Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

118
anemia
Kristen M. Cook dan Devon M. Greer

KONSEP UTAMA
Anemia adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan penurunan baik
hemoglobin (Hb) atau volume sel darah merah (RBC), yang mengakibatkan
penurunan kapasitas pembawa oksigen darah. Anemia didefinisikan oleh
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sebagai Hb kurang dari 13 g/dL (130 g/L; 8,07
mmol/L) pada pria dan kurang dari 12 g/dL (120 g/L; 7,45 mmol/L) pada wanita.
Anemia onset akut paling mungkin muncul dengan takikardia,
pusing, dan dispnea. Anemia kronis sering muncul dengan
kelemahan, kelelahan, sakit kepala, vertigo, dan pucat.
Anemia defisiensi besi (ADB) ditandai dengan penurunan kadar
feritin (penanda paling sensitif) dan besi serum, dan penurunan saturasi transferin.
Hb dan hematokrit menurun kemudian. Morfologi sel darah merah meliputi
hipokromia dan mikrositosis. Kebanyakan pasien diobati secara adekuat dengan
terapi besi oral, meskipun terapi besi parenteral diperlukan pada beberapa pasien.

Vitamin B12 defisiensi, anemia makrositik, dapat disebabkan oleh asupan yang tidak
memadai, sindrom malabsorpsi, dan pemanfaatan yang tidak memadai. Anemia
disebabkan oleh kurangnya faktor intrinsik, mengakibatkan penurunan vitamin B12

penyerapan disebut anemia pernisiosa. Gejala neurologis dapat berupa

hadir dan dapat menjadi ireversibel jika vitamin B12 kekurangannya tidak segera
ditangani. Terapi oral atau parenteral dapat digunakan sebagai pengganti.
Kekurangan asam folat, anemia makrositik, hasil dari asupan yang tidak memadai,
penurunan absorpsi, dan peningkatan kebutuhan folat. Perawatan terdiri dari
pemberian asam folat oral, bahkan untuk pasien dengan masalah penyerapan.
Asupan asam folat yang cukup sangat penting pada wanita usia subur untuk
mengurangi risiko cacat tabung saraf pada anak-anak mereka.
 Anemia peradangan (AI) adalah istilah baru yang digunakan untuk menggambarkan kedua anemia

penyakit kronis dan anemia penyakit kritis. AI adalah diagnosis eksklusi. Ini
hasil dari peradangan kronis, infeksi, atau keganasan dan dapat terjadi sedini
1 sampai 2 bulan setelah timbulnya penyakit. Kadar besi serum biasanya
menurun, tetapi berbeda dengan IDA, konsentrasi feritin serum normal atau
meningkat. Perawatan ditujukan untuk memperbaiki patologi yang
mendasarinya. Anemia penyakit kritis terjadi dalam beberapa hari setelah
penyakit akut.
Anemia adalah salah satu masalah klinis yang paling umum pada orang tua,
meskipun bukan merupakan komplikasi penuaan yang tak terhindarkan.
Konsentrasi Hb rendah tidak "normal" pada orang tua. Anemia dikaitkan dengan
peningkatan risiko rawat inap dan kematian, penurunan kualitas hidup, dan
penurunan fungsi fisik pada orang tua.
IDA merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas bayi. Usia- dan jenis kelamin-
norma yang disesuaikan harus digunakan dalam interpretasi hasil laboratorium untuk
pasien anak. Pencegahan primer IDA adalah tujuannya. Percobaan terapeutik besi oral
adalah standar perawatan.

Aktivitas Pembelajaran Terlibat Prakelas

Tonton video Khan Academy tentang patofisiologi anemia:

https://tinyurl.com/u624ufn

PENGANTAR
Anemia mempengaruhi sebagian besar populasi dunia. Menurut Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO), hampir 1,6 miliar orang (25% dari populasi dunia) menderita anemia.
Anemia didefinisikan oleh WHO sebagai hemoglobin (Hb) kurang dari 13 g/dL (130 g/L;
8,07 mmol/L) pada pria atau kurang dari 12 g/dL (120 g/L; 7,45 mmol/L) pada wanita . Di
Amerika Serikat, sekitar 3,5 juta orang menderita anemia berdasarkan data yang
dilaporkan sendiri dari Pusat Statistik Kesehatan Nasional. Diperkirakan jutaan orang
tidak menyadari bahwa mereka menderita anemia, menjadikannya salah satu kondisi
yang paling tidak terdiagnosis di Amerika Serikat. Kekurangan zat besi adalah penyebab
utama anemia di seluruh dunia, terhitung sebanyak 50% dari
kasus.1 Data terbaru menunjukkan bahwa prevalensi anemia secara keseluruhan telah menurun di
Amerika Serikat pada anak-anak usia prasekolah dan wanita usia subur selama 20
tahun terakhir, tetapi prevalensi anemia defisiensi besi (IDA) tidak berubah secara
signifikan pada kelompok yang sama. Alasan untuk perubahan ini masih belum jelas.
2 Meskipun defisiensi nutrisi lebih jarang terjadi di Amerika Serikat, operasi obesitas,
yang dapat menyebabkan defisiensi, semakin meningkat
umum. Bypass lambung dapat menyebabkan folat, vitamin B12, dan kekurangan zat
besi. Data prevalensi dikacaukan oleh kurangnya definisi standar anemia dan
kurangnya pedoman skrining untuk sebagian besar populasi. Pedoman Gugus Tugas
Layanan Pencegahan Amerika Serikat (USPSTF) untuk wanita hamil
merekomendasikan skrining rutin untuk IDA.
Anemia bukanlah pengamat yang tidak bersalah karena dapat mempengaruhi panjang dan
kualitas hidup. Studi observasional retrospektif pasien hemodialisis dan pasien gagal jantung
menunjukkan bahwa anemia merupakan faktor risiko independen untuk
kematian.3 Selain itu, anemia secara signifikan mempengaruhi morbiditas pada pasien dengan
penyakit ginjal stadium akhir, penyakit ginjal kronis, dan gagal jantung.4 Anemia
berhubungan dengan kelainan psikomotor dan kognitif pada anak. Demikian pula,
anemia dikaitkan dengan disfungsi kognitif pada pasien dengan gagal ginjal atau
kanker, dan di antara orang tua yang tinggal di komunitas.5 Anemia selama kehamilan
dikaitkan dengan peningkatan risiko berat badan lahir rendah, kelahiran prematur, dan
kematian perinatal.6 IDA ibu dapat dikaitkan dengan depresi pascapersalinan pada ibu dan
kinerja yang buruk oleh keturunannya pada tes mental dan psikomotorik. Tujuan global
pengobatan pada pasien anemia adalah untuk meringankan tanda dan gejala, memperbaiki
etiologi yang mendasari, dan mencegah kekambuhan anemia.

Anemia adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan penurunan kadar Hb atau
sirkulasi sel darah merah (eritrosit), mengakibatkan berkurangnya kapasitas pembawa oksigen
darah. Anemia dapat terjadi akibat produksi sel darah merah yang tidak memadai, peningkatan
penghancuran sel darah merah, atau kehilangan darah. Ini bisa menjadi manifestasi dari
sejumlah gangguan sistemik, seperti infeksi, penyakit ginjal kronis, atau keganasan. Karena
anemia adalah tanda patologi yang mendasari, diagnosis cepat penyebabnya mungkin penting.

Klasifikasi fungsional anemia ditunjukkan pada Gambar 118-1. Bab ini berfokus
pada penyebab paling umum dari anemia—ADB, anemia yang berhubungan dengan
vitamin B12 atau defisiensi asam folat, dan anemia peradangan (AI)
(misalnya, anemia penyakit kronis [ACD]). Beberapa penyebab anemia
lainnya dibahas dalam bab lain.
GAMBAR 118-1 Klasifikasi fungsional anemia. Masing-masing kategori utama
anemia (hipoproliferatif, gangguan maturasi, dan hemoragi/hemolisis) dapat
diklasifikasikan lebih lanjut menurut defek fungsional pada beberapa
komponen eritropoiesis normal.

Perubahan karakteristik dalam ukuran sel darah merah yang terlihat pada indeks eritrosit dapat menjadi
langkah pertama dalam klasifikasi morfologis dan pemahaman tentang anemia. Anemia dapat
diklasifikasikan berdasarkan ukuran sel darah merah sebagai makrositik, normositik, atau mikrositik.
Vitamin B12 defisiensi asam folat dan defisiensi asam folat keduanya merupakan anemia
makrositik. Contoh anemia mikrositik adalah kekurangan zat besi, sedangkan anemia normositik
dapat dikaitkan dengan kehilangan darah baru-baru ini atau penyakit kronis. Lebih dari satu
etiologi anemia dapat terjadi secara bersamaan. Pencantuman penyebab yang mendasari anemia
membuat terminologi diagnostik lebih mudah dipahami (misalnya, anemia mikrositik sekunder
akibat defisiensi besi).
Anemia mikrositik adalah akibat dari kekurangan kuantitatif dalam sintesis Hb,
biasanya karena kekurangan zat besi atau gangguan pemanfaatan zat besi. Akibatnya,
eritrosit yang mengandung Hb tidak mencukupi terbentuk. Mikrositosis dan
hipokromia merupakan kelainan morfologi yang menunjukkan adanya gangguan
sintesis Hb.
Anemia makrositik dapat dibagi menjadi anemia megaloblastik dan nonmegaloblastik.
Jenis anemia makrositik dapat dibedakan secara mikroskopis dengan pemeriksaan
hapusan darah tepi. Megaloblas adalah sel khas yang mengekspresikan kelainan biokimia
dari sintesis DNA terbelakang, menghasilkan pertumbuhan sel yang tidak seimbang.
Anemia megaloblastik dapat mempengaruhi semua sel hematopoietik
garis. Penyebab paling umum dari anemia megaloblastik adalah vitamin B12 dan
defisiensi folat. Anemia makrositik nonmegaloblastik dapat timbul dari penyakit hati,
hipotiroidisme, proses hemolitik, dan alkoholisme. Anemia hemolitik sering bersifat
makrositik, mencerminkan peningkatan jumlah retikulosit yang bersirkulasi, yang rata-
rata lebih besar daripada sel darah merah matur.

Maturasi DAN PERKEMBANGAN SEL DARAH

MERAH
Pada orang dewasa, sel darah merah dibentuk di sumsum tulang belakang, tulang rusuk, tulang dada,
klavikula, puncak panggul (iliaka), dan epifisis proksimal tulang panjang. Pada anak-anak, sebagian besar
ruang sumsum tulang aktif secara hematopoietik untuk memenuhi kebutuhan sel darah merah yang
meningkat.

Dalam pembentukan sel darah merah normal, sel punca pluripoten menghasilkan
unit pembentuk eritroid. Erythropoietin (EPO) dan sitokin seperti interleukin-3 dan
granulocyte-macrophage colony-stimulating factor merangsang sel ini untuk membentuk
unit pembentuk koloni eritroid di sumsum.Gambar 118-2). Selama proses ini, nukleus
menjadi lebih kecil dengan setiap pembelahan, akhirnya menghilang dalam eritrosit
normal. Hb dan besi dimasukkan ke dalam sel darah merah yang matang secara
bertahap, yang akhirnya dilepaskan dari sumsum ke dalam darah yang bersirkulasi
sebagai retikulosit. Proses pematangan biasanya memakan waktu sekitar 1 minggu.
Retikulosit kehilangan nukleusnya dan menjadi eritrosit dalam beberapa hari. Eritrosit
yang bersirkulasi adalah sel yang tidak berinti dan tidak membelah. Lebih dari 90%
kandungan protein eritrosit terdiri dari pembawa oksigen
molekul Hb. Eritrosit memiliki waktu kelangsungan hidup normal 120 hari.7
GAMBAR 118-2 Urutan pematangan eritrosit. (EPO, eritropoietin; GM-
CSF, faktor perangsang koloni granulosit-makrofag; IL-3, interleukin-3.)

Stimulasi Eritropoiesis
Hormon EPO, 90% di antaranya diproduksi oleh ginjal, memulai dan merangsang
produksi sel darah merah. Eritropoiesis diatur oleh loop umpan balik. Mekanisme utama
aksi EPO adalah untuk mencegah apoptosis, atau kematian sel terprogram, dari sel-sel
prekursor eritroid dan memungkinkan proliferasi dan pematangan selanjutnya.
Penurunan konsentrasi oksigen jaringan memberi sinyal pada ginjal untuk meningkatkan
produksi dan pelepasan EPO ke dalam plasma, yang meningkatkan produksi dan
pematangan sel darah merah. Dalam keadaan normal,
Massa sel darah merah dijaga pada tingkat yang hampir konstan dengan EPO yang mencocokkan
produksi eritrosit baru dengan tingkat kehilangan sel darah merah secara alami. Ringkasan
eritropoiesis ditampilkan diGambar 118-3. Munculnya retikulosit dalam jumlah besar secara dini di
sirkulasi perifer (retikulositosis) merupakan indikasi peningkatan sel darah merah.
produksi.7

GAMBAR 118-3 Regulasi fisiologis produksi sel darah merah oleh tekanan
oksigen jaringan. (Direproduksi dengan izin dari Adamson JW, Longo DL. Anemia
dan polisitemia. Dalam: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, dkk., eds. Prinsip Penyakit
Dalam Harrison. edisi ke-18. New York: Hak Cipta © McGraw-Hill;
2012.)

Sintesis Hemoglobin
Hb mengandung komponen protein dengan dua rantai dan dua rantai . Setiap
rantai terkait dengan kelompok heme yang terdiri dari struktur cincin porfirin
dengan atom besi chelated di pusatnya, yang mampu mengikat oksigen.
Langkah awal dalam sintesis heme dari substrat suksinil KoA dan glisin
membutuhkan kehadiran piridoksin fosfat (vitamin B6) sebagai katalis. Setelah sintesisnya
di mitokondria sitoplasma sel darah merah, heme berdifusi ke ruang ekstramitokondria,
di mana ia bergabung dengan rantai dan yang lengkap dan membentuk Hb. Ketika
destruksi hemolitik sel darah merah melebihi kapasitas produksi sumsum dan
berkembang menjadi anemia, nilai Hb menurun menjadi a .
tingkat kondisi mapan di mana produksi sama dengan kehancuran.

Penggabungan Besi ke dalam Heme

Zat besi merupakan bagian penting dari Hb. Transferin protein transpor plasma spesifik
mengantarkan besi ke sumsum tulang untuk dimasukkan ke dalam molekul Hb. Transferin memasuki
sel dengan mengikat reseptor transferin, yang bersirkulasi dan kemudian menempel pada sel yang
membutuhkan zat besi. Reseptor transferin yang lebih sedikit terdapat pada permukaan sel yang
tidak membutuhkan zat besi, sehingga mencegah sel yang penuh zat besi dari
menerima kelebihan zat besi.8

Transferin yang bersirkulasi secara normal sekitar 30% jenuh dengan besi. Transferin
memberikan zat besi ekstra ke tempat penyimpanan tubuh lainnya, seperti hati, sumsum, dan
limpa, untuk digunakan nanti. Besi ini disimpan dalam makrofag sebagai feritin atau
hemosiderin. Feritin terdiri dari Fe3+ inti hidroksifosfat dikelilingi oleh cangkang protein yang
disebut apoferritin. Hemosiderin dapat digambarkan sebagai molekul feritin yang dipadatkan
dengan rasio cangkang besi-ke-protein yang lebih besar. Secara fisiologis, ini adalah bentuk
penyimpanan besi yang lebih stabil, tetapi kurang tersedia. Karena penyimpanan besi total tubuh
umumnya dicerminkan oleh kadar feritin, kadar serum yang rendah
feritin memberikan bukti kuat IDA.9

Penghancuran Normal Sel Darah Merah

Pemecahan fagosit menghancurkan sel-sel darah yang lebih tua, terutama di limpa tetapi
juga di sumsum.Gambar 118-4). Asam amino dari rantai globin kembali ke kolam asam
amino; heme oksigenase bekerja pada struktur heme porfirin untuk membentuk biliverdin
dan melepaskan besinya. Besi kembali ke kolam besi untuk digunakan kembali, meskipun
biliverdin selanjutnya dikatabolisme menjadi bilirubin. Bilirubin dilepaskan ke dalam plasma,
di mana ia mengikat albumin dan diangkut ke hati untuk konjugasi dan ekskresi glukuronida
melalui empedu. Jika hati tidak dapat melakukan konjugasi, seperti yang terjadi pada penyakit
hati intrinsik atau kejenuhan enzim konjugasi yang berlebihan oleh hemolisis sel yang
berlebihan, hasilnya adalah peningkatan
tidak langsung (tidak terkonjugasi) bilirubin. Jika jalur ekskresi bilier untuk bilirubin
terkonjugasi terhambat, peningkatanlangsung hasil bilirubin. Perbandingan nilai bilirubin
direk dan indirek membantu menentukan apakah defek pada klirens bilirubin terjadi sebelum
atau setelah bilirubin memasuki hati. Hb dalam sel darah merah yang dihancurkan oleh
hemolisis intravaskular menjadi melekat pada haptoglobin dan
dibawa kembali ke sumsum untuk diproses secara normal.10
GAMBAR 118-4 Penghancuran sel darah merah (RBC).

