1

PENDAHULUAN

Pseudothrombocytopenia adalah fenomena dimana jumlah trombosit yang dilaporkan

oleh alat hitung otomatis jumlahnya lebih sedikit dibandingkan jumlah sesungguhnya pada
sirkulasi invivo. Kehati-hatian pada fenomena ini penting sebab pseudothrombocytopenia ini
akan menimbulkan kesalahan diagnosis , sehingga menimbulkan pemeriksaan laboratorium
tambahan yang tidak perlu, dan pemberian terapi yang tidak sesuai.1

Pseudothrombocytopenia yang terjadi akibat clumping trombosit pada kondisi invitro,

dipicu oleh dua sebab yaitu a) antibody–mediated agglutination dengan penyebab utama
adalah EDTA-dependent agglutination dan thrombocyte satellitism atau b) agregasi sekunder
akibat aktivasi trombosit karena teknik pengambilan sampel darah atau terlambatnya mixing
dengan antikoagulan pada tabung (kesalahan preanalitik). 1

EDTA-dependent pseudothrombocytopenia (EDP) merupakan fenomena invitro yang

disebabkan oleh protein spesifik dari sampel yang hanya bereaksi dengan trombosit apabila
terdapat EDTA dan menyebabkan clumping. Prevalensi rate EDP berkisar antara 0,07% sampai
0,20 % dari seluruh pemeriksaan darah lengkap. Pada pasien rawat inap insidensnya 0,1 -0,2%. .
Fenomena ini tidak hanya terjadi pada manusia tetapi juga terjadi pada kuda dan kucing. EDP
pertama kali dideskripsikan oleh Gowland et.al pada tahun 1969. Sejak saat itu fenomena
tersebut banyak dipelajari secara luas, dan saat ini diketahui bahwa mekanisme yang
menyebabkan terbentuknya trombosit clumping adalah kompleks dan dipengaruhi oleh faktor
imunologis ( antithrombocyte antibody), kimia ( antikoagulan) dan fisik ( temperatur ) yang
secara bersama sama menyebabkan fenomena tersebut terjadi hanya secara invitro. 1,2

Semua kelas antibodi dapat terlibat dalam fenomena trombosit clumping, yaitu
antibody IgG, IgM ,IgA dan kombinasi IgG dan IgM atau IgG dan IgA . beberapa peneliti
melaporkan IgG sebagai penyebab tersering tetapi penelitian lain menyebut IgM sebagai
penyebab tersering. Kebanyakan autoantibodi bersifat cold agglutinin menunjukkan aktivitas
maksimum antara suhu 4oC dan 20oC. Meskipun demikian 20% kasus agglutinin tersebut dapat
bereaksi baik pada suhu ruang ( sekitar 22oC) ataupun 37oC. 1,3
 2

Meskipun antibodi biasanya aktif apabila terdapat EDTA, tapi sekitar 10 sampai 20 %
kasus , trombosit clumping juga terjadi pada penggunaan sitrat sebagai antikoagulan. Hal ini
juga terjadi akibat efek chelating pada ion kalsium. 1

Pseudothrombocytopenia dapat terjadi pada penderita dengan berbagai kelainan

penyakit antara lain penyakit autoimun, infeksi bakteri dan virus, sindrom metabolik, dan
keganasan, setelah transplantasi stem sel dan pada orang sehat. Setelah muncul
pseudothrombocytopenia, biasanya akan menetap, dan sebagian kecil akan sementara
menetap dan kemudian menghilang setelah beberapa waktu. Pada orang sehat adanya
pseudothrombocytopenia dapat menetap lebih dari 20 tahun , hal ini menunjukkan bahwa
adanya pseudothrombocytopenia autoantibodi pada penderita tersebut tidak berarti orang
tersebut mempunyai resiko tinggi untuk berkembangnya penyakit tertentu dimasa datang atau
terjadinya penyakit autoimun. Dan tentu saja seseorang dengan pseudothrombocytopenia ini
tidak perlu monitoring klinis ataupun laboratoris karena kondisi tersebut adalah tidak
berbahaya. 1,2

