1

PENDAHULUAN

SLE adalah penyakit autoimun multisistem kronik dengan etiologi yang belum
diketahui, ditandai oleh produksi autoantibodi terhadap self molecules pada nukleus,
sitoplasma dan membran sel dengan berbagai manifestasi klinis. Temuan patologi
primer adalah berupa inflamasi, vaskulitis, deposisi imun kompleks dan vaskulopati.
Perjalanan penyakit ini ditandai oleh periode flares dan remisi. Sedangkan petanda
laboratorium utama penyakit ini adalah adanya ANA (Anti Nuclear antibody) , yang
nampak pada lebih dari 95% penderita SLE. Dengan gambaran pewarnaan nukleus
paling sering adalah difus atau homogen. Selain itu adanya Antibodi Anti –DNA dan
anti–Sm pada SLE jarang nampak pada kelainan lain dan oleh karena itu
mempunyai spesifitas yang tinggi untuk SLE.1
Insiden SLE pada kebanyakan negara adalah sekitar 4 per 100.000
penduduk. Di USA insidennya sekitar 0,7 – 7,2 pada tahun 2006. Insiden rate di
amerika utara , amerika selatan dan eropa berkisar antara 2 sampai 8 per 100.000
penduduk pertahun. Perempuan mempunyai resiko 9 kali lebih besar dibanding laki
laki. 65 % penderita SLE penyakit muncul pada usia 16 – 55 tahun. 20% sebelum
usia 16 tahun dan 20% muncul setelah usia 55 tahun. Prevalensi lupus meningkat
sejak 40 tahun terakhir karena kemajuan dalam diagnosis pada kasus kasus yang
ringan. 2,3.
Pada SLE sistem organ yang paling sering terkena adalah kutaneous,
muskuloskeletal, dan ginjal. Keterlibatan kutaneous antara lain malar rash, discoid
rash, nasal dan oral ulcers, dan vaskulitis cutaneous. Kelainan Muskuloskeletal
antara lain berupa poliathralgia atau poliarthritis, dan jarang myositis. Sedangkan
Lupus nephritis memberi gambaran berupa proteinuria, hematuria, dan atau silinder
eritrosit pada urinalisa. Hampir semua organ dapat terkena. Kelainan hematologi
meliputi leukopenia, lymphopenia, trombositopenia dan hemolitik anemia. Serositis
memberi gambran berupa pleurisy atau efusi pleura, perikarditis dengan atau tanpa
effusi dan jarang berupa nyeri abdomen atau asites. Kelainan neurologis umumnya
berupa kelainan kognitif dan jarang memberi gambaran seizure, psikosis, transverse
myelitis, neuropati kranial atau perifer, mononeuritis multipleks, enchephalopati, dan
stroke. Kelainan sistem gastrointestinal antara lain berupa refluks gastroesofageal,
1,3.
disfagia, nyeri abdomen, konstipasi , diare, perforasi dan perdarahan abdomen.
 2

Meskipun pada 25 -50 % pasien SLE dapat mengalami kelainan fungsi hepar
yang bersifat subklinis tetapi perubahan enzim hepar yang sangat tinggi adalah
jarang terjadi. Klinisi akan dihadapkan pada dilemma apakah akan
mengklasifikasikan penderita sebagai penderita penyakit hepar primer yang
berhubungan dengan autoimmune baik secara klinis dan laboratoris dengan
gambaran yang menyerupai SLE seperti Autoimmune hapatitis (AIH) ataukah
kelainan hepar sebagai manifestasi SLE.
Pada laporan kasus ini akan dilaporkan penderita SLE dengan manifestasi
hepatitis. Dengan tulisan ini kita diharapkan mengetahui lebih dalam tentang SLE
dalam hubungannya dengan manifestasinya pada hepar.

KASUS

Seorang perempuan berumur 35 tahun dibawa ke RRSA pada tanggal 17

desember 2013 dengan keluhan utama perut membesar. Dari anamnesa didapatkan
perut makin membesar sejak 2 minggu sebelum MRS disertai mual, muntah setiap
kali makan dan kehilangan nafsu makan. Sejak 3 bulan sebelumnya mengeluh
batuk dengan dahak putih, selain itu juga menderita sariawan, nyeri telan, nyeri
sendi, rambut rontok dan berat badan turun sekitar 10 Kg. Sejak 1 bulan ini
penglihatan kabur dan pada kedua kelopak mata seperti memar kekuningan.
Meriang dan berkeringat pada malam hari, tetapi kalau siang agak berkurang.

Pemeriksaan fisik saat MRS didapatkan keadaan umum kompos mentis.