DIAGNOSIS ANEMIA
Presentasi Umum
Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium digunakan dalam evaluasi
pasien dengan anemia. Pemeriksaan tersebut menentukan apakah pasien mengalami
perdarahan dan menyelidiki penyebab potensial anemia, seperti peningkatan destruksi sel
darah merah, supresi sumsum tulang, dan defisiensi besi. Diet juga dapat menjadi penting
dalam mengidentifikasi penyebab anemia. Selain itu, informasi tentang keadaan penyakit
nonhematologis yang terjadi bersamaan dan riwayat obat sangat penting ketika
mengevaluasi penyebab anemia (Bab e121, Gangguan Hematologi Akibat Obat). Riwayat
transfusi darah dan paparan bahan kimia beracun juga harus diperoleh.

Menyajikan tanda dan gejala anemia tergantung pada tingkat perkembangan dan
usia dan status kardiovaskular pasien. Keparahan gejala tidak selalu berkorelasi
dengan derajat anemia. Pasien yang sehat dapat menyesuaikan diri dengan
konsentrasi Hb yang sangat rendah jika anemia berkembang perlahan. Anemia
ringan sering dikaitkan tanpa gejala klinis dan dapat ditemukan secara kebetulan
setelah mendapatkan hitung darah lengkap (CBC) karena alasan lain. Tanda dan
gejala pada pasien lanjut usia dengan anemia dapat dikaitkan dengan usia atau
kondisi penyakit yang menyertainya. Orang tua mungkin tidak mentolerir kadar Hb
dengan cara yang sama seperti orang yang lebih muda. Demikian pula, pasien
dengan penyakit jantung atau paru mungkin kurang toleran terhadap anemia ringan.
Bayi prematur dengan anemia mungkin asimtomatik atau memiliki takikardia, berat
badan yang buruk,
Anemia dengan onset cepat kemungkinan besar muncul dengan kardiorespirasi
gejala seperti palpitasi, angina, orthostatic lightheadedness, dan sesak napas karena
penurunan pengiriman oksigen ke jaringan atau hipovolemia pada mereka dengan
perdarahan akut. Pasien juga mungkin mengalami takikardia dan hipotensi.

Jika onset lebih kronis, gejala yang muncul mungkin termasuk kelelahan, kelemahan, sakit
kepala, ortopnea, dispnea saat aktivitas, vertigo, pingsan, kepekaan terhadap dingin, pucat,
dan hilangnya warna kulit. Tanda-tanda tradisional anemia, seperti pucat, memiliki sensitivitas
dan spesifisitas yang terbatas dan dapat disalahartikan. Dengan perdarahan kronis, ada waktu
untuk keseimbangan dalam ruang ekstravaskular, sehingga pingsan dan sakit kepala ringan
lebih jarang terjadi.
Manifestasi yang mungkin dari IDA termasuk nyeri glossal, lidah halus, aliran
saliva berkurang, pica (makan kompulsif dari item nonmakanan), dan pagophagia
(makan es kompulsif). Gejala-gejala ini tidak mungkin muncul kecuali anemianya
parah.
 Temuan neurologis dalam vitamin B12 defisiensi dapat mendahului perubahan
hematologi. Temuan neurologis awal mungkin termasuk mati rasa dan parestesia.
Ataksia, spastisitas, penurunan sensasi vibrasi, penurunan proprioseptif, dan
ketidakseimbangan dapat terjadi kemudian seiring dengan berkembangnya demielinasi
kolumna dorsalis dan traktus kortikospinalis. Perubahan penglihatan dapat terjadi akibat
keterlibatan saraf optik. Temuan psikiatri termasuk lekas marah, perubahan kepribadian,
gangguan memori, depresi, dan jarang, psikosis.
Anemia yang terkait dengan defisiensi folat biasanya makrositik tetapi, tidak seperti
B12 defisiensi, terjadi tanpa gejala neurologis. Meskipun gejala anemia
akan membaik dengan penggantian folat dan hematologi parsial
respon akan terjadi, manifestasi neurologis vitamin B12 defisiensi tidak akan dibalik
dengan terapi penggantian asam folat dan akibatnya dapat berkembang atau
menjadi ireversibel jika tidak diobati dengan tepat.

PRESENTASI KLINIS Anemia

Umum
• Pasien mungkin tidak menunjukkan gejala atau memiliki keluhan yang tidak jelas

• Pasien dengan vitamin B12 defisiensi dapat mengembangkan konsekuensi

neurologis

• Pada AI, tanda dan gejala dari penyakit yang mendasari sering kali menutupi
gejala anemia

Gejala
• Penurunan toleransi olahraga

• Kelelahan

• Pusing
• Iritabilitas
• Kelemahan

• Palpitasi
• Vertigo

• Sesak napas
• Sakit dada
 • Gejala neurologis pada vitamin B12 kekurangan

Tanda-tanda

• Takikardia
• Penampilan pucat (paling menonjol pada konjungtiva)

• Ketajaman mental menurun

• Peningkatan intensitas beberapa murmur katup jantung

• Rasa getar yang berkurang atau kelainan gaya berjalan pada vitamin B12
kekurangan

Tes laboratorium
• Indeks hemoglobin, hematokrit, dan sel darah merah mungkin tetap normal pada awal penyakit
dan kemudian menurun seiring dengan perkembangan anemia

• Besi serum rendah pada IDA dan AI

• Kadar feritin rendah pada IDA dan normal atau meningkat pada AI

• Kapasitas pengikatan besi total tinggi pada IDA dan rendah atau normal pada AI

• Volume sel rata-rata meningkat pada vitamin B12 Defisiensi dan defisiensi
folat

• Vitamin B12 dan kadar folat rendah pada masing-masing jenis anemia

• Homosistein meningkat pada vitamin B12 Defisiensi dan

defisiensi folat
• Asam metilmalonat meningkat pada vitamin B12 kekurangan

EVALUASI LABORATORIUM
Evaluasi awal anemia melibatkan CBC (termasuk indeks RBC), indeks retikulosit,
dan mungkin pemeriksaan sampel tinja untuk darah samar. Hasil evaluasi awal
menentukan perlunya penelitian lain, seperti pemeriksaan apusan darah tepi.
Berdasarkan hasil uji laboratorium, anemia dapat dikategorikan menjadi tiga
defek fungsional: kegagalan produksi sel darah merah (hipoproliferatif),
ketidakefektifan pematangan sel, atau peningkatan kerusakan atau kehilangan sel
darah merah (lihatGambar 118-1).
 Gambar 118-5 menunjukkan algoritma umum yang luas untuk diagnosis anemia
berdasarkan data laboratorium. Ada banyak pengecualian dan tambahan pada algoritme
ini, tetapi dapat berfungsi sebagai panduan untuk presentasi tipikal jenis dan penyebab
umum anemia. Algoritma ini kurang berguna dengan adanya lebih dari satu penyebab
anemia.
GAMBAR 118-5 Algoritma umum untuk diagnosis anemia. (↓, menurun;
MCV, rata-rata volume sel darah; TIBC, total kapasitas pengikatan besi; dan WBC, sel
darah putih.)

Hemoglobin
Nilai yang diberikan untuk Hb mewakili jumlah Hb per volume darah lengkap. Nilai yang lebih
tinggi terlihat pada pria karena stimulasi produksi sel darah merah oleh steroid androgenik,
sedangkan nilai yang lebih rendah pada wanita mencerminkan penurunan Hb akibat
kehilangan darah selama menstruasi. Tingkat Hb dapat digunakan sebagai perkiraan yang
sangat kasar dari kapasitas pembawa oksigen darah. Kadar Hb dapat berkurang karena
penurunan jumlah Hb per sel darah merah atau karena penurunan jumlah sel darah merah
yang sebenarnya.

hematokrit
Dinyatakan sebagai persentase, hematokrit (Hct) adalah volume sel darah merah sebenarnya
dalam satu unit volume darah lengkap. Secara umum, nilainya sekitar tiga kali lipat nilai Hb
(ketika Hb dinyatakan dalam g/dL). Perubahan rasio ini dapat terjadi dengan ukuran atau bentuk
sel yang abnormal dan sering menunjukkan patologi. Hct yang rendah menunjukkan penurunan
jumlah atau ukuran sel darah merah atau peningkatan volume plasma.

Jumlah Sel Darah Merah

Jumlah RBC adalah perkiraan tidak langsung dari kandungan Hb darah; itu adalah jumlah
sebenarnya dari sel darah merah per unit darah.

Indeks Sel Darah Merah

Indeks Wintrobe menggambarkan ukuran dan kandungan Hb sel darah merah dan
dihitung dari jumlah Hb, Hct, dan RBC. Indeks sel darah merah, seperti mean
corpuscular volume (MCV) dan mean corpuscular hemoglobin (MCH), adalah nilai mean
tunggal yang tidak mengungkapkan variasi yang dapat terjadi dalam sel.

Rata-rata Volume Sel

MCV mewakili volume rata-rata sel darah merah. Ini mungkin mencerminkan
perubahan KIA. Sel dianggap makrositik jika lebih besar dari normal, mikrositik jika
lebih kecil dari normal, dan normositik jika ukurannya berada dalam batas normal.
Asam folat– dan vitamin B12-anemia defisiensi menghasilkan sel makrositik,
sedangkan defisiensi besi dan talasemia adalah contoh anemia mikrositik. Ketika IDA
(penurunan MCV) disertai dengan defisiensi folat (peningkatan MCV), MCV
keseluruhan mungkin normal. Kegagalan untuk memahami bahwa MCV mewakili
ukuran sel darah merah rata-rata dapat menyebabkan klinisi mengabaikan beberapa
penyebab anemia.

Berarti Sel Hemoglobin

MCH adalah jumlah Hb dalam sel darah merah, dan biasanya meningkat atau menurun dengan
MCV. Dua perubahan morfologi, mikrositosis dan hipokromia, dapat menurunkan KIA. Sel
amikositik mengandung lebih sedikit Hb karena merupakan sel yang lebih kecil, sedangkan
sel hipokromik memiliki KIA yang rendah karena penurunan konsentrasi Hb yang ada di
dalam sel. Sel dapat menjadi mikrositik dan hipokromik, seperti yang terlihat pada IDA. KIA
sendiri tidak dapat membedakan antara mikrositosis dan hipokromia. Penyebab paling umum
dari peningkatan KIA adalah makrositosis (misalnya,
vitamin B12 atau defisiensi folat).

Konsentrasi Hemoglobin Sel Rata-rata

Konsentrasi Hb per volume sel adalah konsentrasi Hb sel rata-rata (MCHC). Karena
MCHC tidak bergantung pada ukuran sel, MCHC lebih berguna daripada MCH dalam
membedakan antara mikrositosis dan hipokromia. MCHC yang rendah menunjukkan
hipokromia; mikrosit dengan konsentrasi Hb normal akan memiliki KIA rendah tetapi
MCHC normal. Penurunan MCHC paling sering terlihat pada IDA.

Jumlah Retikulosit Total

Jumlah retikulosit total adalah penilaian tidak langsung dari produksi sel darah merah baru. Ini
mencerminkan seberapa cepat sel darah merah yang belum matang (retikulosit) diproduksi oleh
sumsum tulang dan dilepaskan ke dalam darah. Retikulosit bersirkulasi dalam darah sekitar 2 hari
sebelum matang menjadi sel darah merah. Sekitar 1% sel darah merah biasanya diganti setiap
hari, mewakili jumlah retikulosit 1% (atau 0,01 sebagai fraksi). Hitung retikulosit pada anemia
normositik dapat membedakan sumsum hipoproliferatif dari respons sumsum kompensasi
terhadap anemia. Kurangnya retikulositosis pada anemia menunjukkan gangguan produksi sel
darah merah. Contohnya termasuk
kekurangan zat besi, B12 defisiensi, DKA, malnutrisi, insufisiensi ginjal, dan
keganasan. Jumlah retikulosit yang tinggi dapat terlihat pada kehilangan darah
akut atau hemolisis. Indeks retikulosit dapat membantu dalam menentukan fungsi
klasifikasi anemia (lihat Gambar 118-5).

Lebar Distribusi Sel Darah Merah

Semakin tinggi lebar distribusi sel darah merah (RDW), semakin bervariasi ukuran sel
darah merah. RDW meningkat pada IDA awal karena pelepasan sel darah merah besar,
imatur, berinti untuk mengkompensasi anemia, tetapi perubahan ini tidak spesifik untuk
IDA. RDW juga dapat membantu dalam diagnosis anemia campuran. Seorang pasien
dapat memiliki MCV normal namun memiliki RDW yang lebar. Temuan ini menunjukkan
adanya mikrosit dan makrosit, yang akan menghasilkan ukuran sel darah merah rata-rata
"normal". Penggunaan RDW untuk membedakan IDA dari ACD tidak dianjurkan.

Sediaan Darah Perifer

Apusan darah tepi dapat melengkapi data klinis lainnya dan membantu menegakkan
diagnosis. Apusan darah tepi memberikan informasi tentang status fungsional sumsum
tulang dan defek pada produksi sel darah merah. Selain itu, ia memberikan informasi
tentang variasi ukuran sel (anisositosis) dan bentuk (poikilositosis). Penghitung darah
otomatis, yang digunakan untuk CBC, dapat menandai perubahan sel darah merah
tertentu yang dapat dikonfirmasi dengan apusan darah tepi. Apusan darah ditempatkan
pada slide mikroskop dan diwarnai sesuai kebutuhan. Pemeriksaan morfologi meliputi
penilaian ukuran, bentuk, dan warna. Tingkat anisositosis berkorelasi dengan
peningkatan kisaran ukuran sel. Poikilositosis dapat menunjukkan cacat dalam
pematangan prekursor sel darah merah di sumsum tulang atau adanya hemolisis.

Serum Besi
Kadar besi serum adalah konsentrasi besi yang terikat pada transferin. Transferin
biasanya sekitar sepertiga terikat (jenuh) dengan besi. Kadar besi serum pada banyak
pasien dengan IDA mungkin tetap dalam batas bawah normal karena diperlukan
waktu yang cukup lama untuk menguras simpanan besi. Kadar besi serum
menunjukkan variasi diurnal (lebih tinggi di pagi hari, lebih rendah di sore hari), tetapi
variasi ini mungkin tidak signifikan secara klinis dalam waktu
tingkat.9 Karena kadar besi serum menurun akibat infeksi dan inflamasi, kadar besi serum
paling baik diinterpretasikan dalam hubungannya dengan kapasitas pengikatan besi total.
Tingkat besi serum menurun dengan IDA dan ACD dan meningkat dengan anemia hemolitik
dan kelebihan zat besi.
Kapasitas Pengikat Besi Total
Pengukuran tidak langsung kapasitas pengikatan besi dari transferin serum,
evaluasi kapasitas pengikatan besi total (TIBC), dilakukan dengan
menambahkan kelebihan besi ke plasma untuk menjenuhkan semua
transferin dengan besi. Setiap molekul transferin dapat membawa dua atom
besi. Biasanya, sekitar 30% dari situs pengikatan besi yang tersedia terisi.
Dengan uji laboratorium ini, semua tempat pengikatan diisi untuk mengukur
TIBC; kelebihan besi (tidak terikat) kemudian dihilangkan dan konsentrasi besi
serum ditentukan. Berbeda dengan kadar besi serum, TIBC tidak berfluktuasi
selama berjam-jam atau berhari-hari. TIBC biasanya lebih tinggi dari normal
ketika simpanan besi tubuh rendah. Temuan kadar besi serum yang rendah
dan TIBC yang tinggi menunjukkan IDA. TIBC sebenarnya adalah pengukuran
transferin serum protein, yang dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor. Pasien
dengan infeksi, keganasan,

Persentase Transferin Saturasi

Rasio kadar besi serum terhadap TIBC menunjukkan saturasi transferin. Ini
mencerminkan sejauh mana situs pengikatan besi ditempati pada transferin dan
menunjukkan jumlah besi yang tersedia untuk eritropoiesis. Ini dinyatakan sebagai
persentase, seperti yang dijelaskan dalam rumus berikut:

Transferin biasanya adalah 20% sampai 50% jenuh dengan besi. Dalam IDA, transferin
saturasi 15% atau lebih rendah sering terlihat.10 Saturasi transferin merupakan penanda
defisiensi besi yang kurang sensitif dan spesifik dibandingkan dengan kadar feritin.

Serum Feritin
Konsentrasi serum feritin (besi penyimpanan) sebanding dengan total simpanan besi dan oleh
karena itu merupakan indikator terbaik dari defisiensi besi atau kelebihan besi. Kadar feritin
menunjukkan jumlah besi yang disimpan di hati, limpa, dan sel sumsum tulang. Kadar feritin
serum yang rendah hampir merupakan diagnostik IDA. Sebaliknya, kadar besi serum dapat
menurun pada IDA dan ACD. Karena feritin serum adalah reaktan fase akut, infeksi atau
peradangan kronis dapat meningkatkan konsentrasinya terlepas dari status zat besi,
menutupi simpanan jaringan yang habis. Ini membatasi kegunaan feritin serum jika kadarnya
normal atau tinggi untuk a .
pasien sakit kronis. Untuk pasien ini, besi, bahkan jika ada di simpanan jaringan
ini, mungkin tidak tersedia untuk eritropoiesis.