KASUS

Anak perempuan berumur 16 tahun dibawa ke RSSA pada tanggal 6 Maret 2015 dengan
keluhan utama demam. Anamnesa didapatkan Demam 3 hari sebelum MRS, mendadak tinggi,
turun dengan penurun panas Penderita juga mengeluh nyeri kepala, mual, muntah , mimisan
hari ini, dan berhenti dengan sendirinya.BAB dan BAK dalam batas normal. Mengeluh sesak jika
naik tangga, hilang dengan istirahat, Penderita didiagnosa menderita jantung “bocor “ (Patent
Ductus Arteriosus) di RS pasuruan oleh Spesialis jantung 2 mgg sebelum MRS. Dan direncanakan
operasi di RSSA. Riwayat keluarga dengan kelainan darah, dan transfusi disangkal.

Pemeriksaan fisik saat MRS didapatkan keadaan umum : tampak sakit sedang ,
kesadaran : kompos mentis. Didapatkan T: 120/70 mmHg nadi : 88 X / mnt , pernapasan 28 X /
mnt, suhu badan aksiler 36,8°C. pemeriksaan Kepala didapatkan anemia. Pemeriksaan Thorax
didapatkan murmur diastolik rumbling dan Bising sistolik blowing pada tricuspidalis grade 3/6
 3

. pada paru tidak didapatkan ronchi dan whezzing. Abdomen : bising usus dbn, H/L tidak
teraba . pada ekstremitas tidak didapatkan edema.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 6 Maret 2015 didapatkan kadar hemoglobin (Hb) 7,9
g/dL, lekosit 18.530 /cmm, trombosit 19.000/cmm, hematokrit (HCT) 30,2 %, MCV : 61,6 fL,
MCH : 16,1 pq, RDW : 20,7% hitung jenis : -/-/-/84/11/5 LED: 63 mm/jam, GDA : 80 mg/dL,
SGOT : 32 U/L SGPT : 8 U/L Albumin: 4,46 g/dL, ureum : 22,4mg/dL, kreatinin : 0,63mg/dL
natrium :134 mmol/L, Kalium : 3,37 mmol/L, Klorida : 110 mmol/L. Anti dengue IgM dan IgG :
negatif. Hasil pemeriksaan urinalisa : PH 6,0 BJ 1.030, glukosa negatif , protein positif 1+, lekosit
negatif, darah negatif, silinder: negatif , bakteri negatif.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 7 Maret 2015. Didapatkan CRP 6,25 mg/dL, ASTO
positif 200 IU/mL, besi 6 ug/dL, TIBC 400 ug/dL, saturasi iron 1% dan ferritin 53,14 ng/mL.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 9 Maret 2015. didapatkan kadar hemoglobin (Hb)

6,4 g/dL, lekosit 2.300 /cmm, trombosit 17.000/cmm, HCT 25,1 %, MCV : 64 fL, MCH : 16,3 pq,
RDW : 25,5 %, hitung jenis : 6/-/-/54/35/5 natrium :136 mmol/L, Kalium : 4,02 mmol/L,
Klorida : 108 mmol/L. Bilirubin total 0,11 mgr/dL, bilirubin indirek 0,05 mgr/dL, bilirubin indirek
0,06 mgr/dL.albumin 3,53 gr/dL. PPT pasien 12,7 kontrol 12,4 INR 1,1 dan APTT pasien 31,3
kontrol 26,1 kesimpulan : PPT dan APTT dalam batas normal.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 Maret 2015. Didapatkan waktu perdarahan 2

mnt 45 dtk, dan waktu pembekuan 8 menit 0 detik.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Maret 2015. didapatkan kadar hemoglobin (Hb)

7,4 g/dL, lekosit 5.960 /cmm, trombosit 231.000/cmm, HCT 29,4 %, MCV : 66,2 fL, MCH : 16,7
pq, RDW : 25,2 %, hitung jenis : 4/-/-/55/37/4 .

Pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Maret 2015 didapatkan ureum : 10,8 mg/dL,

creatinin : 0,4 mg/dL natrium :139 mg/dL, Kalium : 3,49 mg/dL, Klorida : 109 mg/dL. Kultur
darah : tidak ditemukan pertumbuhan koloni kuman.
 4

Pemeriksaan tanggal 15 Maret 2015. Pemeriksaan darah lengkap dari sampel yang
sama masing masing dimasukkan dalam 1 tabung dengan antikoagulan EDTA dan tabung yang
lain menggunakan antikoagulan Sitrat. Selain itu dilakukan pemeriksaan direk smear segera
setelah sampel darah diambil dan dilakukan pengecatan dengan cat Wright. Dari pemeriksaan
darah lengkap dengan EDTA menggunakan sysmex xt4000i : didapatkan kadar hemoglobin (Hb)
7,9 g/dL, lekosit 3.350 /cmm, trombosit 47.000/cmm, HCT 30,3 %, MCV : 68,2 fL, MCH : 17,8
pq, RDW : 29 %,hitung jenis : 1/-/-/72/21/6 retikulosit : 7,23%.. Darah lengkap dengan Sitrat :
didapatkan kadar hemoglobin (Hb) 7,2 g/dL, lekosit 2.980 /cmm, trombosit 188.000/cmm, HCT
27,5 %, MCV : 68,4 fL, MCH : 17,9 pq, RDW :28,8 %,hitung jenis : -/-/-/74/21/5 retikulosit :
6,63 %. %.

Hasil pemeriksaan dengan hapusan darah tepi didapatkan sebagai berikut : a)dengan
direct smear ; morfologi trombosit tampak normal dengan adanya granulasi dan didapatkan
adanya clumping tetapi ringan. Selain itu morfologi dari sel neutrofil dan monosit tampak
normal (gambar 1). b) Pada pemeriksaan hapusan menggunakan sampel darah EDTA tampak
gambaran trombosit relatif agranuler dengan warna abu abu kemerahan sedikit transparan,
didapatkan adanya clumping dari ringan sampai yang berat(gambar 2). Selain itu terdapat
gambaran neutrofil dan monosit dengan sitoplasma yang mengandung vakuola (gambar 3). c)
Pada hapusan menggunakan sitrat terdapat gambaran normal dari trombosit , neutrofil dan
monosit yang hampir sama dengan gambaran pada direct smear tetapi disini juga didapatkan
adanya clumping tetapi ringan (gambar 4).

Hasil pemeriksaan sumsum tulang tanggal 15 Maret 2015 didapatkan Selularitas :

hiperseluler, rasio M:E : 1:1, Eritropoisis : aktifitas meningkat, granulopoisis : aktifitas baik,
megakaryopoisis aktivitas meningkat.Cadangan Fe negatif, lain lain : terdapat perubahan
megaloblastik pada ketiga sistem hematopoitik. kesimpulan : gambaran darah tepi dan sumsum
tulang menunjukkan Anemia defisiensi Fe, folic acid dan atau B12 (gambar 5).

Selama rawat inap penderita tidak mendapatkan transfusi .

 5

Gambar 1. Direct smear tampak trombosit clumping dengan morfologi monosit, neutrofil, dan
limfosit yang normal.

Gambar 2. Hapusan darah tepi dari sampel darah-EDTA dengan pewarnaan Wright
pembesaran 100x tampak trombosit clumping dengan hipogranulasi dan trombosit clumping
dengan leukosit seperti gambaran plume like appearance (panah)

Gambar 3 . Hapusan darah tepi dari sampel dengan EDTA dengan pewarnaan Wright
pembesaran 100x tampak Fagositosis platelet oleh neutrofil dan monosit.
 6

Gambar 4. . Hapusan darah tepi dari sampel darah-sitrat dengan pewarnaan Wright
pembesaran 100x tampak trombosit dengan granulasi yang normal, solitair, dan sebagian
clumping ringan dengan morfologi leukosit yang normal

A B

C D E

Gambar 5. Hasil BM tampak A. Hiperseluler B. Hiperlobulated megakaryosit C. Internuclear

bridging D. Cadangan Fe negatif E. trombosit clumping pada marrow .