Tanda vital didapatkan T: 110/70 mmHg , nadi 92 X / min, pernapasan 18 X / min,
suhu badan aksiler 37°C. Pada pemeriksaan kepala didapatkan konjungtiva anemis,
kemosis pada kedua mata, sklera tidak ikterik , dan didapatkan stomatitis. Pada
pemeriksaan thoraks didapatkan simetris, suara jantung tunggal dan tidak
didapatkan bising jantung. Pemeriksaan paru dalam didapatkan ronki inferior kedua
lapangan paru. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan ascites, lien dan hepar sulit
dievaluasi. Hasil pemeriksaan ekstremitas tidak didapatkan edema tungkai bawah.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 desember 2013 didapatkan kadar

hemoglobin (Hb) 11,4 g/dL, lekosit 2.500 /cmm, trombosit 30.000/cmm, hematokrit
 3

(HCT) 33,3 %, MCV : 85,6 fL , MCH : 28,8 pg, reticulosit: 0,69, diff count
0/2/41/22/25, Evaluasi Hapusan darah : eritrosit : Normokrom anisositosis, Lekosit :
kesan jumlah turun Trombosit : kesan jumlah turun. Faal hemostasis PPT dan APTT
dalam batas normal. Pemeriksaan kimia darah didapatkan SGOT 648 U/L, SGPT
130 U/L, albumin 1,75 mg/dL, ureum 59,9 mg/dL, kreatinin 1,66 mg/dL,Natrium 132
mmol/L, Kalium 4,07 mmol/L, Khlorida 112 mmol/L .Hasil pemeriksaan urinalisa : PH
6 BJ 1.020, protein +2, darah +3, silinder hialin: 1-2/LPK, eritrosit 29,7/LPB, lekosit
1,9 /LPB , bakteri negatif. Hasil BGA : pH 7,30; pCO2 30,0 mmHg;pO2 70,6
mmHg;HCO3 11,48 mmol/L;BE -11,9 mmol/L; saturasi O2 92,7 %. Serologi Anti
dengue IgM (+) dan IgG(+).

Pemeriksaan laboratorium tanggal 18 desember 2013 didapatkan hasil kimia

darah ALP 1155 U/L, Ɣ-GT 1281 U/L, protein total 6,32 g/dL, albumin 1,68 g/dL,
globulin 4,64 g/dL, LDH 838 U/L, ureum 59,9 mg/dL, kreatinin 1,66 mg/dL,Natrium
132 mmol/L, Kalium 4,07 mmol/L, Khlorida 112 mmol/L .Hasil pemeriksaan
urinalisa : PH 6 BJ 1.025, protein +2,lekosit +1, darah+3, silinder hialin: 10-15,
silinder berbutir : 15-20/LPK, eritrosit 145,2/LPB, lekosit 30,1 /LPB , bakteri 34,5 x
103/mL . oval fat bodies (+), Serologi : AFP (-), HbsAg (-), Anti HCV (-). Analisa
cairan ascites dan pleura mengesankan eksudat. Hasil sitologi cairan pleura
disimpulkan Ditemukan sel mesothel dengan perubahan radang dengan background
: sel radang PMN dan MN, akan tetapi tidak ditemukan sel ganas .

Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 desember 2013 didapatkan ANA test

positip (ratio 18,8); Anti-ds DNA IgM 66,00 IU/L; Anti-ds DNA IgG > 200,00 IU/L.
Pemeriksaan Coombs test : 2+ (positif 2).

Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 desember 2013 didapatkan kadar

hemoglobin (Hb) 10,1 g/dL, lekosit 2.160 /cmm, trombosit 70.000/cmm, hematokrit
(HCT) 30,6 %, MCV fL : 87,9 pg , MCH g/dL : 29,0, diff count 0/0/71/18/9. Faal
hemostasis PPT dan APTT dalam batas normal. Hasil pemeriksaan kimia darah :
gula darah acak 93 mg/dL, SGOT 443 U/L, SGPT 70 U/L, albumin 2,06 mg/dL,
ureum 66,2 mg/dL, Creatinin 0,98 mg/dL, kholesterol total 312 mg/dL Trigliserida
344 mg/dL, LDL 87 mg/dL, HDL 17 mg/dL, asam urat 7,9 mg/dL.

Pemeriksaan laboratorium mikrobiologi tanggal 23 desember 2013 dari kultur

cairan peritoneum dan cairan pleura tidak ditemukan pertumbuhan koloni kuman.
 4

Dari bahan sputum dengan pemeriksaan SPS didapatkan hasil negatip dan dari
kultur sputum didapatkan kuman Klebsiela pneumonia.

Pemeriksaan USG abdomen tanggal 27 desember 2013 disimpulkan

didapatkan parenchymatous renal disease bilateral, Mengesankan Hepar dan Lien
dalam batas normal. Didapatkan Ascites, Efusi pleura bilateral.

Pemeriksaan USG dopler vaskuler tungkai bawah tanggal 27 desember 2013

disimpulkan Tidak tampak gambaran DVT pada ekstremitas bawah kanan dan
didapatkan Edema kutis sub kutis pada ekstremitas bawah kanan

PEMBAHASAN

Pada kasus ini penderita adalah seorang perempuan 35 tahun dari anamnesa
didapatkan perut makin membesar , disertai mual dan muntah setiap kali makan
serta kehilangan nafsu makan. Sejak 3 bulan sebelumnya mengeluh batuk dengan
dahak putih, selain itu juga menderita sariawan, nyeri telan, nyeri sendi, rambut
rontok dan berat badannya turun sekitar 10 Kg. Sejak 1 bulan ini penglihatan kabur
dan pada kedua kelopak mata seperti memar kekuningan. Meriang dan berkeringat
pada malam hari, tetapi kalau siang agak berkurang.