Reseptor Transferin Larut

Uji reseptor transferin terlarut (sTfR) adalah tes laboratorium yang dianggap sebagai
penanda penipisan zat besi yang sensitif, awal, dan sangat kuantitatif. Konsentrasi sTfR
berkorelasi terbalik dengan simpanan zat besi jaringan, dan peningkatan kadar merupakan
prediksi defisiensi zat besi. Tidak seperti feritin, sTfR bukanlah reaktan fase akut; sehingga
kadarnya tetap normal untuk penderita penyakit kronis. Itu mungkin
tes yang berguna untuk membedakan ACD dari IDA.9 Keterbatasan utama dari tes ini
adalah tidak tersedia secara luas di banyak laboratorium.

Asam folat
Hasil pengukuran asam folat bervariasi tergantung pada metode pengujian yang digunakan.
Penurunan kadar asam folat serum (kurang dari 4 ng/mL [9 nmol/L]) menunjukkan a
anemia megaloblastik defisiensi folat yang mungkin terjadi bersamaan dengan
vitamin B12- anemia defisiensi Kadar asam folat eritrosit kurang bervariasi
dibandingkan kadar serum karena lambat menurun pada proses akut seperti
defisiensi asam folat yang diinduksi obat dan lambat meningkat dengan
penggantian asam folat oral. Selain itu, kadar asam folat eritrosit memiliki
keuntungan teoritis yaitu kurang rentan terhadap perubahan cepat dalam diet dan
asupan alkohol. Keterbatasan dengan sensitivitas dan spesifisitas memang ada
dengan pengukuran folat eritrosit. Jika konsentrasi folat serum normal untuk pasien
dengan dugaan defisiensi folat, maka kadar folat eritrosit harus
diukur.11

Vitamin B12
Kadar vitamin B1 yang rendah (kurang dari 200 pg/mL [148 pmol/L])12 (cyanocobalamin atau
cobalamin) menunjukkan defisiensi. Namun, defisiensi mungkin ada sebelum pengakuan
kadar serum yang rendah. Nilai serum dipertahankan dengan mengorbankan
vitamin B12 toko tisu. Vitamin B12 dan defisiensi folat mungkin tumpang tindih, sehingga
kadar serum kedua vitamin harus ditentukan. Vitamin B12 tingkat mungkin palsu
rendah dengan defisiensi folat dan kehamilan.12
Tes Schilling
Tes ini dulunya merupakan "standar emas" untuk menilai vitamin B12 penyerapan. Karena biayanya,

komponen pengujian yang tidak tersedia, dan kerumitannya, pengujian ini jarang dilakukan
digunakan hari ini. Tes untuk menggantinya sedang diselidiki.13

Homosistein
Vitamin B12 dan folat keduanya diperlukan untuk konversi homosistein menjadi metionin.
Peningkatan homosistein serum mungkin menyarankan vitamin B12 atau folat
kekurangan. Kadar homosistein juga dapat meningkat pada pasien dengan vitamin B6
defisiensi, gagal ginjal, hipotiroidisme, atau cacat genetik pada cystathionine -
sintase.14

Asam Metilmalonat
vitamin B12 koenzim diperlukan untuk mengubah metilmalonil koenzim A menjadi
suksinil koenzim A. Pasien dengan vitamin B12 defisiensi telah meningkatkan
konsentrasi asam methylmalonic serum (MMA), yang merupakan
penanda vitamin B12 defisiensi dibandingkan homosistein. Kadar MMA tidak
meningkat pada defisiensi folat karena folat tidak berpartisipasi dalam
metabolisme MMA. Kadar MMA dan homosistein biasanya meningkat
sebelum terjadi kelainan hematologi dan penurunan serum
vitamin B12 tingkat.12 Kadar MMA harus ditafsirkan dengan hati-hati untuk pasien
dengan penyakit ginjal dan hipovolemia karena kadarnya dapat meningkat karena
penurunan ekskresi urin.

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Epidemiologi
Kekurangan zat besi adalah kekurangan gizi yang paling umum di negara
berkembang dan maju. Data dari Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional
(NHANES) menunjukkan prevalensi IDA di Amerika Serikat pada usia muda
anak-anak dan wanita usia subur masing-masing adalah 1,2% dan 4,5%.2 Kisaran normal
untuk Hb dan Hct sangat lebar sehingga pasien dapat kehilangan hingga 15% massa sel
darah merah dan masih memiliki Hct dalam kisaran normal. Oleh karena itu, besi
defisiensi dapat mendahului munculnya anemia.

Keseimbangan Besi

Kandungan besi normal tubuh adalah sekitar 3 sampai 4 g. Besi merupakan

komponen Hb, mioglobin, dan sitokrom. Sekitar 2 g besi ada dalam bentuk Hb, dan
sekitar 130 mg ada sebagai protein yang mengandung besi seperti mioglobin. Sekitar
3 mg besi terikat pada transferin dalam plasma, dan 1.000 mg besi ada sebagai besi
simpanan dalam bentuk feritin atau hemosiderin. Sisa besi disimpan di tempat lain
jaringan seperti sitokrom.9 Karena toksisitas besi anorganik, tubuh memiliki sistem yang
rumit untuk penyerapan, transportasi, penyimpanan, asimilasi, dan eliminasi besi.
Hepsidin adalah pengatur absorpsi besi usus, daur ulang besi, dan mobilisasi besi dari
simpanan di hati. Ini adalah hormon peptida yang dibuat di hati, didistribusikan dalam
plasma, dan diekskresikan dalam urin. Hepsidin menghambat penghabisan besi melalui
ferroportin. Sintesis hepcidin meningkat oleh pembebanan besi dan inflamasi dan
menurun oleh defisiensi besi dan aktivitas eritropoietik. Hepsidin diinduksi selama
infeksi dan peradangan, yang memungkinkan besi untuk
sekuestrasi di makrofag, hepatosit, dan enterosit.15 Akibatnya, hepsidin
kemungkinan merupakan mediator penting AI. Hepsidin biasanya ditekan di IDA.16
Tes hepsidin tidak tersedia secara rutin.17
Kebanyakan orang kehilangan sekitar 1 mg zat besi setiap hari. Wanita yang sedang menstruasi bisa
kehilangan hingga 0,6% hingga 2,5% lebih banyak per hari. Kehamilan membutuhkan tambahan 700 mg zat besi

dan donor darah dapat menyebabkan kehilangan zat besi sebanyak 250 mg;18 pasien ini berada
pada risiko yang lebih tinggi untuk kekurangan.

Besi paling baik diserap dalam besinya (Fe2+) membentuk. Diet Barat sehari-hari yang normal
terutama mengandung besi (Fe3+) bentuk yang tidak diserap. Setelah besi terionisasi oleh
asam lambung dan kemudian direduksi menjadi Fe2+ keadaan, ia diserap terutama di
duodenum, dan pada tingkat yang lebih kecil di jejunum, melalui serapan sel mukosa
usus. Selanjutnya, itu ditransfer melintasi sel ke dalam plasma. Penyerapan zat besi
tidak berbanding lurus dengan asupan zat besi. Sebaliknya ketika kadar besi fisiologis
menurun, penyerapan GI besi meningkat.
Tunjangan diet harian yang direkomendasikan untuk zat besi adalah 8 mg pada pria dewasa dan
wanita pascamenopause dan 18 mg pada wanita yang sedang menstruasi. Anak-anak membutuhkan
lebih banyak zat besi karena peningkatan volume darah yang berhubungan dengan pertumbuhan, dan
wanita hamil memiliki peningkatan kebutuhan zat besi yang disebabkan oleh perkembangan janin.
Dengan tidak adanya hemokromatosis, kelebihan zat besi tidak terjadi, karena hanya jumlah zat besi
yang hilang per hari yang diserap. Jumlah zat besi yang diserap dari makanan tergantung pada
simpanan tubuh, tingkat produksi sel darah merah, jenis zat besi
disediakan dalam makanan, dan adanya zat yang dapat meningkatkan atau
menghambat penyerapan zat besi.
Besi heme, yang ditemukan dalam daging, ikan, dan unggas, sekitar tiga kali lebih mudah
diserap daripada besi nonheme yang ditemukan dalam sayuran, buah-buahan, kacang kering,
kacang-kacangan, produk biji-bijian, dan suplemen makanan. Asam lambung dan komponen
makanan lainnya seperti asam askorbat meningkatkan penyerapan zat besi nonheme. Komponen
makanan yang membentuk kompleks tidak larut dengan besi (fitat, tanat, dan fosfat) menurunkan
penyerapan. Fitat, komponen alami dari biji-bijian, dedak, dan beberapa sayuran, dapat
membentuk kompleks yang diserap dengan buruk dan sebagian menjelaskan peningkatan
prevalensi IDA di negara-negara miskin, di mana biji-bijian dan sayuran menyusun jumlah
makanan normal yang tidak proporsional. Polifenol mengikat zat besi dan menurunkan
penyerapan zat besi nonheme ketika sejumlah besar teh atau kopi dikonsumsi bersama makanan.
Meskipun mekanismenya tidak diketahui, kalsium menghambat absorpsi besi heme dan
nonheme. Akhirnya, karena asam lambung meningkatkan penyerapan zat besi, pasien yang telah
menjalani gastrektomi atau memiliki
aklorhidria mengalami penurunan penyerapan zat besi.19

Etiologi
Defisiensi besi terjadi akibat keseimbangan besi negatif yang berkepanjangan, yang dapat terjadi
karena peningkatan kebutuhan besi atau hematopoiesis, peningkatan kehilangan, atau penurunan
asupan/penyerapan. Timbulnya defisiensi besi tergantung pada simpanan besi awal individu dan
ketidakseimbangan antara penyerapan dan kehilangan besi. Beberapa faktor etiologi biasanya terlibat.
Kelompok-kelompok tertentu yang berisiko lebih tinggi untuk kekurangan zat besi termasuk anak-anak
di bawah 2 tahun, remaja putri, wanita hamil/menyusui, dan mereka yang berusia lebih dari 65 tahun.
Pasien yang lebih tua dari 65 tahun
tahun dengan IDA harus dipertimbangkan untuk pengujian perdarahan GI tersembunyi.18
Kehilangan darah awalnya harus dianggap sebagai penyebab IDA pada orang dewasa. Kehilangan
darah dapat terjadi sebagai akibat dari banyak gangguan, termasuk trauma, wasir, tukak
lambung, gastritis, keganasan GI, malformasi arteriovenosa, penyakit divertikular, aliran
menstruasi yang berlebihan, mimisan, dan perdarahan postpartum. Di negara-negara kurang
industri, risiko IDA sebagian besar terkait dengan faktor makanan.
USPSTF merekomendasikan skrining rutin untuk IDA pada semua wanita hamil
wanita.20 USPSTF telah menyimpulkan bahwa bukti tidak cukup untuk merekomendasikan atau
menentang suplementasi zat besi rutin untuk wanita hamil yang tidak anemia
wanita.18 Namun, kekurangan zat besi pada wanita hamil sangat umum sehingga
pedoman Centers for Disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan inisiasi
suplemen zat besi dosis rendah atau vitamin prenatal dengan dosis 30 mg/hari.
besi pada kunjungan prenatal pertama setiap wanita.
Riwayat pengobatan, khususnya mengenai penggunaan besi, alkohol, kortikosteroid,
warfarin atau antikoagulan lainnya baru-baru ini atau sebelumnya, dan obat antiinflamasi
nonsteroid (NSAID), merupakan bagian penting dari riwayat untuk menilai risiko perdarahan.
Kemungkinan penyebab lain dari anemia mikrositik hipokromik termasuk AI, talasemia,
anemia sideroblastik, dan keracunan logam berat (kebanyakan timbal).
Gambar 118-4).

Patofisiologi
Zat besi sangat penting untuk fungsi semua sel. Tanpa besi, sel kehilangan kapasitasnya untuk
transpor elektron dan metabolisme energi. Kekurangan zat besi biasanya merupakan hasil
dari keseimbangan zat besi negatif dalam jangka waktu lama. Manifestasi defisiensi besi
terjadi dalam tiga tahap. Pada tahap awal, simpanan besi berkurang tanpa mengurangi kadar
besi serum dan dapat dinilai dengan pengukuran feritin serum. Penyimpanan memungkinkan
besi untuk digunakan ketika ada peningkatan kebutuhan untuk sintesis Hb. Setelah simpanan
habis, masih ada zat besi yang cukup dari pergantian sel darah merah harian untuk sintesis
Hb. Kehilangan zat besi lebih lanjut akan membuat pasien rentan terhadap perkembangan
anemia. Pada tahap kedua, kekurangan zat besi terjadi ketika simpanan zat besi habis, dan Hb
berada di atas batas bawah normal untuk populasi tetapi dapat dikurangi untuk pasien
tertentu. Ini dapat ditentukan dengan pengukuran CBC serial. Temuan termasuk penurunan
saturasi transferin dan peningkatan TIBC. Tahap ketiga terjadi ketika Hb turun hingga kurang
dari nilai normal.

Temuan Laboratorium
Temuan laboratorium abnormal untuk pasien dengan IDA umumnya termasuk
besi serum dan kadar feritin dan TIBC tinggi. Pada tahap awal IDA, ukuran sel darah merah
tidak berubah. Konsentrasi feritin yang rendah adalah indikator defisiensi besi yang paling
awal dan paling sensitif. Namun, feritin mungkin tidak berkorelasi dengan simpanan besi di
sumsum tulang karena penyakit ginjal atau hati, keganasan, infeksi, atau
proses inflamasi dapat meningkatkan nilai feritin.9 Indeks Hb, Hct, dan RBC biasanya
tetap normal pada tahap awal. Pada stadium lanjut IDA, Hb dan Hct turun di bawah nilai
normal, dan terjadi anemia mikrositik hipokromik. Mikrositosis dapat mendahului
hipokromia, karena eritropoiesis diprogram untuk mempertahankan konsentrasi Hb
normal sesuai dengan ukuran sel. Akibatnya, kadar Hb dan Hct yang sedikit abnormal
dapat mengindikasikan penipisan simpanan zat besi yang signifikan dan tidak boleh
diabaikan. Dalam hal indeks RBC, MCV berkurang lebih awal di IDA daripada konsentrasi
Hb.
 Saturasi transferin (yaitu, kadar besi serum dibagi dengan TIBC) berguna untuk
menilai IDA. Nilai yang rendah dapat mengindikasikan IDA, meskipun nilai saturasi
transferin serum yang rendah juga dapat ditemukan pada gangguan inflamasi. TIBC
dapat membantu membedakan diagnosis pada pasien ini. Tingkat TIBC yang meningkat
menunjukkan IDA, sedangkan nilai yang rendah menunjukkan penyakit inflamasi.

PERLAKUAN
Hasil yang diinginkan
Outcome untuk semua jenis anemia dalam bab ini meliputi pembalikan parameter
hematologi ke normal, kembalinya fungsi normal dan kualitas hidup, dan pencegahan
atau pembalikan komplikasi jangka panjang seperti neurologis.
komplikasi vitamin B12 kekurangan.

Suplementasi Diet dan Sediaan Besi Oral

Tingkat keparahan dan penyebab IDA menentukan pendekatan pengobatan. Perawatan
difokuskan pada pengisian cadangan zat besi. Karena kekurangan zat besi dapat menjadi tanda
awal penyakit lain, pengobatan penyakit yang mendasarinya dapat membantu dalam koreksi
kekurangan zat besi.
Pengobatan IDA biasanya terdiri dari suplementasi makanan dan pemberian preparat besi
oral. Contoh makanan yang tinggi zat besi antara lain hati hewan, sereal/oatmeal yang
diperkaya, daging sapi, telur, bayam, lentil, tahu, dan kacang-kacangan. Zat besi paling baik
diserap dari daging, ikan, dan unggas. Makanan ini serta sereal tertentu yang diperkaya zat besi
dapat membantu mengobati IDA. Jus jeruk dan makanan kaya asam askorbat lainnya dapat
disertakan dengan makanan untuk berpotensi meningkatkan penyerapan. Susu dan teh
mengurangi penyerapan dan harus dikonsumsi dalam jumlah sedang. Dalam kebanyakan kasus
IDA, pemberian oral terapi besi dengan
Fe yang larut2+ garam besi sesuai.
Fe2+ sulfat, suksinat, laktat, fumarat, glutamat, dan glukonat diserap dengan cara yang sama.
Ferric citrate telah disetujui oleh FDA pada tahun 2017 untuk pengobatan IDA pada orang dewasa
dengan penyakit ginjal kronis yang tidak menjalani dialisis (lihat
Bab 61, Penyakit ginjal kronis). Penambahan tembaga, kobalt, molibdenum, atau
mineral lainnya tidak memberikan keuntungan tetapi meningkatkan biaya
produk. Besi paling baik diserap dalam Fe tereduksi2+ bentuk, dengan penyerapan
maksimal terjadi di duodenum, terutama karena media asam lambung. Sediaan
besi lepas lambat, lepas lambat, atau salut enterik mungkin tidak mengalami
pelarutan yang cukup sampai mencapai usus halus. Dalam
lingkungan basa usus kecil, besi cenderung membentuk kompleks yang tidak larut, yang secara
signifikan mengurangi penyerapan. Dosis terapi penggantian zat besi tergantung pada
kemampuan pasien untuk mentoleransi zat besi yang diberikan. Toleransi garam besi meningkat
dengan dosis awal yang kecil dan peningkatan bertahap ke dosis penuh. Untuk pasien dengan IDA,
dosis yang umumnya direkomendasikan adalah sekitar 150 sampai 200 mg zat besi setiap hari,
biasanya dalam dua atau tiga dosis terbagi untuk memaksimalkan tolerabilitas. Jika pasien tidak
dapat mentolerir dosis harian elemental ini
besi, sejumlah kecil unsur besi (misalnya, tablet Fe 325 mg tunggal2+sulfat) biasanya cukup
untuk menggantikan simpanan besi, meskipun pada tingkat yang lebih lambat. Tabel 118-1
daftar persentase besi unsur dari garam besi yang tersedia secara umum. Zat besi sebaiknya
diberikan minimal 1 jam sebelum makan karena makanan dapat mengganggu penyerapan zat
besi. Banyak pasien harus mengonsumsi zat besi dengan makanan karena mereka mengalami
gangguan GI ketika zat besi diberikan saat perut kosong.