PEMBAHASAN

Penderita pada kasus ini sebelumnya didiagnosa dengan PDA dan direncanakan operasi .
dari pemeriksaan hematologi didapatkan adanya gambaran anemia, trombositopenia, dan
lekopenia. Pemeriksaan trombosit dengan antikoagulan EDTA dan sitrat didapatkan hasil yang
sangat berbeda.
 7

Pemeriksaan darah lengkap yang dilakukan pada tanggal 15 februari didapatkan jumlah
trombosit yang lebih tinggi pada tabung yang menggunakan sitrat yaitu 188.000/cmm sedang
yang menggunakan EDTA adalah 47.000/cmm. Ada 3 gambaran yang nampak pada hapusan
darah tepi dari sampel dengan EDTA 1) terjadinya trombocyte clumping 2) terjadinya
trombocyte phagositosis dan 3) Pseudo-gray platelet sindrom. Tiga gambaran yang terjadi
bersamaan pada hapusan darah tepi tersebut berbeda dengan kasus-kasus yang pernah
dilaporkan. Kunci kesamaan antara kasus ini dengan kasus kasus sebelumnya adalah bahwa
clumping, hipogranulasi dan fagositosis trombosit terjadi jika terdapat EDTA dan hampir tidak
terjadi apabila digunakan antikoagulan lain seperti sitrat, ACD, atau heparin.

Struktur yang menjadi target antibodi, pertama kali diidentifikasi oleh Pegels dkk (1982).
yang mengamati bahwa EDTA-dependent antibodi tidak bereaksi dengan platelet dari penderita
Glanzmann thrombasthenia, menunjukkan bahwa glikoprotein(GP) alpha IIb beta IIIa
(GPIIb/IIIa), terlibat pada EDP. GPIIb/IIIa adalah Ca 2+ heterodimer dependent. Pengambilan
kalsium oleh chelator EDTA menyebabkan hilangnya fungsi reseptor GPIIb/IIIa. Ikatan Ca2+
dengan EDTA juga mempengaruhi formasi kompleks GPIIb/IIIa kedalam beberapa epitop yang
sesuai untuk antibodi platelet aglutinasi. Pada haemostasis, platelet GPIIb/IIIa mempunyai
peran penting untuk berikatan dengan fibrinogen dan von willebrond faktor selama
pembentukan sumbat platelet. Akan tetapi untuk terjadinya EDP, soluble fibrinogen nampaknya
tidak diperlukan karena terjadinya platelet clumping dapat diinduksi pada sampel darah
penderita dengan afibrinogenaemic . Plasma EDTA pada EDP tidak hanya menginduksi
aglutinasi trombosit dari pasien tetapi juga menginduksi aglutinasi dari platelet EDTA hampir
semua individu normal.,3,4,5

Pada tahun 1986 Von dem Borne et al memperkenalkan istilah crypantigens atau
hidden antigen. Antigen tersebut terjadi secara esklusif hanya pada trombosit, lebih tepatnya
pada membran glikoprotein IIb/IIIa kompleks. Sesuai dengan namanya cryptantigens, secara
normal tidak nampak pada trombosit dalam sirkulasi, tetapi menjadi nampak ketika membran
trombosit mengalami penyesuaian ketika ion Ca2+ dilepas oleh chelator EDTA. 6
 8

Bizzaro (1995) melakukan penelitian dengan observasi sepanjang 10 tahun pada 122
kasus EDP. Didapatkan 93 penderita mempunyai antibodi antiplatelet ( 48 IgM, 30 IgG, 3 IgA
dan 12 mempunyai dua isotipe yang berbeda ). Pada 20% pasien , adanya antibodi IgM
mempunyai karakteristik dimana aglutinasi platelet juga terjadi pada suhu 37 0C dan dengan
antikoagulan sitrat. Fenomena ini tidak berhubungan dengan jenis kelamin, dan dapat terjadi
baik pada pasien sakit atau pada orang sehat. Penelitian andrzei dkk. (2009) Pada 217 kasus
EDP didapatkan 39% terjadi pada orang sehat dan 61% pada pasien dengan penyakit tertentu
seperti penyakit vaskuler, infeksi autoimun, liver dan penyakit metabolik. EDTA-dependent
antibodies yang terjadi pada 97% kasus meliputi, antibodi IgG pada 19%, IgM pada 34% kasus,
IgM dan IgG pada 44% kasus. IgG lebih sering pada orang sehat sedang IgM lebih sering pada
orang sakit. Patofisiologi dari produksi antibodi tersebut tidak diketahui. Diduga bahwa antibodi
tersebut berhubungan dengan autoantibodi alami atau antibodi yang didapat sebagai akibat
destruksi trombosit pada kondisi septikemia, toksemia kehamilan, komplikasi thrombotik atau
myelodysplasia. 2,7,8