Dari pemeriksaan hematologi didapatkan adanya anemia

ringan,lekopenia,limfopenia , trombositopenia, dan Coombs test positip (2+). Dari
pemeriksaan kimia darah didapatkan peningkatan SGOT 20 x URL, SGPT 4 x URL,
hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, ALP 5 x URL, GGT 40 x URL, LDH 2 x URL,
uremia, hiperlipidemia, mild hiponatremia,dan asidosis metabolik. Pada hasil
urinalisa didapatkan proteinuria berat, hematuria berat, lekosituria ,silinder granuler,
dan oval fat bodies. Hasil analisa cairan pleura dan ascites didapatkan gambaran
eksudat. Pemeriksaan serologi hepatitis menunjukkan hasil negatif. Sedangkan dari
hasil pemeriksaan serologi didapatkan , ANA test positip (18,8), Anti-ds DNA IgM
66,0, Anti-ds DNA IgG >200 , HBsAg and Anti HCV negative, Dengue IgM and IgG
positip. Pemeriksaan laboratorium mikrobiologi didapatkan kultur sputum positip
kuman klebsiela pneumonia. Pemeriksaan sitologi cairan pleura tidak didaptkan
 5

gambaran keganasan tetapi berupa gambaran radang. Hasil USG Abdomen

didapatkan parenchymatous renal disease, ascites dan efusi pleura bilateral.

Diagnosis SLE didasarkan pada gambaran klinis dan dan adanya

autoantibodi. Kriteria American College of Rheumatology (ACR) untuk SLE yang
direvisi pada tahun 1997 ( tabel 1 ) didasarkan adanya 4 dari 11 kriteria mempunyai
sensitivisitas 85% dan spesifisitas 95% . Pada tahun 2012 The Systemic Lupus
International Collaborating Clinics (SLICC) melakukan revisi dan menvalidasi kriteria
klasifikasi SLE oleh ACR tersebut (tabel 2 ). Berdasarkan revisi tersebut penderita
diklasifikasikan menderita SLE jika hasil biopsi menunjukkan adanya nefritis lupus
dengan ANA atau anti-dsDNA antibodies atau jika penderita memenuhi 4 dari kriteria
diagnosa, termasuk sekurang-kurangnya ada 1 kriteria klinis dan 1 kriteria
immunologi. 4.

Tabel 1. Diagnostic Criteria for Systemic Lupus Erythematosus

Malar rash Fixed erythema, flat or raised, over the malar eminences
Discoid rash Erythematous circular raised patches with adherent keratotic
scaling and follicular plugging; atrophic scarring may occur
Photosensitivity Exposure to ultraviolet light causes rash
Oral ulcers Includes oral and nasopharyngeal ulcers, observed by physician
Arthritis Nonerosive arthritis of two or more peripheral joints, with
tenderness, swelling, or effusion
Serositis Pleuritis or pericarditis documented by ECG or rub or evidence of
effusion
Renal disorder Proteinuria >0.5 g/d or 3+, or cellular casts
Neurologic Seizures or psychosis without other causes
disorder
Hematologic Hemolytic anemia or leukopenia (<4000/L) or lymphopenia
disorder (<1500/L) or thrombocytopenia (<100,000/L) in the absence of
offending drugs
Immunologic Anti-dsDNA, anti-Sm, and/or anti-phospholipid
disorder
Antinuclear An abnormal titer of ANA by immunofluorescence or an
antibodies equivalent assay at any point in time in the absence of drugs
known to induce ANAs

If 4 of these criteria, well documented, are present at any time in a patient's history, the
diagnosis is likely to be SLE. Specificity is 95%; sensitivity is 75%. Source: Criteria
published by EM Tan et al: Arthritis Rheum 25:1271, 1982; update by MC Hochberg,
Arthritis Rheum 40:1725, 1997.

Tabel 2. Clinical and immunologic criteria used in the SLICC classification system*
Clinical criteria 7. Renal