TABEL 118-1 Produk Besi Oral

Bukti terbaru menunjukkan bahwa jumlah zat besi yang lebih rendah dapat diberikan dan
menghasilkan hasil yang serupa dengan tolerabilitas yang lebih baik. Hepicidin, protein yang membantu
mengatur penyerapan zat besi, mungkin berperan dalam dosis zat besi oral. Beberapa penelitian telah
menemukan bahwa dosis besar zat besi di pagi hari dapat meningkatkan kadar hepicidin dan mencegah
penyerapan zat besi lebih lanjut dari dosis berikutnya setidaknya selama sisa hari.

hari, berpotensi hingga 48 jam kemudian.21 Selain itu, dosis zat besi sekali sehari dapat
menyebabkan jumlah zat besi yang diserap lebih rendah dibandingkan setiap hari
dosis.22 Studi-studi ini telah menyebabkan beberapa orang mengusulkan bahwa zat besi oral dapat
diberikan setiap hari untuk mencapai hasil yang sama seperti dosis yang direkomendasikan
sebelumnya. Namun, tidak ada penelitian jangka panjang yang dilakukan untuk mendukung
perubahan dosis ini.
Proses Perawatan Pasien untuk Anemia

Collect
• Karakteristik pasien (misalnya, usia, ras, jenis kelamin, hamil)
• Riwayat pasien (masa lalu medis, kebiasaan diet, aktivitas)
• Gejala anemia (kelelahan, lemas, nyeri dada, pusing, pucat, dll.
(lihat kotak “PRESENTASI KLINIS: ANEMIA”)
• Obat-obatan saat ini (termasuk over-the-counter dan suplemen)
• Data objektif (lihat kotak “Presentasi Klinis: Anemia”)
Tekanan darah (BP), denyut jantung (HR)
Laboratorium (CBC, studi zat besi, vitamin B12, foliate, homosistein, MMA,
dll.)

Menilai
• Keadaan penyakit yang mendasari (kehilangan darah, gagal jantung, penyakit ginjal kronis,
 HIV, keganasan; LihatTabel 118-1)
• Kebiasaan diet dan faktor sosial potensial yang berkontribusi terhadap
defisiensi nutrisi
• Ketajaman gejala dan kebutuhan untuk transfusi atau rawat inap
• Obat-obatan saat ini yang dapat menyebabkan atau memperburuk anemia atau kehilangan darah
• Hasil laboratorium untuk menentukan etiologi yang mendasari anemia untuk pemilihan
pengobatan yang tepat atau pencapaian tujuan pengobatan

Rencana*

• Intervensi diet untuk defisiensi nutrisi

• Memulai pengobatan terapi obat yang tepat berdasarkan etiologi (formulasi
yang benar, kekuatan, dosis, frekuensi, dan interaksi obat yang bersangkutan
[lihat Tabel 118-4 untuk pemilihan produk besi/interaksi obat])
• Pemantauan efikasi dan keamanan (perbaikan laboratorium dan gejala,
koreksi etiologi jika mungkin, efek samping)
• Edukasi pasien (harapan/tujuan pengobatan, efek samping, diet,
dll.)
• Peningkatan pengobatan patologi yang mendasari jika berkontribusi terhadap anemia
penyakit kronis

Melaksanakan*

• Mendidik pasien tentang intervensi pengobatan dan harapan pengobatan

• Perkuat kepatuhan terhadap rencana perawatan untuk keberhasilan jangka pendek dan panjang

• Jadwalkan pasien untuk tindak lanjut pada interval yang sesuai

Tindak lanjut: Pantau dan Evaluasi

• Nilai lab dalam waktu 4 minggu setelah inisiasi pengobatan
• Tolerabilitas obat (misalnya, efek samping)
• Perbaikan gejala
• Jika perbaikan minimal atau memburuk, apakah etiologi anemia
benar?
* Berkolaborasi dengan pasien, perawat, dan profesional kesehatan lainnya.

Reaksi merugikan terhadap dosis terapi zat besi terutama GI di alam dan
berupa tinja berwarna gelap, konstipasi atau diare, mual, dan muntah. Efek samping GI
biasanya umum, terkait dosis, dan serupa di antara garam besi ketika jumlah unsur besi
yang setara diberikan. Kotoran gelap tidak mengganggu pengujian darah gaib di saluran
GI. Pemberian zat besi dalam jumlah yang lebih kecil dengan setiap dosis atau pemberian
dengan makanan dapat meminimalkan efek samping ini. Penghambat histamin-2 atau
penghambat pompa proton mengurangi keasaman lambung dan dapat mengganggu
penyerapan zat besi.Tabel 118-2
daftar interaksi obat dengan zat besi.

TABEL 118-2 Interaksi Garam-Obat Besi

Kegagalan untuk menanggapi rejimen pengobatan yang tepat memerlukan evaluasi ulang
kondisi pasien. Penyebab umum kegagalan pengobatan termasuk kepatuhan pasien yang buruk,
ketidakmampuan untuk menyerap zat besi, diagnosis yang salah, perdarahan terus menerus, atau
kondisi inflamasi bersamaan yang mengganggu respon penuh. Bahkan jika terjadi defisiensi besi,
respons dapat terganggu jika ada penyebab anemia yang menyertainya. Jarang seorang pasien
memiliki kemampuan yang berkurang untuk menyerap zat besi, paling sering karena gastrektomi
sebelumnya, seperti operasi bypass lambung, atau penyakit celiac. Terlepas dari bentuk terapi oral
yang digunakan, pengobatan harus dilanjutkan selama 3 sampai 6 bulan setelah anemia teratasi
untuk memungkinkan pemenuhan cadangan besi dan untuk mencegah kekambuhan. Pasien harus
diinstruksikan untuk menyimpan zat besi oral dari jangkauan anak-anak dan hewan peliharaan
karena jumlah kecil dapat menyebabkan overdosis yang fatal. Ada produk besi karbonil yang
mungkin memiliki penyerapan lebih lambat dan memiliki risiko lebih kecil dalam overdosis untuk
anak-anak. Produk yang mengandung lebih dari 30 mg unsur besi harus dikemas sebagai unit
dosis individu untuk mencegah toksisitas. Pengobatan untuk keracunan besi akut dibahas dalam
Bab e7, Toksikologi Klinis.
Terapi Besi Parenteral
Indikasi untuk terapi besi parenteral termasuk intoleransi terhadap oral, malabsorpsi, dan
ketidakpatuhan. Pasien dengan kehilangan darah yang signifikan yang menolak transfusi dan
tidak dapat menerima terapi besi oral juga mungkin memerlukan terapi besi parenteral.
Terapi besi parenteral juga harus dipertimbangkan, mungkin lini pertama, pada pasien
dengan penyakit radang usus dan mereka dengan bypass lambung/reseksi lambung.
karena penyerapan oral yang buruk.23 Terapi besi parenteral juga digunakan untuk
pasien dengan penyakit ginjal kronis Bab 61), terutama mereka yang menjalani
hemodialisis, dan untuk beberapa pasien kanker yang menerima kemoterapi pada
erythropoiesis-stimulating agents (ESA; Bab 144, Pengobatan Kanker dan
Kemoterapi). Lima preparat besi parenteral yang berbeda saat ini tersedia di Amerika
Serikat adalah dekstran besi, natrium ferri glukonat, sukrosa besi, ferumoxytol, dan
ferric carboxymaltose.Tabel 61-10). Mereka berbeda dalam ukuran molekul,
farmakokinetik, bioavailabilitas, dan profil efek sampingnya. Meskipun profil
toksisitas agen ini berbeda, studi klinis menunjukkan bahwa masing-masing
berkhasiat. Sediaan parenteral dekstran besi telah dikaitkan dengan lebih banyak
reaksi anafilaksis dan produk ini memerlukan dosis uji sebelum pemberian dosis
penuh. Reaksi fatal juga terjadi pada pasien yang mentoleransi dosis uji. Produk
dekstran besi dan ferumoxytol memiliki peringatan kotak hitam dalam labelnya
terkait reaksi alergi parah. Profil keamanan besi parenteral sebagian besar dinilai
oleh laporan spontan ke FDA dan studi observasional. Semua preparat besi
parenteral membawa risiko untuk:
reaksi anafilaksis tetapi kemungkinan pada tingkat yang lebih rendah daripada dekstran besi.24,25
FDA merekomendasikan agar peralatan resusitasi dan staf terlatih tersedia selama pemberian
semua preparat dekstran besi. Kekhawatiran dengan besi parenteral adalah bahwa besi dapat
dilepaskan terlalu cepat dan membebani kemampuan transferin untuk mengikatnya, yang
menyebabkan reaksi besi bebas yang dapat mengganggu fungsi neutrofil. Rumus berikut dapat
digunakan untuk memperkirakan dosis total besi parenteral yang dibutuhkan untuk mengoreksi
anemia:

Jumlah tambahan zat besi untuk mengisi kembali simpanan harus ditambahkan (sekitar 600
mg untuk wanita dan 1.000 mg untuk pria).9
Besi dekstran, kompleks Fe3+ hidroksida dan dekstran karbohidrat,
mengandung 50 mg zat besi per mililiter dan dapat diberikan melalui rute intramuskular
atau IV. Berbagai merek besi dekstran tersedia dan berbeda dalam berat molekulnya.
Mereka tidak dapat dipertukarkan. Rute intramuskular tidak lagi digunakan
secara rutin dan membutuhkan teknik injeksi Z-tract.26
Metode pemberian IV termasuk suntikan ganda atau infus sediaan
encer. Metode terakhir ini sering disebut sebagai infus dosis total.
Dosis penggantian total dekstran besi IV telah diberikan sebagai dosis tunggal, tetapi
metode pemberian ini tidak disetujui FDA. Dosis uji masih diperlukan. Pasien yang
menerima infus dosis total berada pada risiko lebih tinggi untuk reaksi yang merugikan,
seperti artralgia, mialgia, kemerahan, malaise, dan demam. Reaksi merugikan lainnya
dari dekstran besi termasuk pewarnaan kulit, nyeri di tempat suntikan, reaksi alergi, dan
jarang, anafilaksis. Pasien dengan penyakit yang dimediasi kekebalan yang sudah ada
sebelumnya, seperti rheumatoid arthritis aktif atau lupus eritematosus sistemik,
dianggap berisiko tinggi untuk reaksi yang merugikan karena respon imun hiperreaktif
mereka.27
Sodium ferric gluconate adalah kompleks besi yang terikat pada satu glukonat dan
empat molekul sukrosa dalam pola yang berulang. Berat molekulnya adalah 289 hingga
440 kDa. Sodium ferric glukonat tersedia dalam larutan berair. Tidak ada transfer
langsung besi dari Fe3+ glukonat menjadi transferin terjadi. Kompleks ini diambil dengan
cepat oleh sistem fagosit mononuklear dan memiliki waktu paruh sekitar 1 jam dalam
aliran darah. Sodium ferric glukonat tampaknya menghasilkan lebih sedikit reaksi
anafilaksis daripada dekstran besi. Efek samping natrium ferri glukonat termasuk kram,
mual, muntah, kemerahan, hipotensi, nyeri lambung bagian atas yang intens, ruam, dan
pruritus.28
Besi sukrosa adalah besi polinuklir (III) hidroksida dalam kompleks sukrosa
dengan berat molekul 34 hingga 60 kDa. Setelah pemberian besi sukrosa IV, besi
dilepaskan langsung dari sukrosa besi yang bersirkulasi ke transferin dan diambil
oleh sistem fagosit mononuklear dan dimetabolisme. Waktu paruhnya sekitar 6
jam, dengan volume distribusi yang mirip dengan dekstran besi. Suntikan besi
sukrosa tidak boleh diberikan bersamaan dengan preparat besi oral karena akan
mengurangi penyerapan besi oral.29 Efek samping termasuk kram kaki dan
hipotensi.
Ferumoxytol disetujui FDA pada tahun 2009 untuk mengobati kekurangan zat besi pada orang
dewasa dengan penyakit ginjal kronis yang menjalani atau menonaktifkan dialisis dan pada tahun 2018
disetujui untuk memasukkan semua orang dewasa dengan IDA yang tidak menanggapi zat besi oral.
Dosis tipikal adalah 510 mg dosis IV diikuti dengan dosis 510 mg kedua 3 sampai 8 hari kemudian. Dosis
dapat diberikan kembali setelah 1 bulan jika anemia berlanjut. Tidak ada dosis uji yang diperlukan tetapi
anafilaksis dapat terjadi dan pasien harus diobservasi setidaknya selama
30 menit setelah setiap dosis. Peringatan kotak hitam juga ditambahkan pada tahun 2015 karena
laporan kasus reaksi anafilaksis fatal dan nonfatal terhadap produk. Ini tidak boleh digunakan
pada pasien yang sebelumnya memiliki reaksi alergi terhadap zat besi lainnya
persiapan.30
Ferric carboxymaltose adalah produk besi parenteral terbaru yang disetujui, menerima
persetujuan FDA pada tahun 2013. Persetujuan produk ini tertunda karena hipofosfatemia yang
terlihat dalam uji klinis. Tidak ada peringatan tambahan yang diperlukan dan tidak ada masalah
klinis yang terkait dengan hipofosfatemia yang telah dilaporkan. Produk ini mendapat persetujuan
untuk pengobatan IDA pada mereka yang gagal dalam terapi besi oral atau yang memiliki
intoleransi terhadap terapi oral. Hal ini juga disetujui untuk
pasien penyakit ginjal kronik yang tidak menjalani hemodialisis.31
Peningkatan risiko infeksi menjadi perhatian dengan preparat besi parenteral karena besi
merupakan faktor pertumbuhan untuk beberapa bakteri, tetapi baru-baru ini diterbitkan meta-
analisis menyimpulkan bahwa besi IV tidak meningkatkan risiko infeksi.32 Produk zat
besi parenteral dibahas secara lebih rinci di Bab 61.

ANEMIA MEGALOBLASTIS
Anemia makrositik dibagi menjadi anemia megaloblastik dan nonmegaloblastik.
Makrositosis, seperti yang terlihat pada anemia megaloblastik, disebabkan oleh
Metabolisme DNA yang dihasilkan dari vitamin B12 atau defisiensi folat. Juga
dapat disebabkan oleh pemberian berbagai obat, seperti hidroksiurea, AZT,
sitarabin, metotreksat, azatioprin, 6-merkaptopurin, dan kladribin. Di dalam
vitamin B12- atau anemia defisiensi folat, megaloblastosis terjadi akibat
gangguan dengan asam folat- dan vitamin B12– Sintesis asam nukleat yang saling
bergantung dalam eritrosit yang belum matang. Laju produksi RNA dan sitoplasma
melebihi laju produksi DNA. Proses pematangan terganggu, menghasilkan sel darah
merah besar yang belum matang (makrositosis). RNA dan DNA
sintesis tergantung pada serangkaian reaksi yang dikatalisis oleh vitamin B12 dan asam folat
karena perannya dalam konversi uridin menjadi timidin. Seperti yang ditunjukkan pada
Gambar 118-6, folat makanan diserap dalam proses ini dan diubah menjadi 5-metil-
tetrahydrofolate (A), yang kemudian diubah melalui B12-reaksi tergantung (B) menjadi
tetrahidrofolat (C). Setelah mendapatkan karbon, tetrahidrofolat diubah menjadi
5,10-metil-tetrahidrofolat (D), kofaktor folat yang digunakan oleh timidilat sintetase
(E) dalam biosintesis asam nukleat. Kofaktor 5,10-metiltetrahidrofolat diubah menjadi
dihidrofolat (F) selama biosintesis. Dihydrofolate reductase biasanya mereduksi
dihydrofolate kembali menjadi tetrahydrofolate
(C), yang kembali dapat mengambil karbon dan didaur ulang untuk menghasilkan lebih
banyak 5,10metil-tetrahidrofolat (D).

