KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

LEMBAGA PENGEMBANGAN PENDIDIKAN DAN PEMBELAJARAN (LP3)
Jalan Rawamangun Muka, Jakarta 13220.
Gedung Ki Hajar Dewantara, Lantai 2, Tel/Fax: 021-47863828
Laman: www.lp3m.unj.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA :
NO UKG :
BIDANG STUDI :
ASAL SEKOLAH :
PPG ANGKATAN : 3 Tahun 2021

dengan ini menyatakan bersedia untuk dilakukan pembukaan virtual account Bank BNI dan
langsung dilakukan auto debet sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) oleh Universitas
Negeri Jakarta untuk keperluan biaya kuliah Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan dan
UKMPPG Tahun 2021 Universitas Negeri Jakarta.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mahasiswa yang bersangkutan,

Materai 10.000

NAMA
NO UKG