1. Acute cutaneous lupus, including:
Lupus malar rash (do not count if malar discoid)
Bullous lupus
Toxic epidermal necrolysis variant of SLE
Maculopapular lupus rash
Photosensitive lupus rash
in the absence of dermatomyositis
OR subacute cutaneous lupus (nonindurated
psoriaform and/or annular polycyclic lesions that
resolve without scarring, although
occasionally with postinflammatory
dyspigmentation or telangiectasias)
2. Chronic cutaneous lupus, including:
Classic discoid rash
Localized (above the neck)
Generalized (above and below the neck)
Hypertrophic (verrucous) lupus
Lupus panniculitis (profundus)
Mucosal lupus
Lupus erythematosus tumidus
Chillblains lupus
Discoid lupus/lichen planus overlap
3. Oral ulcers
Palate
Buccal
Tongue
OR nasal ulcers
in the absence of other causes, such as vasculitis,
Behc¸et’s disease, infection (herpesvirus),
inflammatory bowel disease, reactive arthritis,
and acidic foods
4. Nonscarring alopecia (diffuse thinning or hair
fragility with visible broken hairs)
in the absence of other causes such as alopecia
areata, drugs, iron deficiency, and androgenic
alopecia
5. Synovitis involving 2 or more joints,
characterized by swelling or effusion
OR tenderness in 2 or more joints and at least 30
minutes of morning stiffness
6. Serositis
Typical pleurisy for more than 1 day
OR pleural effusions
OR pleural rub
Typical pericardial pain (pain with recumbency
improved by sitting forward) for more than 1 day
OR pericardial effusion
OR pericardial rub
OR pericarditis by electrocardiography
in the absence of other causes, such as infection,
uremia, and Dressler’s pericarditis
ANA positip pada >98% pasien SLE selama perjalanan penyakitnya. Kadar
antibodi IgG terhadap dsDNA dan antibodi terhadap Sm antigen keduanya spesifik
untuk SLE dan oleh karena itu keduanya sangat menyokong diagnosis apabila
didapatkan gambaran klinis yang sesuai. Adanya multipel autoantibodi pada
seseorang tanpa gejala klinis yang mendukung tidak seharusnya didiagnosis
6
Urine protein–to-creatinine ratio (or 24-hour urine
protein) representing 500 mg protein/24 hours
OR red blood cell casts
8. Neurologic
Seizures
Psychosis
Mononeuritis multiplex
in the absence of other known causes such as
primary vasculitis
Myelitis
Peripheral or cranial neuropathy
in the absence of other known causes such as
primary vasculitis, infection, and diabetes mellitus
Acute confusional state
in the absence of other causes, including
toxic/metabolic, uremia, drugs
9. Hemolytic anemia
10. Leukopenia (_4,000/mm3 at least once)
in the absence of other known causes such as
Felty’s syndrome, drugs, and portal hypertension
OR
Lymphopenia (_1,000/mm3 at least once)
in the absence of other known causes such as
corticosteroids, drugs, and infection
11. Thrombocytopenia (_100,000/mm3) at least once
in the absence of other known causes such as drugs,
portal hypertension, and thrombotic
thrombocytopenic purpura
Immunologic criteria
1. ANA level above laboratory reference range
2. Anti-dsDNA antibody level above laboratory
reference range (or _2-fold the reference range if
tested by ELISA)
3. Anti-Sm: presence of antibody to Sm nuclear
antigen
4. Antiphospholipid antibody positivity as determined
by any of the following:
Positip test result for lupus anticoagulant
False-positip test result for rapid plasma reagin
Medium- or high-titer anticardiolipin antibody level
(IgA, IgG, or IgM)
Positip test result for anti–_2-glycoprotein I (IgA, IgG,
or IgM)
5. Low complement
Low C3
Low C4
Low CH50
6. Direct Coombs’ test in the absence of hemolytic
anemia
 7

sebagai SLE, meskipun pada penderita tersebut mempunyai resiko yang lebih besar
ketika gejala klinis mulai muncul pada kebanyakan penderita beberapa tahun
kemudian setelah munculnya autoantibodi. Berdasarkan kriteria ACR maupun
SLICC penderita ini telah memenuhi kriteria diagnosa untuk SLE. 4.

Hepar bukanlah merupakan target organ utama untuk SLE, akan tetapi
kelainan fungsi hepar telah banyak dilaporkan pada beberapa dekade terakhir.
Kondisi kelainan hepar yang lanjut merupakan kondisi yang jarang pada penderita
SLE dan perubahan histologi pada lupus hepatitis nampaknya tidak spesifik seperti
steatosis, fibrosis, focal necrosis, dan round cell infiltration pada portal area.
Gambaran peningkatan enzim hepar bervariasi antar pasien. Jika yang dominan
adalah injuri hepatosit , maka peningkatan aminotransferase menjadi temuan yang
dominan. Peningkatan ALP dan bilirubin terutama terjadi pada sindrom kolestasis.
Jaundice dan peningkatan ALP serta Ɣ-GT lebih jarang terjadi dibandingkan
peningkatan serum transaminase, meskipun demikian jaundice dilaporkan terjadi
pada 12-25% penderita. 5,6
Kelainan enzim hepar pada SLE bersifat multifaktorial atau disebabkan oleh
aktifitas penyakit. Penderita SLE yang aktif cenderung/mempunyai resiko yang lebih
tinggi untuk terjadinya hepatitis lupus dibandingkan penderita SLE yang tidak aktif,
sehingga dapat disimpulkan bahwa adanya hepatitis lupus dapat dihubungkan
dengan aktifitis penyakit SLE. Hepatitis lupus sering sulit dibedakan dengan etiologi
penyakit hepar yang lain, karena seringnya penderita SLE mendapatkan terapi
dengan berbagai macam obat yang dapat menyebabkan drug induced hepar injury,
overlap dengan penyakit imun hepar yang lain, atau nampak sebagai komplikasi
hepatitis viral. 6
Pada penelitian Zheng (2013) yang bertujuan untuk mencari gambaran klinis
yang jelas dari hepatitis lupus ,setelah menyingkirkan penyebab penyakit hepar yang
lain seperti drug induced hepar injury, alkoholic hepar disease , hepatitis viral
(hepatitis A, B,C, D, E, Epstein-Barr virus (EBV) or cytomegalovirus (CMV)),
autoimmune associated hepar diseases (AIH and PBC (primary biliary cirrhosis)),
genetic atau metabolic hepar diseases, non-hepatic elevation of hepar enzymes
(hemolysis dan myositis) menemukan bahwa pada 504 penderita SLE didapatkan
sejumlah 9,3% (47 orang) mengalami hepatitis lupus. Pada 45 dari 47 penderita
didapatkan peningkatan ALT ringan sampai sedang. 39 dari 45 penderita penderita
 8