GAMBAR 118-6 Megaloblastosis yang diinduksi obat. (DHF, dihidrofolat; 5-

MTHF, 5-metil-tetrahidrofolat; 5,10-MTHF, 5,10-metil-tetrahidrofolat; THF,
tetrahidrofolat.)

Meskipun vitamin B12 dan defisiensi folat adalah penyebab umum makrositosis, kemungkinan
penyebab lain harus dipertimbangkan jika defisiensi ini tidak ditemukan. Penyebab lain dari
makrositosis termasuk (1) pergeseran ke sel darah merah yang belum matang atau stres seperti yang
terlihat pada retikulositosis, anemia aplastik, dan aplasia sel darah merah murni;
(2) kelainan sumsum tulang primer seperti sindrom myelodysplastic, anemia
diseritropoietik kongenital, dan leukemia limfositik granular besar;
(3) kelainan lipid seperti yang terlihat pada penyakit hati, hipotiroidisme, atau hiperlipidemia;
dan (4) mekanisme yang tidak diketahui akibat penyalahgunaan alkohol dan multiple
myeloma. Makrositosis adalah kelainan morfologi yang paling khas terkait dengan konsumsi
alkohol yang berlebihan. Bahkan dengan folat yang cukup dan
vitamin B12 tingkat dan tidak adanya penyakit hati, pasien dengan asupan alkohol
tinggi dapat hadir dengan makrositosis yang diinduksi alkohol. Penghentian
konsumsi alkohol menghasilkan resolusi makrositosis dalam beberapa bulan.
Vitamin B12-Anemia Defisiensi
Prevalensi vitamin B12-anemia defisiensi di Amerika Serikat tidak diketahui. Risiko meningkat
seiring bertambahnya usia.33 Penggunaan agen penekan asam lambung, yang dapat
menghambat pelepasan cobalamin dari makanan, dikaitkan dengan peningkatan risiko. Orang
dewasa yang lebih tua di Amerika Serikat memiliki prevalensi tinggi (hingga 15%)
peningkatan kadar MMA dan vitamin B . rendah atau rendah terkait12 tingkat, kemungkinan
karena gastritis atrofi dan malabsorpsi vitamin B . yang terikat makanan12.33

Etiologi
Tiga penyebab utama vitamin B12 kekurangan adalah asupan yang tidak memadai,
sindrom malabsorpsi, dan pemanfaatan yang tidak memadai. Diet yang tidak memadai
konsumsi vitamin B12 jarang. Biasanya hanya terjadi pada pasien yang vegan ketat dan bayi
mereka yang diberi ASI, pecandu alkohol kronis, dan pasien lanjut usia yang mengonsumsi
diet "teh dan roti panggang" karena keterbatasan finansial atau miskin.
pertumbuhan gigi. Vitamin B menurun12 Penyerapan dapat terjadi dengan hilangnya
faktor intrinsik oleh mekanisme autoimun (seperti anemia pernisiosa, di mana sel
parietal lambung rusak secara selektif), gastritis atrofi kronis, atau lambung.
operasi. Salah satu penyebab paling sering dari rendahnya serum B12 hasil level dari
ketidakmampuan vitamin B12 untuk dipecah dan dilepaskan dari protein dalam makanan
karena produksi asam lambung yang tidak memadai. PengobatanHelicobacter pylori
dapat meningkatkan vitamin B12 status karena infeksi bakteri ini merupakan penyebab
gastritis kronis.34 Vitamin B12 kekurangan kadang-kadang dapat diakibatkan oleh
pertumbuhan berlebih dari bakteri di usus yang menggunakan vitamin B12 atau dari cedera atau

pengangkatan (dari penyakit Crohn atau operasi usus kecil, masing-masing) dari ileal
situs reseptor di mana vitamin B12 dan kompleks faktor intrinsik diserap.
Sindrom blind loop, penyakit Whipple, sindrom Zollinger-Ellison, infestasi
cacing pita, reseksi usus, sariawan tropis, reseksi bedah ileus, insufisiensi
pankreas, penyakit radang usus, penyakit hati lanjut, TBC, dan penyakit
Crohn dapat berkontribusi pada pengembangan vitamin
B12 kekurangan.33 Metformin dapat menurunkan B . secara reversibel12 penyerapan, kemungkinan
karena efeknya pada mukosa usus di ileum. Ini jarang menyebabkan anemia dengan sendirinya tetapi
dapat menyebabkan defisiensi. Penghambat pompa proton dan histamin 2
antagonis reseptor juga dapat berkontribusi terhadap vitamin B12 defisiensi karena
lingkungan asam diperlukan untuk vitamin B12 untuk diserap di saluran GI dari
makanan.35 Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa obat-obatan ini memiliki efek yang lebih besar pada

defisiensi pada mereka yang telah meminumnya selama dua tahun atau lebih.35

Patofisiologi
Vitamin B12 bekerja erat dengan folat dalam sintesis blok bangunan untuk DNA dan
RNA, sangat penting dalam menjaga integritas sistem neurologis, dan berperan dalam
biosintesis asam lemak dan produksi energi. Ini adalah vitamin yang larut dalam air
yang diperoleh secara eksogen dengan konsumsi daging, ikan, unggas, produk susu,
dan sereal yang diperkaya. Tubuh menyimpan beberapa tahun vitamin
B12, dimana sekitar 50% berada di hati. Tunjangan harian yang direkomendasikan adalah 2
mcg pada orang dewasa dan 2,6 mcg pada wanita hamil atau menyusui. Rata-rata
Diet Barat menyediakan 5 hingga 15 mcg vitamin B12 setiap hari, di mana 1 hingga 5 mcg adalah

terserap.33 Vitamin B12 defisiensi biasanya membutuhkan waktu beberapa tahun untuk

berkembang setelah kekurangan vitamin.

Setelah cobalamin diet memasuki lambung, pepsin dan asam klorida melepaskan
cobalamin dari protein hewani. Cobalamin bebas kemudian berikatan dengan Rprotein,
yang dilepaskan dari sel parietal dan saliva. Di duodenum, kompleks cobalamin-R-protein
terdegradasi, melepaskan cobalamin bebas. Cobalamin kemudian berikatan dengan
faktor intrinsik yang berfungsi sebagai protein pembawa yang diarahkan ke sel mirip
dengan transferin untuk besi. Kompleks ini menempel pada reseptor sel mukosa di ileum
distal, faktor intrinsik dibuang, dan cobalamin terikat untuk mengangkut protein
(transcobalamin I, II, dan III). Cobalamin yang terikat pada transcobalamin II disekresikan
ke dalam sirkulasi dan diambil oleh hati, sumsum tulang, dan sel-sel lainnya. Sebagian
besar kobalamin yang bersirkulasi terikat pada transkobalamin I dan transkobalamin III.
Difusi pasif adalah alternatif
jalur vitamin B12 absorpsi tidak tergantung pada faktor intrinsik atau ileum
terminal yang utuh dan menyumbang sekitar 1% vitamin B12 penyerapan.33
Vitamin B12 defisiensi dapat menyebabkan komplikasi neurologis dan hematologi. Ini
biasanya dimulai dengan parestesia bilateral pada ekstremitas; defisit proprioseptif dan
vibrasi juga dapat terjadi. Jika tidak diobati, ini dapat berkembang menjadi ataksia, gejala
seperti demensia, psikosis, dan kehilangan penglihatan. Pada anak-anak
kekurangan yang berkepanjangan dapat menyebabkan perkembangan otak yang buruk.13,36 Pasien
dengan neuropati yang tidak dapat dijelaskan harus dievaluasi untuk vitamin B12 kekurangan.

Temuan Laboratorium
Pada anemia makrositik, MCV meningkat lebih dari 100 fL, tetapi beberapa pasien
kekurangan vitamin B12 mungkin memiliki MCV normal. Jika ada penyebab mikrositosis
yang hidup bersama, MCV mungkin tidak meningkat.32 Leukopenia dan trombositopenia
ringan sering terjadi karena sintesis DNA abnormal dapat mempengaruhi semua lini sel
darah. Apusan darah tepi menunjukkan makrositosis disertai dengan hipersegmentasi
leukosit polimorfonuklear (salah satu indikasi paling awal dan paling spesifik dari
penyakit ini), makrosit oval, anisositosis, dan poikilositosis. Dehidrogenase laktat serum
dan kadar bilirubin tidak langsung dapat meningkat sebagai akibat dari hemolisis atau
eritropoiesis yang tidak efektif.13 Temuan laboratorium lainnya termasuk jumlah
retikulosit yang rendah,
serum vitamin B12 (kurang dari 200 pg/mL [148 pmol/L]), dan Hct rendah.
Pada tahap awal vitamin B12 defisiensi, tanda dan gejala klasik
anemia megaloblastik mungkin tidak jelas, dan kadar serum vitamin B12 mungkin
dalam batas normal. Oleh karena itu, pengukuran MMA dan homosistein mungkin
berguna karena parameter ini biasanya yang pertama berubah. Karena MMA dan
homosistein terlibat dalam reaksi enzimatik yang bergantung pada
vitamin B12, kekurangan vitamin B12 menyebabkan akumulasi ini
metabolisme. Peningkatan MMA lebih spesifik untuk vitamin B12 kekurangan.
Homosistein juga meningkat pada beberapa situasi lain termasuk defisiensi folat,
penyakit ginjal kronis, alkoholisme, merokok, dan penggunaan steroid atau
terapi siklosporin.36 Rendahnya kadar vitamin B12 mengakibatkan hyperhomocysteinemia,
yang beberapa penelitian telah dilaporkan menjadi faktor risiko independen untuk
serebrovaskular, pembuluh darah perifer, koroner, dan vena.
penyakit tromboemboli.37
Kadar vitamin B dalam darah12 harus diambil untuk semua pasien dengan dugaan
vitamin B12 kekurangan. Vitamin B12 nilai kurang dari 200 pg/mL (148 pmol/L)
menunjukkan B12 kekurangan. Vitamin B subklinis12 defisiensi kadang-kadang
digunakan dengan vitamin B12 tingkat 200 hingga 300 pg / mL (148-221
pmol/L).38 Beberapa pasien dengan B . klinis12 defisiensi yang bermanifestasi
sebagai penyakit neurologis mungkin memiliki parameter hematologi normal.
Tes Schilling secara teoritis dapat dilakukan untuk mendiagnosis anemia
pernisiosa, tetapi kegunaan tes ini dipertanyakan dan jarang mengubah
manajemen klinis vitamin B12 kekurangan. Tes Schilling sekali
dilakukan untuk menentukan apakah penggantian vitamin B12 harus terjadi melalui rute oral atau

parenteral, tetapi bukti sekarang menunjukkan bahwa penggantian oral adalah sebagai:
berkhasiat sebagai suplemen parenteral karena kandungan vitamin B12 penyerapan
jalur independen dari faktor intrinsik.33,39

PERLAKUAN
Tujuan pengobatan untuk vitamin B12 defisiensi termasuk pembalikan manifestasi
hematologi, penggantian simpanan tubuh, dan pencegahan atau resolusi manifestasi
neurologis. Perawatan dini sangat penting karena kerusakan neurologis mungkin tidak
dapat diubah jika defisiensi tidak terdeteksi dan diperbaiki dalam beberapa bulan. Selain
terapi penggantian, setiap etiologi yang mendasari yang dapat diobati, seperti
pertumbuhan bakteri yang berlebihan, harus dikoreksi. Indikasi untuk memulai terapi
oral atau parenteral termasuk anemia megaloblastik atau kelainan hematologi lainnya
dan penyakit neurologis
dari kekurangan.36 Mereka yang memiliki batas tingkat B . yang rendah12 tetapi tidak ada

kelainan hematologi yang harus diikuti pada interval tahunan.36 Pasien seharusnya
penyuluhan tentang jenis makanan tinggi vitamin B12 kandungan seperti sereal yang
diperkaya, ikan, hati hewan, susu, kerang, dan yogurt. Vitamin yang diberikan secara oral
B12 dapat digunakan secara efektif untuk mengobati anemia pernisiosa karena jalur
alternatif absorpsi pasif yang telah dibahas sebelumnya, tidak bergantung pada intrinsik
faktor.14 Dosis oral harian (1.000-2.000 mcg) vitamin B12 sama efektifnya dengan
pemberian intramuskular dalam mencapai hematologi dan neurologis
tanggapan.33,39 Jika vitamin B12 kadarnya sedikit rendah dan kadar MMA atau
keduanya MMA dan homosistein meningkat, pemberian 1.000 mcg oral
vitamin B12 harian harus sangat dipertimbangkan.40 Persiapan pelepasan
kobalamin oral harus dihindari.41 Tablet kobalamin 1.000 mcg tanpa resep
tersedia, di antara beberapa kekuatan lainnya. Inisial yang umum digunakan
vitamin B parenteral12 rejimen terdiri dari suntikan harian 1.000 mcg
cyanocobalamin selama 1 minggu untuk menjenuhkan vitamin B12 disimpan dalam
tubuh dan mengatasi manifestasi klinis dari defisiensi. Setelah itu dapat diberikan
mingguan selama 1 bulan dan bulanan setelahnya untuk pemeliharaan. Serangkaian
injeksi parenteral harian dapat dihilangkan jika pemberiannya sulit atau tidak nyaman.
Dalam hal ini injeksi parenteral kemudian diberikan setiap minggu, kadang-kadang
selama lebih dari 1 bulan. Terapi parenteral lebih disukai untuk pasien yang
menunjukkan gejala neurologis sampai resolusi gejala dan normalisasi
indeks hematologi karena terapi kerja paling cepat diperlukan.42
Ketika pasien diubah dari parenteral ke bentuk oral cobalamin,
1.000 mcg cobalamin oral setiap hari dapat dimulai pada tanggal jatuh tempo berikutnya
injeksi. Vitamin B12 harus dilanjutkan seumur hidup pada pasien dengan anemia
pernisiosa.
Selain bentuk oral dan parenteral, vitamin B12 tersedia sebagai hidung
semprot untuk pasien dalam remisi setelah vitamin B intramuskular12 terapi yang tidak
memiliki keterlibatan sistem saraf. Semprotan hidung diberikan seminggu sekali. Pemberian
intranasal harus dihindari untuk pasien dengan penyakit hidung atau mereka yang menerima
obat secara intranasal di lubang hidung yang sama. Pasien tidak boleh memberikan
semprotan 1 jam sebelum atau setelah konsumsi makanan atau minuman panas, yang dapat
mengganggu penyerapan cobalamin. Kemanjuran formulasi semprotan hidung belum
dipelajari dengan baik, dan harus digunakan untuk terapi pemeliharaan hanya setelah
parameter hematologi menjadi normal.
Potensi efek samping dengan vitamin B12 terapi penggantian jarang terjadi. Efek
samping yang jarang termasuk hiperurisemia dan hipokalemia karena peningkatan
penggunaan kalium yang nyata selama produksi sel hematopoietik baru.

Anemia Defisiensi Asam Folat

Epidemiologi
Kekurangan asam folat adalah salah satu kekurangan vitamin yang paling umum terjadi di
Amerika Serikat, terutama karena hubungannya dengan asupan alkohol yang berlebihan
dan kehamilan.

Etiologi
Penyebab utama defisiensi asam folat termasuk asupan yang tidak memadai, penurunan
penyerapan, dan peningkatan kebutuhan folat. Kebiasaan makan yang buruk membuat
kekurangan ini lebih sering terjadi pada pasien lanjut usia, remaja yang makanannya terdiri dari
"makanan cepat saji", pecandu alkohol, penggila makanan, orang miskin, dan mereka yang sakit
kronis atau gila. Penyerapan asam folat dapat menurun untuk pasien yang memiliki sindrom
malabsorpsi atau mereka yang telah menerima obat-obatan tertentu. Pada pecandu alkohol
dengan kebiasaan diet yang buruk, alkohol mengganggu penyerapan asam folat, mengganggu
pemanfaatan asam folat pada tingkat sel, dan menurunkan simpanan asam folat di hati.

Peningkatan kebutuhan folat dapat terjadi ketika tingkat pembelahan sel meningkat,
seperti yang terlihat pada wanita hamil; pasien dengan anemia hemolitik, mielofibrosis,
keganasan, gangguan inflamasi kronis seperti penyakit Crohn, rheumatoid arthritis, atau
psoriasis; pasien yang menjalani pengobatan jangka panjang
dialisis; pasien luka bakar; dan remaja dan bayi selama percepatan pertumbuhan mereka.
Hiperutilisasi ini akhirnya dapat menyebabkan anemia, terutama ketika asupan harian folat
adalah batas, mengakibatkan penggantian cadangan folat yang tidak memadai.