Aglutinasi biasanya terjadi beberapa menit setelah sampling menggunakan EDTA dan
akan terlihat mencolok pada sampel yang disimpan di suhu ruang. Agregat yang terbentuk pada
hapusan darah tepi terdapat dalam berbagai ukuran, terdiri dari 3 – 5 trombosit tetapi tidak
jarang terbentuk oleh 100 trombosit atau lebih. Pada kebanyakan laporan, turunnya hitung
trombosit ada hubungannya dengan terbentuknya agregat yang besar. Heparin tidak
direkomendasikan untuk menghindari hal tersebut tetapi alternatif yang paling mudah adalah
menggunakan antikoagulan trisodium sitrat 10%, meskipun kemungkinan clumping juga dapat
terjadi. Berbagai antikoagulan lain juga direkomendasikan untuk menghindari agregasi
termasuk ACD, campuran sitrat,pyridoxal, dan tris, theofilin, MgSO4 atau penambahan
aminoglikosida. 2

Fagosistosis trombosit oleh PMN pernah dilaporkan, baik setelah pemeriksaan dengan
mikroskop optikal maupun elektron pada satellitism, tetapi penemuan ini tidak selalu bisa
ditemui. Pada kebanyakan kasus satellitism, fagositosis tidak terjadi. Meskipun demikian
fagositosis trombosit oleh PMN nampaknya sebagai kasus yang jarang pada Isolasi PMN setelah
 9

trombosit satellitism. Ravel R. dkk (1974) dan White LA. Dkk. (1978) melaporkan kasus
fagositosis disertai dengan satellitism dimana masing masing sel lekosit memfagosit satu sel
trombosit. Sedangkan Kay AC. Dkk (2001) melaporkan suatu kasus dimana meskipun tidak
nampak adanya satellitism tetapi terjadi fagositosis hampir 85% platelet dari sampel darah
dengan EDTA dengan jumlah sel trombosit yang difagosit oleh masing masing sel lekosit bisa
lebih dari satu sel trombosit. Pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron nampak jelas
bahwa trombosit yang terdapat pada vakuola PMN atau MN menunjukkan gambaran distribusi
yang normal dari alpha granules, dense bodies, mitochondria dan glycogen. Trombosit dengan
defiensi alpha granule dan dense body ataupun struktur internal yang lain didapatkan sekitar
50% pada PMN dan Monosit yang dievaluasi. Hal ini bisa terjadi karena adanya defek struktur
atau terjadinya degranulasi akibat aktivasi trombosit. Pada kasus ini fagositosis terjadi oleh
sekitar 30% PMN dan monosit. Masing masing sel PMN sebagian besar hanya menfagosit satu
trombosit. 6,9,10

Gray platelet syndrom (GPS) adalah kelainan bawaan yang jarang dan dilaporkan kurang
dari 100 pasien. Kebanyakan penderita dengan GPS mempunyai riwayat mudah mengalami
memar/perdarahan bawah kulit, dan pada pasien perempuan didapatkan riwayat menstruasi
yang berat. Hitung trombosit seringkali rendah (20.000-150.000 10 3 u/L ) tetapi kadang
normal. Waktu perdarahan umumnya memanjang. Pada pemeriksaan hapusan darah tepi
platelet nampak sedikit lebih besar dibanding normal dan berwarna gray/abu abu ( dengan kata
lain sama sekali tidak nampak granule yang terwarnai). Clumping platelet biasanya tidak
nampak. Dan diagnosa pastinya adalah dengan tidak didapatkannya alpha granule pada
11
pemeriksaan ultrastruktur platelet.