tersebut didapatkan peningkatan > 5 x ULN, sementara itu 6 pasien menunjukkan

dominasi peningkatan bilirubin. Hanya 6 penderita yang mempunyai gejala yang
ringan yang berhubungan dengan injuri hepar seperti lemah dan muntah, sedangkan
sisannya (41 penderita) tidak didapatkan adanya manifestasi klinis yang
berhubungan injuri hepar. Pada 47 penderita tersebut dilakukan pemeriksaan USG 3
orang didapatkan hepatomegali, 1 orang mengalami sirosis, dan 1 orang lagi
mengalami atrofi hepar. Setelah mendapat pengobatan immunoregulator, pada 42
penderita enzim hepar kembali normal atau menjadi kurang dari 2 kali URL saat
keluar dari Rumah Sakit. 6
Penelitian Minyoung (2011) tentang peningkatan enzim hepar pada penderita
SLE dengan fokus toksik hepatitis terhadap 141 penderita SLE didapatkan adanya
peningkatan enzym hepar pada 46(32,6%) penderita. Dimana 11penderita (7,8%)
diduga mengalami hepatitis toksik yang berhubungan dengan pengobatan
herbal(n=6), anti tuberkulosis (n=3), antibiotik (n=3) atau asam valproic (n=1) ((mean
peak values: AST 775 ± 464 U/L, ALT 400 ± 447 U/L, ALP 767 ± 408 U/L, LDH
1,469 ± 779 U/L). Dari keenam penderita dengan pengobatan herbal tersebut
semuanya merupakan penderita SLE yang aktif.7
Kelainan hepar pada SLE masih harus dibedakan dengan hepatitis akibat
obat, toksin, dan viral serta penyakit autoimun yang lain. Autoimmune hepatitis (AIH)
merupakan penyakit inflamasi khronis dengan etiologi yang tidak diketahui , ditandai
oleh adanya circulating autoantibodies, hypergammaglobulinemia,
necroinflammatory changes pada histologi hepar,dan respon yang sangat dramatis
terhadap terapi imunosupressive. Awalnya Istilah lupoid hepatitis dimunculkan oleh
Cowling dan Mackay pada tahun 1956 untuk menggambarkan hepatitis autoimun
8
karena kesamaan klinis dan serologis dengan SLE.
Pada 25 % penderita AIH memenuhi kriteria dari ACR untuk diganosis SLE,
dan keduanya mempunyai respon yang baik terhadap steroid. Meskipun Lupus
hepatitis dan AIH merupakan kelainan yang berbeda tetapi keduanya berhubungan
dengan gambaran klinis yang sama, untungnya gambaran histologi dapat
membedakan antara SLE dan AIH dimana pada lupus-assosiaceted hepatitis secara
histologi jarang menunjukkan periportal (interface) hepatitis dengan tanda piecemeal
necrosis seperti pada hepatitis autoimun. 8
AIH diklasifikasikan berdasarkan profil antibodinya. Pada AIH tipe1 ( Klasik
atau lupoid hepatitis) ditandai oleh ANA dan anti smooth muscle antibody (SMA)
 9

positip dan hipergammaglobulinemia. Gambaran multisistem pada AIH tipe 1 antara

lain rash pada wajah, athralgia, kelainan hematologi seperti trombositopenia dan
anemia hemolitik, fibrosing alveolitis dan renal tubular acidosis. Gambaran klasik
kelainan renal dan serebral pada SLE tidak terjadi pada AIH tipe1. AIH tipe 2
berkaitan dengan adanya antibodi anti-hepar kidney microsome (LKM) dan atau
anti-hepar cytosol antigens dan nampaknya lebih ‘organ-specific’. Kriteria diagnostik
untuk AIH dengan Diagnosa sistem skoring yang diajukan oleh International
Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) (tabel 3) pada tahun 1993 sudah mengalami
beberapa kali revisi. Revisi pada tahun 1999 diperlukan adanya gambaran
histologis spesifik dari hepatitis, adanya autoantibodi dan hypergammaglobulinaemia
dan menyingkirkan penyebab hepatitis. ANA ditemukan pada 70% kasus AIH tipe1
dan 98% pada kasus SLE tetapi antismooth muscle dan anti-mitochondrial
antibodies jarang pada SLE (<30%) dan bila ditemukan biasanya kadarnya rendah.
Antibodi lain seperti antiactin antibody dan soluble hepar antigen lebih spesifik untuk
AIH tetapi kurang sensitive tetapi dalam praktiknya jarang digunakan. Atypical
perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (pANCA) sering ditemukan pada
AIH tipe 1 tetapi tidak pada SLE. Antibodi terhadap dsDNA dengan highly specific
Crithidia luciliae assay dapat ditemukan pada 23% penderita dengan AIH tipe1,
menjadi tantangan dengan bertambahnya kesulitan dalam diagnosis AIH
hubungannya dengan SLE. Oleh karena itu pada penderita SLE dengan
transaminitis pemeriksaan histologis untuk membedakan AIH dengan hepatitis lupus
sangat sangat diperlukan . 7,8,9.
Penelitian Irving et. All. (2007) yang membandingkan prevalensi penderita
AIH pada dewasa dan remaja dengan SLE menemukan 377 penderita dewasa dan
92 remaja masing masing didapatkan 5 dan 9 orang terbukti dengan konfirmasi
histologis menderita AIH. Hal tersebut menunjukkan bahwa AIH pada dewasa
dengan SLE lebih jarang terjadi , tetapi harus tetap dipertimbangkan pada penderita
dengan abnormalitas hepar enzim yang menetap. Pada AIH peningkatan SGOT dan
SGPT biasanya <500 U/L, Tetapi pada kasus yang jarang dapat mencapai range
antara 500–1000 U/L. Sedangkan kadar alkaline phosphatase jarang melebihi 4 x
URLl dan biasanya <2 x URL. 10.
 10