Beberapa obat telah dilaporkan menyebabkan defisiensi asam folat. Beberapa obat
(misalnya, azathioprine, 6-mercaptopurine, 5-fluorouracil, hydroxyurea, dan zidovudine)
secara langsung menghambat sintesis DNA. Obat lain adalah antagonis folat; yang paling
beracun adalah metotreksat (contoh lain termasuk pentamidin, trimetoprim, dan
triamterena). Sejumlah obat (misalnya, fenitoin, fenobarbital, dan primidon) memusuhi
folat melalui mekanisme yang kurang dipahami tetapi diperkirakan mengurangi
penyerapan vitamin oleh usus (lihat Bab e121). Karena dosis asam folat serendah 1 mg/
hari dapat mempengaruhi kadar fenitoin serum, suplementasi asam folat rutin umumnya
tidak dianjurkan. Penurunan konsentrasi fenitoin biasanya terjadi dalam

10 hari pertama dan dapat menurunkan kadar fenitoin sebesar 15% sampai 50%.43 Alkohol kaleng
juga mengganggu asam folat dan vitamin B12 penyerapan mungkin melalui
efeknya pada mukosa usus.35

Patofisiologi
Asam folat adalah vitamin yang larut dalam air yang mudah dihancurkan dengan
memasak atau memproses. Hal ini diperlukan untuk produksi DNA dan RNA. Ini bertindak
sebagai donor metil untuk membentuk methylcobalamin, yang digunakan dalam
remetilasi homosistein menjadi metionin. Karena manusia tidak dapat mensintesis folat
yang cukup untuk memenuhi total kebutuhan harian, mereka bergantung pada sumber
makanan. Sumber makanan utama folat termasuk segar, sayuran berdaun hijau, buah
jeruk, ragi, jamur, produk susu, dan organ hewan seperti hati dan ginjal. Sebagian besar
folat dalam makanan hadir dalam bentuk poliglutamat, yang harus dipecah menjadi
bentuk monoglutamat sebelum diserap di usus kecil. Setelah diserap, folat makanan
harus diubah menjadi bentuk aktif tetrahidrofolat melalui reaksi yang bergantung pada
cobalamin. Pada tahun 1997, Amerika Serikat mengamanatkan bahwa produk biji-bijian
diperkaya dengan asam folat dalam upaya untuk meningkatkan asupan makanan folat.
Jumlah suplementasi ini dipilih untuk mengurangi kejadian
cacat tabung saraf tanpa menutupi vitamin B yang tersembunyi12 kekurangan.

Sebagai hasil dari fortifikasi produk biji-bijian, frekuensi cacat tabung saraf menurun 25%
hingga 30%.44 Meskipun kebutuhan tubuh akan folat tinggi karena tingginya tingkat sintesis
dan pergantian sel darah merah, kebutuhan harian minimum adalah 50 hingga 100 mcg.
Pada populasi umum, tunjangan harian yang direkomendasikan untuk
folat adalah 400 mcg pada wanita tidak hamil, 600 mcg pada wanita hamil, dan 500
mcg pada wanita menyusui.40 Karena tubuh menyimpan sekitar 5 sampai 10 mg folat,
terutama di hati, penghentian asupan folat dapat menyebabkan defisiensi dalam waktu
3 sampai 4 bulan.

Temuan Laboratorium
Sangat penting untuk menyingkirkan vitamin B12 defisiensi bila dicurigai defisiensi
folat. Perubahan laboratorium yang terkait dengan defisiensi folat adalah
mirip dengan yang terlihat pada vitamin B12 defisiensi, kecuali vitamin B12 dan kadar MMA
normal. Kadar folat serum menurun hingga kurang dari 3 ng/mL (7 nmol/L) dalam beberapa
hari setelah penurunan asupan folat dari makanan. Tingkat folat RBC (kurang dari 150 ng/
mL [340 nmol/L]) juga menurun, dan kadarnya tetap konstan.
sepanjang masa hidup eritrosit.12 Jika kadar folat serum atau eritrosit batas,
homosistein serum biasanya meningkat dengan asam folat
kekurangan. Jika kadar MMA serum juga meningkat, vitamin B12 defisiensi harus
dikesampingkan mengingat folat tidak berpartisipasi dalam metabolisme MMA.

PERLAKUAN
Terapi untuk defisiensi asam folat terdiri dari pemberian asam folat eksogen untuk menginduksi remisi hematologi,
menggantikan simpanan tubuh, dan mengatasi tanda dan gejala. Dalam kebanyakan kasus, 1 mg setiap hari cukup
untuk menggantikan simpanan, kecuali dalam kasus defisiensi karena malabsorpsi, di mana dosis 1 sampai 5 mg
setiap hari mungkin diperlukan. Asam folat parenteral tersedia tetapi jarang diperlukan. Asam folat sintetik hampir
seluruhnya diserap oleh saluran cerna dan diubah menjadi tetrahidrofolat tanpa kobalamin. Terapi harus dilanjutkan
selama sekitar 4 bulan jika penyebab yang mendasari defisiensi dapat diidentifikasi dan dikoreksi untuk
memungkinkan pembersihan semua sel darah merah yang kekurangan folat dari sirkulasi. Contoh makanan tinggi
asam folat termasuk hati sapi, sereal yang diperkaya, lentil, sayuran berdaun hijau, jus jeruk, dan nasi. Mereka harus
didorong dalam diet. Pemberian folat jangka panjang mungkin diperlukan pada kondisi kronis yang berhubungan
dengan peningkatan kebutuhan folat. Terapi folat dosis rendah (500 mcg setiap hari) dapat diberikan ketika obat
antikonvulsan menghasilkan anemia megaloblastik sehingga penghentian terapi antikonvulsan mungkin tidak
diperlukan. Efek samping belum dilaporkan dengan dosis asam folat yang digunakan untuk terapi penggantian. Hal
ini dianggap tidak beracun pada dosis tinggi dan dengan cepat diekskresikan dalam urin. Efek samping belum
dilaporkan dengan dosis asam folat yang digunakan untuk terapi penggantian. Hal ini dianggap tidak beracun pada
dosis tinggi dan dengan cepat diekskresikan dalam urin. Efek samping belum dilaporkan dengan dosis asam folat
yang digunakan untuk terapi penggantian. Hal ini dianggap tidak beracun pada dosis tinggi dan dengan cepat
diekskresikan dalam urin.

Meskipun anemia megaloblastik selama kehamilan jarang terjadi, yang paling umum
penyebabnya adalah defisiensi folat. Kondisi ini biasanya bermanifestasi sebagai bayi
prematur dengan berat badan kurang dan kesehatan ibu yang kurang optimal. Suplementasi
asam folat perikonsepsi direkomendasikan untuk mengurangi terjadinya dan kekambuhan
cacat tabung saraf, khususnya anensefali dan bifida tulang belakang. Suplementasi asam folat
dengan dosis 400 mcg setiap hari dianjurkan untuk semua wanita. Wanita yang sebelumnya
telah melahirkan anak dengan cacat tabung saraf atau mereka yang memiliki riwayat
keluarga cacat tabung saraf harus menelan 4 mg setiap hari.
asam folat.43–45 Tingkat suplementasi asam folat yang lebih tinggi tidak boleh dicapai melalui
konsumsi multivitamin yang berlebihan karena risiko vitamin yang larut dalam lemak.
toksisitas.45 Vitamin prenatal biasanya memiliki jumlah asam folat yang lebih tinggi dibandingkan
dengan multivitamin umum untuk memastikan suplementasi yang memadai tercapai. Sangat
penting bahwa wanita di masa subur mereka mempertahankan asupan asam folat yang memadai.

ANEMIA INFLAMASI
Epidemiologi
AI adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan ACD dan anemia penyakit kritis. Ini
Istilah ini dikembangkan untuk mencerminkan proses inflamasi yang mengakibatkan
gangguan pada homeostasis besi yang mendasari kedua jenis anemia. Onset anemia penyakit
kritis berlangsung cepat, umumnya dalam beberapa hari, dan sering terjadi di rumah sakit
karena kerusakan jaringan dan perubahan inflamasi akut. ACD memiliki mekanisme yang
sama, tetapi berkembang selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun dari kondisi kronis
yang mendasarinya. Secara global, AI adalah salah satu bentuk anemia yang paling umum,
terutama di kalangan orang tua; namun, statistik terperinci tidak tersedia karena sifat
penyakit yang kompleks dan beragam. ACD dikaitkan dengan keadaan penyakit umum yang
mungkin menyerupai gejala anemia, yang menyebabkan diagnosis ACD terkadang diabaikan
dalam pengaturan rawat jalan. Anemia penyakit kritis merupakan komplikasi umum pada
pasien sakit kritis dan ditemukan
hampir secara universal pada populasi pasien ini.46

Etiologi
AI adalah anemia yang secara tradisional dikaitkan dengan proses infeksi
atau inflamasi, cedera jaringan, dan kondisi yang terkait dengan pelepasan
sitokin proinflamasi. Etiologi AI bisa multifaktorial dan diagnosis biasanya
salah satu eksklusi. Riwayat penyakit yang mendalam adalah
penting untuk membantu menyingkirkan kemungkinan penyebab anemia lainnya. Meskipun
mungkin sulit untuk menggambarkan antara IDA dan AI, penting untuk mengecualikan IDA
sebagai etiologi yang benar atau yang bersaing. Berbagai kondisi yang terkait dengan ACD
dapat mempengaruhi pasien untuk kehilangan darah (keganasan, kehilangan darah GI dari
pengobatan dengan aspirin, NSAID, atau kortikosteroid). ACD sering diamati pada pasien
dengan penyakit yang mengandung komponen inflamasi yang berlangsung lebih dari 1-2 bulan,
meskipun dapat terjadi pada kondisi dengan onset yang lebih cepat dalam beberapa minggu,
seperti pneumonia. Anemia yang terkait dengan human immunodeficiency virus (HIV), kondisi
autoimun, kanker, dan gagal jantung adalah bentuk umum AI. Derajat anemia pada ACD
umumnya mencerminkan tingkat keparahan penyakit yang mendasarinya.Tabel 118-3 daftar
penyakit umum yang terkait dengan AI.

TABEL 118-3 Penyakit Penyebab Anemia Peradangan

Faktor-faktor yang dapat menyebabkan anemia pada pasien sakit kritis termasuk sepsis, pengambilan
sampel darah yang sering, kehilangan darah bedah, zat besi fungsional yang dimediasi kekebalan
defisiensi, penurunan produksi EPO endogen, penurunan rentang hidup sel darah merah, dan
perdarahan aktif, terutama di saluran GI. Kombinasi dari faktor-faktor ini sering terjadi,
menciptakan keadaan anemia yang cepat selama berhari-hari. Faktor komorbiditas tambahan
termasuk koagulopati dan defisit nutrisi seperti asupan oral yang buruk dan
perubahan penyerapan vitamin dan mineral, termasuk zat besi, vitamin B12, dan folat.47
Efek buruk dari anemia termasuk peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas terkait
jantung, terutama untuk pasien dengan penyakit kardiovaskular yang diketahui. Hipoksia
jaringan yang persisten dapat menyebabkan iskemia serebral, iskemia miokard,
kerusakan organ multipel, asidosis laktat, dan kematian. Konsekuensi anemia pada
pasien sakit kritis dapat ditingkatkan karena peningkatan kebutuhan metabolik penyakit
kritis. Penyapihan pasien anemia dari ventilasi mekanis mungkin lebih sulit, karena
hemoglobin rendah telah diidentifikasi sebagai faktor risiko potensial untuk hasil yang
buruk.48,49 Hal ini mungkin karena peran penting hemoglobin dalam pengiriman oksigen;
hemoglobin rendah telah dikaitkan dengan peningkatan kerja pernapasan dan curah
jantung.50–52

Patofisiologi
AI adalah respons hipoproliferatif terhadap stimulasi sistem kekebalan seluler oleh
berbagai proses penyakit yang mendasarinya. Patogenesis AI adalah multifaktorial
dan ditandai dengan respons EPO yang tumpul terhadap anemia, gangguan
proliferasi sel progenitor eritroid, dan gangguan homeostasis besi. Peningkatan
penyerapan dan retensi besi terjadi di dalam sel. Sel darah merah memiliki masa
hidup yang lebih pendek, dan kapasitas sumsum tulang untuk merespon EPO tidak
cukup untuk mempertahankan konsentrasi Hb normal. Penyebab cacat ini tidak pasti
tetapi tampaknya melibatkan pelepasan zat besi yang terhambat dari sel-sel di
sumsum tulang. Ketersediaan besi untuk sel progenitor eritroid kemudian terbatas.
Berbagai sitokin, seperti interleukin-1, interferon-γ, interleukin-6, dan faktor nekrosis
tumor yang dilepaskan selama sakit,
produksi sel darah merah.53 Sitokin ini juga meningkatkan regulasi hepsidin, yang
menghambat penyerapan zat besi dari saluran pencernaan dan mencegah pelepasan dari
makrofag yang meningkat selama peradangan. Peradangan juga meningkatkan
pengambilan besi oleh makrofag yang mengurangi besi bebas untuk
eritropoiesis.53,54

Temuan Laboratorium
ACD cenderung ringan (Hb lebih besar dari 9,5 g/dL [95 g/L; 5,90 mmol/L]) atau
anemia sedang (Hb lebih besar dari 8 g/dL [80 g/L; 4,97 mmol/L]).53 Tidak ada tes
definitif yang dapat mengkonfirmasi diagnosis AI. Dokter harus mempertahankan
indeks kecurigaan yang tinggi untuk setiap pasien dengan penyakit inflamasi atau
neoplastik kronis. AI dapat hidup berdampingan dengan IDA dan defisiensi asam folat
karena banyak pasien dengan kondisi ini memiliki asupan makanan yang buruk.
Pemeriksaan sumsum tulang, meskipun tidak dilakukan secara rutin, menunjukkan
adanya limpahan zat besi, yang menunjukkan bahwa mekanisme pelepasan zat besi
adalah defek sentral. Pasien dengan AI biasanya mengalami penurunan kadar besi
serum, tetapi tidak seperti pasien dengan IDA, TIBC mereka menurun dan kadar
feritin serum mereka normal atau meningkat. Feritin adalah reaktan fase akut dan
sering meningkat selama peradangan, membantu untuk menggambarkan AI dari IDA.
Saturasi transferin biasanya menurun. AI biasanya normositik dan normokromik
dengan penurunan Hb ringan.
Tabel 118-4 menunjukkan nilai lab yang terlihat pada AI dan IDA. Kelangsungan hidup eritrosit
dapat berkurang untuk pasien dengan AI, tetapi respons eritropoietik kompensasi tidak
tidak terjadi. Jumlah retikulosit yang rendah menunjukkan produksi sel darah merah yang kurang.53
Seperti yang dibahas di bagian IDA, kadar hepsidin tidak secara rutin digunakan untuk diagnosis
tetapi kemungkinan akan meningkat pada pasien dengan ACD.55

TABEL 118-4 Perbedaan Nilai Laboratorium antara Anemia

Peradangan dan Anemia Defisiensi Besi

PERLAKUAN
Pengobatan AI seringkali tergantung pada etiologi yang mendasarinya. Resolusi dari
kondisi yang mendasarinya dapat mendorong pemulihan dari anemia. Pedoman ada
untuk pengelolaan anemia pada pasien dengan kanker atau penyakit ginjal kronis (lihat
Bab 61 dan 144). Meskipun tujuan terapi harus mencakup mengobati gangguan yang
mendasari dan mengoreksi penyebab anemia yang reversibel, pencapaian tujuan ini
mungkin tidak layak atau sepenuhnya membalikkan hematologi dan
kelainan fisiologis. AI biasanya ringan dan tidak mempengaruhi gaya hidup
pasien; oleh karena itu, terapi tambahan tidak diperlukan.
Suplementasi zat besi hanya efektif jika ada kekurangan zat besi dan tidak boleh
digunakan untuk AI jika tidak ada. Selama peradangan, terapi besi oral atau
parenteral mungkin tidak efektif. Penyerapan terganggu karena penurunan regulasi
ferroportin dan pengalihan besi yang dimediasi oleh sitokin.53
Karena zat besi adalah nutrisi yang dibutuhkan untuk mikroorganisme yang berkembang biak,
suplementasi juga secara teoritis dapat meningkatkan risiko infeksi. Oleh karena itu, terapi zat
besi harus disediakan untuk pasien dengan defisiensi zat besi.53
Agen perangsang eritropoiesis telah digunakan untuk merangsang eritropoiesis
untuk pasien dengan gejala AI sejak defisiensi EPO relatif ada dibandingkan dengan
derajat anemia. Mirip dengan eritropoietin endogen, respons terhadap ESA eksogen
mungkin tumpul pada AI. Dua agen tersedia: epoetin alfa rekombinan dan darbepoetin
alfa rekombinan. Meskipun kedua agen memiliki mekanisme aksi yang sama,
darbepoetin alfa memiliki waktu paruh yang lebih lama dan dapat diberikan lebih jarang.
ESA memiliki persetujuan FDA untuk digunakan dalam AI karena CKD dan infeksi HIV,
serta anemia karena keganasan, tetapi kadang-kadang digunakan di luar label untuk AI
karena penyebab mendasar lainnya. Dosis awal epoetin alfa dan darbepoetin alfa
biasanya 50 sampai 100 unit per kilogram tiga kali per minggu dan 0,45 mcg per kilogram
sekali seminggu, masing-masing. Respon terhadap ESA bervariasi tergantung pada dosis
dan penyebab anemia. Dosis yang lebih tinggi mungkin diperlukan untuk mengatasi
hiporesponsif. Pengobatan ESA efektif bila sumsum memiliki suplai zat besi, cobalamin,
dan asam folat yang cukup; oleh karena itu, agen ini harus digunakan dalam kombinasi
dengan terapi zat besi.

