Nama : ……………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………….
Program Studi : …………………………………………………………………….
Fakultas : …………………………………………………………………….
No. HP Mahasiswa : …………………………………………………………………….
No. WA Mahasiswa : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
No. KK : …………………………………………………………………….
No. HP Orang Tua : …………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………. ... …………………………………..
…………………………………………………………………….
1. Terkonfirmasi covid-19
2. Dirumahkan perusahaan/PHK
3. Yang lain yaitu………………………………
Materai
Rp. 10.000,-
(………………………………..) (………………………………..)