EDTA-induce Pseudo-Gray Platelet Syndrome (PGPS) adalah fenomena yang jarang

terjadi. PGPS hanya terjadi pada sampel darah dengan EDTA dan tidak dengan antikoagulan
alternatif yang lain ataupun pada direct smear. Pada kasus PGPS tanpa disertai
agregasi/clumping trombosit nampaknya terjadi akibat adanya faktor humoral (kemungkinan
adalah antibodi) terhadap cryptantigen yang tidak dikenal yang menginduksi pelepasan granula
alpha dan delta. Faktor humoral ini nampaknya berbeda dengan antibodi yang menyebabkan
 10

EDTA induce trombosit aglutination. Pada kasus ini gambaran PGPS ditandai oleh trombosit
yang sebagian besar tampak hipogranuler/agranuler pada sampel darah dengan EDTA
sedangkan hapusan dari sampel darah dengan sitrat atau secara direct smear nampak granulasi
trombosit yang normal.11

Diagnosa Anemia defisiensi nutrisi pada pasien ini didasarkan pada hasil pemeriksaan
klinis dimana didapatkan adanya kepucatan pada conjunctiva dan dari hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan adanya penurunan serum iron, peningkatan TIBC, penurunan saturasi
iron, dari Evaluasi hapusan darah tepi didapatkan eritrosit hipokrom anisopoikilositosis , cigar
sel, dan hipersegmentasi neutrofi. dari hasil pemeriksaan BMP didapatkan adanya perubahan
megaloblastik pada ketiga sistem dan cadangan Fe yang negatif .

KESIMPULAN DAN SARAN

Telah dilaporkan satu kasus EDTA-dependent pseudothrombocytopenia pada penderita

dengan Patent Ductus Arteriosus (PDA) disertai Anemia defisiensi nutrisi. Penegakan diagnosa
didasarkan pada pemeriksaan klinis dan laboratorium. Penyebab EDTA-dependent
pseudothrombocytopenia kemungkinan disebabkan oleh terjadinya platelet clumping pada
sampel darah dengan EDTA. Antikoagulan EDTA pada kasus ini, selain menyebabkan fenomena
clumping juga menyebabkan fagositosis platelet dan degranulasi platelet yang menyebabkan
PGPS . Untuk mengatasi hal tersebut cara yang paling umum digunakan adalah dengan
mengganti antikoagulan EDTA dengan trisodium citrate 3,2%.
 11

KEPUSTAKAAN

1. Bizzaro N. Pseudothrombocytopenia in platelet 2ed California: Elsevier Inc, 2007: 999-

1004.
2. Zandecki M, Genevieve F, Gerard J, Godon A. Platelet binding and phagocytosis by
macrophages Spurious counts and spurious results on haematology analysers: a review.
Part I: platelets Int. Jnl. Lab. Hem 2007;29; 4–20.
3. Casonato A, Bertomoro A, Pontara E, Dannhauser D, Lazzaro A R, Girolami A. EDTA
dependent pseudothrombocytopenia caused by antibodies against the cytoadhesive
receptor of platelet gpIIB-III. A J Clin Pathol 1994;47:625-630.
4. Pegels JG, Bruynes EC, Engelfriet CP , von dem Borne AE. Pseudothrombocytopenia: an
immunologic study on platelet antibodies dependent on ethylene diamine tetra-acetate.
Blood 1982, Vol. 59. No. 1.
5. Onder O, Weinstein A , Hoyer LW. Pseudothrombocytopenia caused by platelet
agglutinins that are reactive in blood anticoagulated with chelating agents. Blood 1980
Vol. 56. No. 2 .
6. Criswell KA. Breider MA, Bleavins MR. EDTA-Dependent Platelet Phagocytosis A
Cytochemical, Ultrastructural, and Functional Characterization Am J Clin Pathol
2001;115:376-384.
7. Bizzaro N.EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: a clinical and epidemiological
study of 112 cases, with 10-year follow-up. Am J Hematol. 1995;50(2):103-9.
8. Szczepiński A, Maślanka K, Mariańska B,Żupańska B. EDTA−Dependent
Pseudothrombocytopenia– Clinical and Serological Study of 217 Cases. Adv Clin Exp Med
2009;18; 4;361–368.
9. Campbell V, Fosbury E, Bain BJ. Platelet phagocytosis as a cause of
pseudothrombocytopenia Am. J. Hematol 2009;84:362.
10. Lee WL, Harrison R E, Grinstein S, Phagocytosis by neutrophils. Microbes and Infection
2003;5 ;1299–1306.
11. Mues G, Wians FH, Kroft SH.EDTA-Induced Pseudo–Gray Platelet Syndrome

laboratorymedicine 2001;7:32;361-364.