Adapted from Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. J Hepatol 1999;31:929 938.
AMA, antimitochondrial antibody; anti LC1, antibody to hepar cytosol type 1; anti LKM1, antibody to
hepar/kidney microsomes type 1; anti SLA, antibody to soluble hepar antigen; ANA, antinuclear
antibody; AP:AST (or ALT) ratio, ratio of alkaline phosphatase level to aspartate or alanine
aminotransferase level; HLA, human leukocyte antigen; IgG, immunoglobulin G; pANCA, perinuclear
9.
anti neutrophil cytoplasmic antibody; SMA, smooth muscle antibody

Dari data bahwa penderita tidak mengkonsumsi alkohol, obat obatan herbal
secara rutin, pengobatan yang bersifat hepatotoksik jangka panjang seperti obat
tuberkulosis, maka ketiga hal tersebut dapat disingkirkan. Adanya suatu AIH pada
penderita ini kemungkinannya sangat kecil didasarkan pada adanya peningkatan
transaminase (SGOT) > 500 U/L, peningkatan ALP yang sangat tinggi serta adanya
Lupus nephritis yang akan diuraikan pada bagian berikut ini.
Definisi Lupus nefritis didasarkan pada manifestasi klinis dan laboratoris yang
memenuhi kriteria ACR ( proteinuria persistent > 0,5 gr perhari atau dengan dipstik >
+3, dan atau didapatkan silinder seluler termasuk sel darah merah, hemoglobin,
granuler, tubuler atau campuran). ACR juga merekomendasikan bahwa spot urine
protein/creatinine ratio > 0,5 dapat digantikan dengan protein urin 24 jam, dan active
urinary sediment ( >5 RBC/LPB, >5 WBC/LPB tanpa adanya infeksi, atau silinder
seluler RBC atau WBC) dapat menggantikan silinder seluler. Dan yang paling
optimal , kriterianya adalah biopsi ginjal menunjukkan adanya immune complex–
mediated glomerulonephritis yang sesuai dengan LN . Diagnosis LN dianggap valid
apabila dibuat oleh rheumatologist atau nephrologist. Adanya hasil pemeriksaan
 11

urinalisa pada pasien ini berupa proteinuria, hematuria, lekosituria, silinder berbutir
dan tidak dijumpai tanda tanda infeksi mendukung diagnosis lupus nephritis.11.
Infeksi virus pada SLE diduga berperan pada perkembangan, sebagai faktor
pemicu dan kambuhnya SLE. Beberapa peneliti telah memenunjukkan adanya
peningkatan aktivasi sistem imun dan produksi antibodi selama infeksi virus akut.
Selain itu seringkali infeksi virus akut tersebut menjadi pasangan ketika terjadi
kambuhnya atau munculnya gejala SLE. Menyebabkan kesulitan dan seringkali
menjadi penyebab misinterpretasi tanda klinis dan pengobatan yang tidak optimal.
12,13.

Ramos-Casals et all.pada tahun 2008 Meneliti 88 penderita SLE dengan

infeksi viral. Didapatkan 25 pasien didiagnosis sebagai penderita SLE baru disertai
dengan infeksi virus. Sedangkan 63 lainnya menderita infeksi virus setelah SLE
terdiagnosa sebelumnya. Virus yang paling sering adalah parvo virus B-19, CMV,
Epstein-Barr virus dan hepatitis A virus. Infeksi oleh virus tertentu khususnya
CMV ,B19 , EBV, varicella, hepatitis A virus, norovirus, measles, dan mumps, dapat
menyerupai lupus flares pada penderita dengan SLE. Sedangkan keterlibatan infeksi
dengue pada SLE sangat jarang. Untuk pertama kalinya keterlibatan infeksi dengue
pada SLE dilaporkan oleh Rajadhyaksha pada tahun 2012. Selanjutnya pada tahun
2013 Talib SH et all. melaporkan kasus SLE dan Lupus nephritis yang diduga dipicu
oleh Dengue fever . Ada tiga kemungkinan hubungan antara dengue fever dengan
lupus nephritis: 1. berhubungan dengan nephropathy. 2. kondidi subklinis lupus
syndrome dengan lupus nephritis dimana munculnya dengue memicu kondisi lupus
flare-up. 3. terjadinya lupus nephritis post-dengue viral illness. 14,15.