Kekurangan zat besi dapat terjadi pada pasien yang diobati dengan ESA, sehingga
pemantauan kadar zat besi secara ketat diperlukan. Beberapa pasien mengalami
defisiensi besi “fungsional”, di mana simpanan besi normal tetapi suplai besi ke sumsum
eritroid kurang dari yang diperlukan untuk mendukung permintaan produksi sel darah
merah. Oleh karena itu, banyak praktisi secara rutin melengkapi terapi ESA dengan terapi
zat besi oral atau IV. Toksisitas potensial dari pemberian ESA eksogen termasuk
peningkatan tekanan darah, mual, sakit kepala, demam, nyeri tulang, dan kelelahan. Efek
samping yang kurang umum termasuk kejang, kejadian trombotik, dan reaksi alergi
seperti ruam dan reaksi lokal di tempat suntikan. Perkembangan tumor dengan agen ini
juga dapat terjadi dan dibahas dalamBab 144. Diskusi lebih lanjut tentang pedoman dosis
dan potensi hasil yang merugikan dari pengobatan ESA pada populasi yang
pengobatannya disetujui FDA dibahas dalamBab 61 dan 144. Jika ESA digunakan, praktisi
harus memantau untuk memastikan Hb pasien tidak
melebihi 12 g/dL (120 g/L; 7,45 mmol/L) dengan pengobatan atau Hb tidak naik
lebih besar dari 1 g/dL (10 g/L; 0,62 mmol/L) setiap 2 minggu sejak kedua kejadian
ini dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dan penyakit kardiovaskular
acara.56 Pemantauan lanjutan Hb harus dipertimbangkan setiap 2-4 minggu
sesudahnya. Jika tidak ada peningkatan Hb terlihat setelah 8 minggu terapi
optimal, pasien harus dianggap EAS nonresponsive dan terapi dapat dihentikan.
Transfusi sel darah merah yang dikemas efektif tetapi harus dibatasi pada situasi di
mana transportasi oksigen tidak memadai karena masalah medis yang menyertainya dan
pasien yang bergejala dengan waktu yang tidak cukup untuk menanggapi metode lain.
Transfusi sel darah merah harus sangat dipertimbangkan untuk AI berat dengan komplikasi
yang melibatkan perdarahan. Penggunaan transfusi secara bebas untuk koreksi anemia
pada penyakit kritis telah terbukti memiliki efek merusak pada pasien
hasil.46 Risiko transfusi mungkin termasuk penularan infeksi yang ditularkan melalui
darah, pengembangan autoantibodi, reaksi transfusi, dan kelebihan zat besi. Transfusi
biasanya dipertimbangkan untuk mereka dengan anemia berat (Hb kurang dari 7-8 g/dL
[70-80 g/L; 4,34-4,97 mmol/L]).
Pasien yang sakit kritis membutuhkan substrat besi, folat,
asam, dan vitamin B12 untuk produksi RBC. Besi parenteral umumnya lebih
disukai pada populasi ini karena pasien sering menjalani terapi enteral atau
karena kekhawatiran tentang penyerapan besi yang tidak memadai. Kerugian
dari terapi parenteral adalah risiko teoritis infeksi, reaksi hipersensitivitas,
termasuk anafilaksis, dan hipotensi selama infus.
Dosis farmakologis ESA telah digunakan untuk mengobati anemia penyakit
kritis. Pada pasien sakit kritis, penggunaan ESA tidak menunjukkan
pengurangan kematian atau lama tinggal di ICU.57 Beberapa uji coba terkontrol secara acak
yang mengevaluasi ESA pada populasi pasien ini tidak secara konsisten menunjukkan
penurunan kebutuhan transfusi pada pasien yang diobati dengan ESA.58 Selain itu,
penggunaannya sering dibatasi oleh perkembangan cepat anemia dalam pengaturan ini
dan peningkatan risiko kejadian trombotik dengan penggunaannya. Penyelidikan lebih
lanjut diperlukan untuk menentukan efektivitas ESA pada pasien sakit kritis. Agen ini
tidak disetujui FDA dalam pengaturan ini.
Banyak pasien yang sakit kritis menerima transfusi sel darah merah meskipun ada risiko yang terkait
dengan transfusi. Sel darah merah yang disimpan mungkin tidak berfungsi sebaik darah endogen.
Meskipun transfusi sel darah merah dapat meningkatkan pengiriman oksigen ke
jaringan, oksigen seluler mungkin tidak meningkat.59 Praktik transfusi di ICU bervariasi, dan
dokter menggunakan konsentrasi Hb yang berbeda sebagai ambang batas untuk pemberian
transfusi. Keputusan untuk menggunakan transfusi harus mempertimbangkan risiko, termasuk
penularan infeksi; kelebihan volume, terutama untuk pasien dengan penyakit ginjal atau
gagal jantung; kelebihan besi; dan reaksi yang dimediasi imun seperti reaksi
demam, hemolisis, dan anafilaksis. Klinisi juga harus mempertimbangkan
faktor administrasi, logistik, dan ekonomi, termasuk kekurangan suplai darah.

Pengakuan hepsidin dalam regulasi homeostasis besi dan perannya dalam ACD telah
menyebabkan minat pada agen baru yang ditargetkan pada hepsidin, termasuk antagonis
hepsidin langsung dan agen baru lainnya. Penggunaan agen ini menunggu lebih lanjut
klarifikasi dalam studi klinis.55

ANEMIA PADA LANSIA

Epidemiologi
Salah satu masalah klinis yang paling umum diamati pada orang tua adalah anemia.
Anemia adalah masalah umum dan meningkat pada orang tua, dengan sekitar
20% orang berusia 85 tahun ke atas terkena.60 Pasien lanjut usia dengan kejadian
anemia tertinggi adalah mereka yang dirawat di rumah sakit, disusul oleh penduduk
panti jompo dan institusi lainnya, dengan perkiraan tingkat 31% hingga 40%.61
Meskipun kejadian anemia tinggi pada orang tua, anemia tidak boleh dianggap sebagai hasil
penuaan yang tak terhindarkan. Titik setel Hb tubuh tidak turun seiring bertambahnya usia.
Penyebab yang mendasari dapat diidentifikasi pada sekitar dua pertiga pasien yang lebih
tua. Anemia yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati telah dikaitkan dengan hasil yang
merugikan, termasuk rawat inap semua penyebab, rawat inap sekunder untuk
penyakit kardiovaskular, dan semua penyebab kematian.62 Anemia adalah prediktor
independen kematian dan efek samping klinis utama pada pasien usia lanjut dengan
penyakit arteri koroner simtomatik yang stabil.63 Anemia dapat memperburuk kondisi
neurologis dan kognitif dan dapat mempengaruhi kualitas hidup dan fisik
kinerja pada lansia.64 Anemia mungkin merupakan indikasi penyakit serius
seperti kanker.

Patofisiologi
Penuaan dikaitkan dengan penurunan progresif dalam cadangan hematopoietik, yang membuat
individu lebih rentan untuk mengembangkan anemia pada saat-saat tertentu
stres hematopoietik.65 Disregulasi sitokin proinflamasi, terutama interleukin-6,
dapat menghambat produksi EPO atau berinteraksi dengan EPO
reseptor.66 Meskipun kadar Hb mungkin tetap normal, cadangan sumsum yang
berkurang membuat pasien lanjut usia lebih rentan terhadap penyebab anemia lainnya.
Insufisiensi ginjal, yang juga umum pada pasien lanjut usia, dapat mengurangi kemampuan
ginjal untuk memproduksi EPO. Pasien yang lebih tua sering memiliki tingkat kreatinin
normal tetapi laju filtrasi glomerulus berkurang. Sindrom myelodysplastic adalah penyebab
umum lain dari anemia pada orang tua, tetapi kebanyakan kasus anemia pada orang tua
adalah multifaktorial.

Etiologi
Dalam pengaturan perawatan akut, tiga penyebab utama anemia pada orang tua adalah penyakit
kronis (35%), tidak dapat dijelaskan (17%), dan kekurangan zat besi (15%), sedangkan di klinik
rawat jalan berbasis komunitas, penyebab paling umum adalah tidak dapat dijelaskan
(36%), infeksi (23%), dan penyakit kronis (17%).67 Masalah umum lainnya pada
orang tua adalah vitamin B12 kekurangan. Penyebab paling umum secara klinis
vitamin B12 defisiensi adalah malabsorpsi makanan/kobalamin (lebih dari 60%
kasus) dan anemia pernisiosa (15%-20% kasus).68
Salah satu faktor utama yang sering diabaikan yang dapat menyebabkan anemia pada
populasi yang lebih tua adalah status gizi. Gangguan kognitif dan fungsional pada
populasi yang lebih tua dapat menciptakan hambatan bagi pasien untuk mendapatkan
dan menyiapkan makanan bergizi. Kekurangan nutrisi yang tidak cukup parah untuk
mempengaruhi sistem hematopoietik pada populasi yang lebih muda dapat
menyebabkan anemia pada orang tua. Lansia edentulous atau lemah yang mungkin
terlalu sakit untuk menyiapkan makanan mereka berisiko mengalami defisiensi folat gizi.
Faktor risiko asupan folat yang tidak memadai pada orang tua termasuk asupan kalori
yang rendah, konsumsi sereal yang diperkaya yang tidak memadai, dan kegagalan untuk
mengonsumsi suplemen vitamin/mineral. Namun, tidak seperti kadar cobalamin, kadar
folat sering meningkat daripada menurun seiring bertambahnya usia.69,70

Perdarahan dengan defisiensi besi yang diakibatkan pada orang tua mungkin karena
karsinoma, tukak lambung, gastritis atrofi, gastritis yang diinduksi obat, perdarahan vagina
pascamenopause, atau hemoroid berdarah. Wanita lanjut usia memiliki insiden IDA yang jauh lebih
rendah dibandingkan dengan wanita yang lebih muda yang sedang menstruasi. Sampai terbukti
sebaliknya, kekurangan zat besi pada orang tua harus dianggap sebagai tanda kehilangan darah
kronis. Langkah-langkah harus diambil untuk menyingkirkan perdarahan, terutama dari GI atau
saluran reproduksi wanita. AI lebih sering terjadi pada orang tua, karena penyakit yang
berkontribusi terhadap AI seperti kanker, infeksi, dan rheumatoid arthritis lebih banyak terjadi
pada populasi ini.
Temuan Laboratorium
Untuk tujuan praktis, yang terbaik adalah menggunakan nilai referensi orang dewasa yang biasa
dan kriteria WHO untuk tes laboratorium pada orang tua. Anemia pada orang tua biasanya
normositik dan ringan, dengan nilai Hb berkisar antara 10 dan 12 g/dL (100-120
g/L; 6,21-7,45 mmol/L) pada sebagian besar pasien anemia.60 Evaluasi pasien lanjut usia harus
serupa dengan strategi yang dijelaskan sebelumnya untuk orang dewasa muda,
mungkin dengan lebih menekankan pada identifikasi kehilangan darah tersembunyi dan vitamin B12

kekurangan. Vitamin B12 defisiensi mungkin ada bahkan ketika kadar plasma
vitamin B12 berada dalam kisaran normal, tetapi peningkatan kadar MMA akan
menunjukkan defisiensi. Anemia makrositik refrakter pada orang tua harus
meningkatkan kecurigaan sindrom myelodysplastic.

PERLAKUAN
Pengobatan anemia pada lansia sama seperti yang dijelaskan untuk setiap jenis anemia yang
dibahas dalam bab ini. Dengan IDA, penting untuk mengobati penyebab yang mendasarinya,
jika diketahui (yaitu, perdarahan), dan memberikan suplementasi zat besi. Dosis suplementasi
zat besi yang lebih rendah sering direkomendasikan pada orang tua (misalnya, 325 mg besi
sulfat sekali sehari) untuk mengurangi kejadian efek samping GI, yang dapat menyebabkan
morbiditas tambahan dan kepatuhan yang buruk. Retikulositosis biasanya terjadi dalam
seminggu setelah inisiasi besi oral. Jika jumlah retikulosit meningkat tanpa perbaikan
berikutnya pada anemia, percobaan intravena
besi dapat diindikasikan karena ini mungkin menunjukkan penyerapan oral yang buruk. Vitamin B12

dapat diisi ulang secara oral atau parenteral. Dosis untuk terapi oral adalah 1.000-2.000 mcg
setiap hari dan telah terbukti sama efektifnya dengan injeksi intramuskular. Sebagai
dengan terapi besi oral, retikulositosis sering terjadi dalam seminggu pemberian Vitamin B12
terapi. Defisiensi folat diobati dengan suplementasi asam folat 1 mg setiap hari. Tujuan
pengobatan AI adalah resolusi dari penyebab yang mendasari, meskipun menyembuhkan
penyakit kronis yang mendasari pada pasien usia lanjut bisa sulit. Perawatan rutin dengan
ESA saat ini bukan merupakan standar perawatan untuk AI pada orang tua.

ANEMIA PADA PENDUDUK ANAK

Epidemiologi
Secara global, anemia merupakan penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas
pada pediatri dengan insiden setinggi 47% pada anak usia pra-sekolah dan
konsentrasi tertinggi pasien ditemukan di Afrika dan Asia Tenggara.71 Di
Amerika Serikat, WHO melaporkan kejadian anemia pada anak-anak
penduduk sebesar 6% pada tahun 2011.72 Anak-anak usia 12-17 bulan memiliki risiko
tertinggi terkena kondisi tersebut. IDA menyumbang sebagian besar anemia pada anak-
anak dan prevalensi kekurangan zat besi telah dilaporkan setinggi 20%.
pada pasien dari keluarga berpenghasilan rendah, kemungkinan karena diet.73 IDA adalah penyebab utama

kematian bayi di seluruh dunia.74 Data dari NHANES III menunjukkan bahwa 9% anak usia
12 hingga 36 bulan di Amerika Serikat mengalami defisiensi zat besi dan 3%
memiliki IDA.75,76 Kurangnya Hb normal saat lahir secara langsung mempengaruhi besi non-penyimpanan
dan meningkatkan risiko IDA dalam 3 sampai 6 bulan pertama kehidupan. Afrika Amerika atau

Anak-anak Amerika Hispanik memiliki insiden anemia yang lebih tinggi.77 Persyaratan untuk puncak
penyerapan zat besi selama masa pubertas. Anemia prematuritas dapat terjadi 3 sampai 12 minggu
setelah lahir pada bayi yang lebih muda dari usia kehamilan 32 minggu dan
sembuh secara spontan dalam 3 sampai 6 bulan. Prevalensi vitamin B12
defisiensi telah diidentifikasi sebagai 1 dalam 1,255 untuk kadar kurang dari 100 pg/mL (74
pmol/L) dan 1 dalam 200 untuk kadar kurang dari 200 pg/mL (148 pmol/L), dengan
tingkat terendah pada kulit putih non-Hispanik.78 Penyebab tambahan anemia pada pediatri
termasuk "anemia fisiologis" pada bayi baru lahir, defisiensi G6PD, dan talasemia.

Etiologi
Usia anak dapat memberikan beberapa petunjuk mengenai etiologi anemia. Dari lahir sampai 3
bulan, "anemia fisiologis" adalah penyebab paling umum dari anemia. Pada 3 sampai 6 bulan,
hemoglobinopati lebih sering ditemui karena IDA jarang terjadi sebelum usia 6 bulan. Kekurangan
zat besi menjadi penyebab anemia yang paling sering terjadi pada balita hingga remaja. Jumlah
optimal zat besi dan folat yang dibutuhkan bervariasi di antara individu berdasarkan tahap siklus
hidup. Dua periode puncak menempatkan anak-anak pada risiko mengembangkan IDA. Puncak
pertama terjadi pada akhir masa bayi dan awal masa kanak-kanak, ketika anak-anak mengalami
pertumbuhan tubuh yang cepat, memiliki kadar zat besi yang rendah, dan simpanan gas buang
yang terakumulasi selama kehamilan. Puncak kedua terjadi selama masa remaja, yang
berhubungan dengan pertumbuhan yang cepat, pola makan yang buruk, dan timbulnya
menstruasi pada anak perempuan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak-anak yang
kelebihan berat badan memiliki risiko IDA yang lebih tinggi secara signifikan. Faktor yang diusulkan
meliputi pengaruh genetik; aktivitas fisik, yang menyebabkan penurunan pemecahan mioglobin
dan jumlah besi yang dilepaskan ke dalam
darah; dan diet yang tidak memadai dengan asupan makanan kaya zat besi yang terbatas.79

Kondisi pada masa neonatus yang dapat menyebabkan IDA antara lain prematuritas, asupan zat
besi yang rendah, dan konsumsi zat besi ibu yang tidak mencukupi, terutama selama masa nifas.
trimester ketiga kehamilan ketika 60-80% dari penyimpanan besi janin terjadi. Namun, tidak ada
data yang cukup untuk menunjukkan bahwa pengobatan IDA pada wanita hamil akan mencegah
IDA pada bayi baru lahir. Bayi prematur berada pada peningkatan risiko IDA karena volume darah
total yang lebih kecil, peningkatan kehilangan darah melalui proses mengeluarkan darah, dan
penyerapan GI yang buruk. Faktor penyebab ketidakseimbangan metabolisme zat besi pada bayi
antara lain asupan zat besi yang tidak mencukupi, pengenalan dini susu sapi, intoleransi susu sapi,
obat-obatan, dan malabsorpsi. Kekurangan zat besi dalam makanan dalam 6 sampai 12 bulan
pertama kehidupan saat ini kurang umum karena meningkatnya penggunaan suplemen zat besi
selama menyusui dan penggunaan susu formula yang diperkaya zat besi. Kekurangan zat besi
menjadi lebih umum ketika anak-anak beralih ke diet biasa.

