediakan.

UNIT TERKAIT - IGD

- Rawat Inap
- Rawat Jalan.