Virus dengue bersifat hepatotropik, antigen virus dengue dapat ditemukan

pada hepatosit, dan partikel virus ditemukan dari hasil biopsi spesimen hepar
penderita dengue. Disfungsi hepar sangat sering ditemukan pada semua bentuk
infeksi dengue dimana semakin berat derajat dengue semakin tinggi juga kadar
enzim hepar pada serum. Virus dengue dapat menginduksi apoptosis dengan
16.
memproduksi RANTES chemokine melalui aktivasi stress oksidatif .

Pada infeksi dengue, peningkatan SGOT nampaknya lebih tinggi dibanding

SGPT, hal ini berbeda dengan gambaran hepatitis viral dimana kadar ALT biasanya
lebih tinggi dibanding AST. Tetapi penurunan SGOT berlangsung lebih cepat
 12

dibandingkan dengan SGPT hal ini kemungkinan karena waktu paruh SGPT yang
17
lebih pendek dibanding SGPT.
Diantara 1.585 penderita dengue yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan
serologi, didapatkan 65,2% (1034) penderIta didapatkan peningkatan AST dan atau
ALT dengan rata rata peningkatan AST adalah 93.3 U/L dan ALT adalah 86.0
U/L.Peningkatan AST >10xUL terjadi pada 3,4% (54 pasien) sedangkan ALT>10x
UL terjadi pada 1,8% (28 pasien). 17.
Dari uraian tersebut diatas maka selain menderita SLE dengan Nephritis
Lupus , penderita ini juga mengalami infeksi dengue, dimana infeksi dengue tersebut
bersifat komorbid (menyertai) penyakit SLE sebelumya,sehingga memperberat
penyakit tersebut. Oleh karena itu meningkatnya kadar hepar enzim pada penderita
ini yang sangat tinggi kemungkinan juga karena komorbid dengan adanya dengue
virus.
Pada penderita ini didapatkan adanya abnormalitas profil lipid berupa
peningkatan kadar trigliserida (Tg), kholesterol, dan penurunan kadar HDL.
Hiperlipidemia pada SLE sering terjadi, dan nampak pada lebih dari 50% kasus
Lupus nephritis. Penyebab sekunder peningkatan tersebut adalah Nephrotic
syndrome dan penggunaan kortikosteroid. Peningkatan Trigliserida dan penurunan
kadar HDL (Lupus dyslipoproteinemia) berkorelasi kuat dengan aktifitas penyakit
SLE sedang dengan kholesterol korelasinya rendah. Penelitian Borba (1997)
menunjukkan adanya peningkatan kadar Tg pada penderita baru SLE yang belum
mendapatkan terapi steroid. Hal ini kemungkinan karena peningkatan sintesis TNFα,
terutama dengan adanya Lupus nephritis. TNFα mampu menghambat lipoprotein
lipase (LPL) yang merupakan enzim utama yang bertugas mendegradasi partikel
trigliseride-rich VLDL dalam sirkulasi. Pada SLE, aktifitas LPL turun sekitar 50%
dibanding pada orang normal. . Pada suatu penelitian didapatkan penurunan kadar
HDL pada 78% penderita SLE aktif dan 29% SLE yang inaktif. Penurunan kadar
HDL berhubungan juga dengan peningkatan kadar TNFα dan soluble TNFα receptor
pada pasien SLE. 18.
Hiperlipidemia pada penderita ini kemungkinan juga dipengaruhi oleh adanya
infeksi dengue. Pada pathogenesis infeksi dengue akan dihasilkan sitokin . Sitokin
yang disekresi tersebut mempunyai pengaruh terhadap transkripsi gen sitokin
berikutnya. Akibatnya terjadi peningkatan jumlah sitokin ( IL-4, IL-5, IL-6, TNFα ) .
Peningkatan produksi sitokin antara lain akan mempengaruhi metabolisme lemak.
 13

Terjadi penurunan kadar HDL akibat penurunan aktivitas Lecithin Cholesterol Acyl
Transferase ( LCAT ) dan peningktan kadar Trigliserida akibat peningkatan sintesa
asam lemak dan lipolisis . 19,20.

KESIMPULAN DAN SARAN

Telah dilaporkan satu kasus penderita SLE dengan Lupus nephritis disertai
Dengue fever. Penegakan diagnosa SLE, Lupus nephritis dan Dengue fever
didasarkan pada pemeriksaan klinis dan laboratorium. Pada 25 -50 % pasien SLE
dapat mengalami kelainan fungsi hepar yang bersifat subklinis tetapi perubahan
enzim hepar yang sangat tinggi adalah jarang terjadi. Meningkatnya perubahan
enzim hepar yang sangat tinggi pada penderita ini selain karena SLE juga karena
komorbid dengan adanya Dengue fever. Adanya suatu AIH pada penderita ini
kemungkinannya sangat kecil didasarkan terutama oleh adanya Lupus nephritis dan
adanya peningkatan transaminase (SGOT) > 500 U/L, peningkatan ALP yang
sangat tinggi meskipun hal ini mungkin dipengaruhi juga oleh adanya dengue virus.
Berdasarkan perjalanan penyakit pada penderita ini adanya dengue fever hanya
bersifat komorbid dan bukan merupakan faktor pencetus atau etiologi dari SLE.
Adanya abnormalitas profil lipid berupa peningkatan kadar trigliserida (Tg),
kholesterol, dan penurunan kadar HDL pada pasien ini menunjukkan SLE yang aktif
selain itu juga akibat adanya infeksi dengue.
 14