Saat menyaring kekurangan zat besi pada anak kecil, riwayat diet yang cermat dapat membantu
mengidentifikasi anak-anak yang berisiko. Kebutuhan zat besi yang tinggi dan kecenderungan untuk makan lebih
sedikit makanan yang mengandung zat besi berkontribusi terhadap etiologi kekurangan zat besi selama masa
remaja.

Penyebab lain anemia mikrositik termasuk talasemia, keracunan timbal, dan

anemia sideroblastik. Penggunaan obat homeopati atau herbal dan paparan cat atau
bahan memasak tertentu dapat menempatkan anak-anak pada risiko paparan timbal.
Anemia normositik pada anak-anak termasuk infeksi human parvovirus B19 dan
defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD). Dalam pengaturan defisiensi G6PD,
tinjauan menyeluruh tentang potensi paparan obat dan toksin di sekitar onset anemia
akan membantu untuk menentukan agen penyebab. makrositik
anemia disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 dan folat, penyakit hati kronis, hipotiroidisme,
dan gangguan mielodisplastik. Kekurangan asam folat biasanya disebabkan oleh asupan
makanan yang tidak memadai, tetapi susu manusia dan susu sapi menyediakan sumber yang
cukup. Kekurangan asam folat dapat terlihat pada bayi dan anak-anak yang terutama
mengkonsumsi susu kambing atau susu alternatif makanan kesehatan, atau
pada anak-anak dengan asupan sayuran berdaun hijau yang tidak mencukupi. Vitamin B12

defisiensi karena alasan nutrisi jarang terjadi tetapi dapat terjadi karena anemia
pernisiosa kongenital.

Patofisiologi
Berbeda dengan anemia pada orang dewasa, yang cenderung merupakan manifestasi
dari patologi dasar yang lebih luas, anemia pada populasi anak lebih sering disebabkan
oleh kelainan hematologi primer. Pada bayi baru lahir, "anemia fisiologis" adalah
sering karena penurunan produksi EPO.80 Eritropoiesis juga menurun selama waktu
ini sebagai akibat dari peningkatan oksigenasi jaringan. titik nadir dari
"anemia fisiologis" biasanya mencapai 6 sampai 9 minggu setelah lahir dan ringan
pada kebanyakan bayi (nadir sekitar Hgb 11 g/dL [110 g/L; 6,83 mmol/L).
Hemoglobinopati sering dicurigai pada bayi dengan anemia antara usia tiga
sampai 6 bulan karena IDA jarang terjadi selama periode ini. Penyebab potensial
termasuk anemia sel sabit, talasemia, dan defisiensi G6PD. Thalassemia adalah suatu
kondisi bawaan di mana struktur Hgb dikompromikan yang menyebabkan anemia
berbagai derajat berdasarkan subtipe thalassemia. Kondisi ini paling sering terlihat
pada pasien Mediterania dan Asia Tenggara
warisan.73 Defisiensi G6PD adalah kelainan terkait-X yang paling sering terlihat pada
pasien keturunan Asia, Mediterania, dan Afrika.81 Kurangnya enzim ini mengurangi
perlindungan sel darah merah terhadap cedera oksidatif dengan membatasi glutathione
yang tersedia. Glutathione dalam sel darah merah dengan cepat menonaktifkan oksidan
yang mencegah cedera seluler. G6PD adalah enzim penting dalam pembentukan
glutathione dan kekurangan enzim ini pada akhirnya menyebabkan hemolisis dan anemia
setelah terpapar oksidan, seperti dapson, primakuin, atau kacang fava.
IDA harus dicurigai pada anemia mikrositik pada anak setelah usia 6 bulan. Jumlah
zat besi yang ada saat lahir tergantung pada panjang dan berat kehamilan. Cadangan
zat besi sejak lahir sebagian besar habis pada usia 6 bulan. Penambahan suplemen zat
besi dan makanan yang diperkaya zat besi penting untuk menjaga kadar zat besi dan
mencegah perkembangan IDA.

Temuan Laboratorium
Saat mengevaluasi nilai laboratorium untuk pasien anak, dokter harus menggunakan norma yang
disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin. Penting untuk diketahui bahwa banyak sampel darah
adalah sampel kapiler, seperti tumit atau batang jari, yang mungkin memiliki hasil yang sedikit
berbeda dari sampel vena. USPSTF telah menyimpulkan bahwa bukti tidak cukup untuk
merekomendasikan atau menentang skrining rutin untuk IDA pada anak-anak berisiko rendah
tanpa gejala berusia 6 hingga 12 bulan. Hb adalah tes yang sensitif untuk defisiensi besi, tetapi
memiliki spesifisitas yang rendah pada anemia anak. Jika ditemukan kelainan, CBC harus dilakukan
untuk mengevaluasi MCV dan menentukan apakah anemia tersebut mikrositik, normositik, atau
makrositik. Apusan darah tepi dan jumlah retikulosit juga dapat membantu. Apusan darah tepi
dapat menunjukkan etiologi berdasarkan morfologi sel darah merah, dan jumlah retikulosit
membantu membedakan antara penurunan produksi sel darah merah dan peningkatan
penghancuran atau kehilangan sel darah merah. Tes laboratorium lainnya termasuk serum besi,
feritin, TIBC, dan saturasi transferin. Penanda laboratorium hemolisis, termasuk peningkatan
bilirubin, laktat dehidrogenase, dan penurunan haptoglobin, membantu untuk mengidentifikasi
anemia hemolitik, termasuk defisiensi G6PD dan talasemia. Tes skrining defisiensi G6PD
dapat diindikasikan jika ada hemolisis. Anemia herediter ringan dapat menghasilkan
anemia mikrositik hipokromik ringan yang dapat dikacaukan dengan IDA. RDW mungkin
tinggi dengan defisiensi besi dan lebih mungkin normal dengan talasemia. Gambaran
laboratorium anemia prematuritas termasuk sel normokromik normositik, jumlah
retikulosit yang rendah, konsentrasi EPO serum yang rendah, dan penurunan prekursor
sel darah merah di sumsum tulang.
Diagnosis laboratorium vitamin B12 dan defisiensi folat pada anak-anak mirip dengan
orang dewasa.

PERLAKUAN
Pencegahan primer IDA pada bayi, anak, dan remaja merupakan tujuan yang paling tepat
karena keterlambatan perkembangan mental dan motorik berpotensi ireversibel. Pada
tahun 2015, USPSTF menerbitkan rekomendasi yang direvisi untuk menyaring dan
melengkapi kekurangan zat besi di Amerika Serikat, dengan fokus pada anak-anak dan
wanita hamil. Skrining rutin pada anak tanpa gejala dan ibu hamil serta penggunaan rutin
suplementasi zat besi pada kehamilan untuk memperbaiki kondisi janin
hasil ditemukan tidak memiliki cukup bukti untuk mendukung.82 Suplementasi zat besi rutin
untuk bayi yang disusui secara eksklusif dengan dosis 1 mg/kg/hari direkomendasikan oleh
American Academy of Pediatrics (AAP) mulai usia 4 bulan sampai makanan yang mengandung
zat besi diperkenalkan. Bukti yang cukup ditemukan bahwa suplementasi zat besi (misalnya,
formula yang diperkaya zat besi atau suplemen zat besi) dapat meningkatkan hasil
perkembangan saraf pada anak-anak yang berisiko IDA. Karena meluasnya penggunaan
formula yang diperkaya zat besi, suplemen tambahan adalah
jarang diperlukan pada bayi yang diberi susu formula.72

Intervensi yang mungkin untuk mencegah anemia termasuk beragam makanan dengan
bentuk zat besi yang tersedia secara hayati, fortifikasi makanan untuk bayi dan anak-anak, dan
suplementasi individu. Skrining rutin untuk defisiensi zat besi pada remaja yang tidak hamil
direkomendasikan hanya untuk mereka yang memiliki faktor risiko, yang meliputi diet vegetarian,
malnutrisi, berat badan rendah, penyakit kronis, atau riwayat kehilangan darah menstruasi yang
berat.
Untuk bayi berusia 9 sampai 12 bulan dengan anemia mikrositik ringan, biaya yang paling
pengobatan yang efektif adalah percobaan terapi besi. Fe2+ sulfat dengan dosis 3 sampai 6 mg/
kg/hari unsur besi dibagi sekali atau dua kali sehari di antara waktu makan selama 4 minggu
dianjurkan. Pada anak-anak yang merespon, zat besi harus dilanjutkan selama dua bulan lagi
untuk menggantikan penyimpanan zat besi, bersama dengan intervensi diet
dan pendidikan pasien.83 Preparat besi cair terkadang dapat menodai gigi.
Anak-anak harus disarankan untuk menyikat gigi atau berkumur setelah pemberian. Terapi
besi parenteral memiliki peran yang terbatas dan jarang diperlukan.
Untuk anemia makrositik pada anak-anak, folat dapat diberikan dalam dosis
dari 1 mg setiap hari. Namun, vitamin B12 defisiensi karena kelainan bawaan
anemia membutuhkan vitamin B seumur hidup12 suplementasi. Dosis dan frekuensi
harus dititrasi sesuai dengan respon klinis dan nilai laboratorium. Tidak ada data
tentang penggunaan vitamin B oral12 suplementasi pada anak-anak tersedia.
Pengobatan anemia normositik didasarkan pada penyebab yang mendasarinya.

EVALUASI HASIL TERAPI

Untuk IDA, respon positif terhadap percobaan terapi besi oral ditandai dengan retikulositosis
sederhana dalam beberapa hari, dengan peningkatan Hb dimulai setelah sekitar 2 minggu
dengan peningkatan cepat yang berkelanjutan pada Hb. Saat kadar Hb mendekati normal, laju
peningkatan melambat secara progresif. Hb akan mencapai level normal setelah sekitar
2 bulan terapi dan seringkali lebih cepat.9 Jika pasien tidak mengalami retikulositosis,
evaluasi ulang diagnosis atau terapi penggantian zat besi diperlukan. Terapi besi harus
dilanjutkan selama periode yang cukup untuk pemulihan lengkap simpanan besi.
Konsentrasi feritin serum harus kembali ke kisaran normal sebelum penghentian zat
besi. Interval waktu yang diperlukan untuk mencapai tujuan ini bervariasi, meskipun
setidaknya 6 sampai 12 bulan terapi biasanya diperlukan.

Ketika sejumlah besar zat besi parenteral diberikan, baik dengan infus dosis total atau
beberapa dosis intramuskular atau IV, status zat besi pasien harus dipantau secara ketat.
Pasien yang menerima zat besi IV secara teratur harus dipantau untuk bukti klinis atau
laboratorium toksisitas zat besi atau kelebihan beban. Kelebihan zat besi dapat
ditunjukkan dengan tes fungsi hati yang abnormal, serum feritin lebih besar dari 800 ng/
mL (800 mcg/L [1.800 pmol/L]), atau saturasi transferin lebih besar dari 50%. Saturasi
feritin dan transferin serum harus diukur pada minggu pertama setelah dosis besi IV
yang lebih besar. Hb dan Hct harus diukur setiap minggu, dan kadar besi serum dan
feritin harus diukur setidaknya setiap bulan.
Dalam pengobatan vitamin B12-anemia defisiensi, sebagian besar pasien merespons
cepat menjadi vitamin B12 terapi. Pasien tipikal akan mengalami peningkatan kekuatan dan
kesejahteraan dalam beberapa hari setelah inisiasi pengobatan. Retikulositosis terlihat
dalam 3 sampai 5 hari. Hb mulai meningkat setelah minggu pertama dan akan kembali
normal dalam 1 sampai 2 bulan. Hitung CBC dan kadar cobalamin serum biasanya diambil 1
sampai 2 bulan setelah inisiasi terapi dan
3 sampai 6 bulan setelahnya untuk pemantauan pengawasan. Tingkat homosistein dan MMA
dapat diulang 2 sampai 3 bulan setelah memulai terapi pengganti untuk mengevaluasi
normalisasi tingkat, meskipun tingkat mulai menurun dalam 1 sampai 2 minggu. Tanda dan
gejala neuropsikiatri dapat reversibel jika ditangani lebih awal. Jika kerusakan neurologis
permanen telah terjadi, perkembangan harus dihentikan dengan terapi penggantian. Respon
yang lambat terhadap terapi atau kegagalan untuk mengamati normalisasi hasil laboratorium
dapat menunjukkan adanya kelainan tambahan seperti defisiensi besi, sifat talasemia, infeksi,
keganasan, ketidakpatuhan, atau kesalahan diagnosis.

Pada anemia defisiensi asam folat, perbaikan gejala, yang dibuktikan dengan
peningkatan kewaspadaan dan nafsu makan, sering terjadi lebih awal selama pengobatan.
Retikulositosis dimulai pada minggu pertama. Hct mulai meningkat dalam 2 minggu dan
akan mencapai tingkat normal dalam 2 bulan. MCV awalnya meningkat karena peningkatan
retikulosit tetapi secara bertahap menurun menjadi normal.
Salah satu respons paling awal dengan penggunaan ESA adalah peningkatan jumlah
retikulosit darah, yang biasanya terjadi dalam beberapa hari pertama. Status zat besi awal
harus diperiksa sebelum dan selama pengobatan, karena banyak pasien yang menerima ESA
memerlukan terapi zat besi tambahan. Bentuk dan jadwal suplementasi besi yang optimal
belum diketahui. Kadar Hb harus dipantau dua kali seminggu sampai stabil. Hb juga harus
dipantau dua kali seminggu selama 2 sampai 6 minggu setelah penyesuaian dosis.47
Penurunan Hb selama terapi ESA dapat mengindikasikan kebutuhan akan suplementasi zat
besi atau menandakan kehilangan darah tersembunyi. Pemantauan dasar dan berkala dari
besi, TIBC, saturasi transferin, atau kadar feritin mungkin berguna dalam mengoptimalkan
pemenuhan besi dan membatasi kebutuhan ESA. Pasien yang tidak menanggapi dosis optimal
8 minggu tidak boleh melanjutkan penggunaan ESA. Target kadar Hb harus 11 sampai 12 g/dL
(110-120 g/L; 6,83-7,45 mmol/L). Biaya adalah masalah dengan terapi ESA. Oleh karena itu,
biaya obat harus dipertimbangkan terhadap efek pada transfusi dan rawat inap.

Tanggapan dan pemantauan pengobatan serupa pada orang tua seperti yang dijelaskan
untuk populasi orang dewasa umum sebelumnya dalam bab ini. Jika jumlah retikulosit
meningkat tetapi anemia tidak membaik, absorpsi besi yang tidak adekuat atau kehilangan
darah yang berlanjut harus dicurigai. Seperti segala bentuk anemia, perbaikan gejala harus
terlihat segera setelah memulai terapi dan Hb/Hct akan mulai meningkat dalam beberapa
minggu setelah memulai terapi. Komponen kunci dari penilaian gejala di antara orang
dewasa yang lebih tua adalah domain fungsional. Pasien harus ditanya tentang perubahan
kemampuan perawatan diri, mobilitas, dan stamina.

Hasil terapi dinilai pada anak-anak dengan memantau Hb, Hct, dan
RBC indeks 4 sampai 8 minggu setelah inisiasi terapi besi. Untuk bayi prematur, Hb atau
Hct harus dipantau setiap minggu.

Aktivitas Pembelajaran Terlibat Pasca Kelas

Dengarkan podcast tentang populasi pasien tertentu:

https://tinyurl.com/wna37x3

SINGKATAN
ACD anemia penyakit kronis
AI anemia peradangan
CBC hitung darah lengkap
CDC Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
EPO erythropoietin
ESA zat besi ferrous zat perangsang
Fe2+ eritropoiesis
Fe3+ besi besi
G6PD glukosa-6-fosfat dehidrogenase
Hb hemoglobin
Hct hematokrit
HIV human immunodeficiency virus
IDA anemia defisiensi besi
KIA berarti hemoglobin sel darah
MCHC rata-rata konsentrasi hemoglobin sel darah
MCV berarti volume sel darah
MMA asam metilmalonat
NHANES Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi
NSAID Nasional obat antiinflamasi nonsteroid
sel darah merah sel darah merah
RDW lebar distribusi sel darah merah,
TIBC kapasitas pengikatan besi total
USPSTF Gugus Tugas Layanan Pencegahan Amerika Serikat