KEPUSTAKAAN

1. Shoenfeld Y, Cervera R, Gershwin ME. Systemic Lupus Erythematosus in

Diagnostic Criteria in Autoimmune Diseases. New Jersey: Humana Press;
2008; p.3-8
2. Bertsias G, Cervera R, Boumpas DT, Systemic Lupus Erythematosus:
Pathogenesis and Clinical Features in EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases.2012;p.476-505
3. Rose NR, Mackay IR, Systemic Lupus Erythematosus and Related Diseases:
Clinical Features in The Autoimmune Diseases. 4th ed. San Diego: Elsevier;
2006;p.351-356
4. Petri M, Orbai AM, Alarco´n GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et all.
Derivation and Validation of the Systemic Lupus International Collaborating
Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus Arthritis &
Rheumatism Vol. 64, No. 8, August 2012, pp 2677–2686
5. Witt M, Zecher D, Anders HJ. Gastrointestinal Manifestations Associated With
Systemic Lupus Erythematosus. Eur J Med Res (2006) 11: 253-260
6. Ru-hua Z, Jin-hui W, Shu-bing W, Jie C, Wei-ming G, Min-hu C. Clinical and
immunopathological features of patients with lupus hepatitis. Chin Med J
2013;126 (2): 260-266
7. Her M, Lee Y, Jung E, Kim T, Kim D. Hepar enzyme abnormalities in
systemic lupus erythematosus: a focus on toxic hepatitis. Rheumatol Int.
2011;31(1):79-84
8. Makol A, Watt KD, Chowdhary VR. Autoimmune Hepatitis: A Review of
Current Diagnosis and Treatment. Hindawi Publishing Corporation Hepatitis
Research and Treatment. 2011
9. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, Krawitt EL, Vergani GM, Vergani D,
Vierling JM. Diagnosis and Management of Autoimmune
Hepatitis.HEPATOLOGY.2010
10. Irving KS, Sen D, Tahir HPilkington C, Isenberg DA. A comparison of
autoimmune hepar disease in juvenile and adult populations with systemic
lupus erythematosus—a retrospective review of cases. Rheumatology
2007;46;1171–1173
 15

11. Hahn BH, Mcmahon MA, Wilkinson A, Wallace WD, Daikh DI, Fitzgerald JD,
et all. American College of Rheumatology Guidelines for Screening,
Treatment, and Management of Lupus Nephritis Arthritis Care & Research
Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808
12. talib SH, Bhattu SR, Bhattu R, Deshpande SG, Dahiphale DB. Dengue fever
triggering systemic lupus erythematosus and lupus nephritis: a case report
International Medical Case Reports Journal 2013:6 71–75
13. de Souza LJo, Alves JG, Nogueira MR, Neto CG, dos Goytacazes C, Bastos
DA. Aminotransferase Changes and Acute Hepatitis in Patients With Dengue
Fever: Analysis of 1,585 Cases The Brazilian Journal of Infectious Diseases
2004;8(2):156-163
14. Ramos-Casals M, Cuadrado MJ, Alba P, Sanna G, Brito-Zerón P, Bertolaccini
L, et. All.Acute viral infections in patients with systemic lupus erythematosus:
description of 23 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore).
2008 Nov;87(6):311-8.

15. Rajadhyaksha A, Mehra S. Dengue fever evolving into systemic lupus

erythematosus and lupus nephritis: a case report. Lupus. 2012
Aug;21(9):999-1002.
16. Kaw R, Gota C, Bennett A, Barnes D, Calabrese L. Lupus-Related Hepatitis:
Complication of Lupus or Autoimmune Association? Case Report and Review
of the Literature. Digestive Diseases and Sciences. 2006 Vol. 51, No. 4 pp.
813–818
17. Rajoo SC. Omesh G, Deepinder KC, Prerna G, Raj K, Saneep P, Hepar
function tests in patients with dengue viral infection Dengue Bulletin 2008,
Volume 32, P.110-117
18. Svenungsson E, Gunnarsson I, Fei GZ, Lundberg IE, Klareskog L, Frostega J.
Elevated Triglycerides and Low Levels of High-Density Lipoprotein as
Markers of Disease Activity in Association With Up-Regulation of the Tumor
Necrosis Factor/Tumor Necrosis Factor Receptor System in Systemic Lupus
Erythematosus Arthritis & Rheumatism 2003, Vol. 48, pp 2533–2540.
19. Restrepo, BN, Ramirez, RE, Arboleda, M, Alvarez, G, Ospina, M & Diaz, FJ
Serum Levels of Cytokines in Two Ethnic Groups with Dengue Virus Infection,
Am. J. Trop. Med. Hyg, 2008, vol. 79,no.5, pp. 673–677
 16

20. Khovidhunkit W, Kim MS, Memon RA, Shigenaga JK, Moser AH, Feingold,
Effects of infection and inflammation on lipid and lipoprotein metabolism:
mechanisms and consequences to the host Journal of Lipid Research, 2004,
Vol. 45, pp.1169–1196.