FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DATA INTI
I.          Identitas Keluarga :
1.        Nama KK : ………………………………
2.        Alamat : ………………………………

II.          Daftar Anggota Keluarga

No Nama L/P Umur Agama Status Pendidikan Pekerjaan Hub. Kelg
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

III.          Data Kematian

No Nama Hub. Dgn Kelg L/P Umur Sebab Kematian
1
2
3
4
5

IV.          Penyakit Yang Sering Diderita (1 Bulan Terakhir)

No Nama L/P Umur Hub. Dg Kel Jenis Penyakit Tindakan
1
2
3
4
5
6
7
DATA SUBSISTEM
A. Lingkungan Fisik
Kualitas Air
 1. Bagaimana kualitas air di lingkungan rumah
a. Jernih, tidak berbau, tidak berasa
b. Jernih, tidak berbau, berasa
c. Tidak jernih, berbau, berasa
d. Tidak jernih, tidak berbau, berasa
e. Tidak jernih, tidak berbau, tidak berasa
2. Sumber air yang digunakan di lingkungan rumah
a. PDAM
b. Sumur
c. Sungai
3. Sumber air yang digunakan untuk memasak dan minum
a. PDAM
b. Sumur
c. Air mineral
4. Sistem pengolahan air minum :
a.Dimasak
b. Tidak dimasak
c.Isi ulang
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci
a. PDAM
b. Sumur
c. Sungai
6. Apakah terdapat sumber air terdekat di saptictank
a. Ada
b. Tidak ada
7. Jika ada, jarak sumber air dari saptictank
a. < 10 meter
b. > 10 meter
8. Apakah terdapat penampungan air di lingkungan rumah?
a. Ada
b. Tidak
9. Jika ada, tempat penampungan air seperti apa :
Sebutkan …
10. Bagaimana kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka
b. Tertutup
11. Jika terbuka, apakah terdapat jentik
a. Ada
b. Tidak
Pembuangan Limbah
12. Bagaimana sistem pembuangan air limbah
a. Dibuang sembarangan
b. Diolah kembali
c. Lain lain …
13. Apakah terdapat jamban dirumah
a. Iya
b. Tidak
14. Jenis jamban yang dipakai keluarga sehari-hari
a. Kloset jongkok
b. Kloset duduk
c. Sungai
d. WC umum
15. Bagaimana aliran saluran air
a. Deras
b. Macet
c. Tersumbat
Perumahan
16. Status rumah saat ini ditempati
a. Milik sendiri
b. Sewa bulanan
c. Kontrakan
d. Tinggal bersama orang tua
17. Jenis rumah saat ini ditempati
a. Permanen
b. Semi permanen
c. Non permanen
18. Jenis lantai rumah
a. Tanah
b. Papan
c. Ubin
d. Keramik
19. Apakah jendela dibuka setiap hari
a. Ya
b. Tidak
20. Bagaimana pencahayaan rumah
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
21. Jarak rumah dengan rumah tetangga
a. Dekat
b. Jauh
22. Apakah terdapat halaman rumah
a. Iya
b. Tidak
23. Jika ada, dimana lokasi halaman
a. Depan
b. Samping
c. Belakang
24. Berapa kali halaman dibersihkan dalam seminggu
a. Setiap hari
b. 3 kali dalam seminggu
c. 1 kali dalam seminggu
d. Tidak pernah
 e. Lain lain ….
25. Terdapat persediaan P3K dalam rumah
a. Iya
b. Tidak
26. Terdapat persediaan tempat cuci tangan di depan rumah
a. Iya
b. Tidak
27. Apakah keluarga memelihara hewan
a. Iya
b. Tidak
28. Apakah terdapat kandang hewan
a. Iya
b. Tidak
29. Berapa kali membersihkan kandang
a. Setiap hari
b. 2-3 hari sekali
c. Seminggu sekali
d. Lebih dari seminggu
30. Dimana letak kendang tersebut
a. Dalam rumah
b. Halaman rumah
31. Jika dihalaman rumah, jarak kandang hewan
a. Kandang dekat rumah (< 10 Meter)
b. Kandang jauh dari rumah (> 10 Meter)
B. Pelayanan Kesehatan Dan Sosial
1. Apakah pelayaan kesehatan yang terdekat dengan keluarga
a. Puskesmas
b. Rumah sakit
c. Bidan
d. Perawat praktik
e. Dokter praktik swasta
 f. Pengobatan tradisional
g. Lain-lain....
2. Darimana keluarga mendapatkan informasi tentang kesehatan
a. Koran
b. Tv
c. Radio
d. Media sosial
e. Lain-lain....
3. Jarak dari rumah ke pelayanan kesehatan
a. ≤ 5 km
b. > 5 km
4. Bagaiamana akses pelayanan kesehatan disini?
a. Mudah
b. Tidak mudah
5. Apakah fasilitas kesehatan disini memiliki alat-alat yang lengkap?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
6. Apakah fasilitas kesehatan disini menegakkan protokol kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ada pelayanan posyandu di wilayah keluarga?
a. Ada
b. Tidak
8. Jika ada, apakah posyandu masih beroperasi selama masa pandemi?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ada yang mengalami sakit kronis?
a. Ada, apa dan siapa?
b. Tidak
10. Jika ada keluarga kontrol kesehatan selama pandemi, apakah tindakan keluarga?
a. Berobat ke Puskesmas
 b. Berobat ke RS
c. Mengobati sendiri
11. Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan dari tenaga kesehatan tentang virus
covid-19?
a. Pernah
b. Belum pernah
C. Ekonomi
1. Apakah keluarga mempunyai perekonomian mandiri ?
a. Iya, sebutkan….
b. Tidak
2. Anggota yang mencari nafkah
a. Ayah
b. Ibu
c. Anak
d. Ayah dan ibu
e. Ayah, ibu dan anak
f. Ibu dan anak
3. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 2.000.000
b. Rp. 2.500.000–Rp. 4.000.000
c. > Rp. 4.000.000
4. Apakah ada perubahan penghasilan setelah terjadinya pandemi covid ini?
a. Iya
b. Tidak
5. Apakah ada yang terkena imbas PHK selama pandemi ?
a. Iya, sebutkan…
b. Tidak
6. Apakah penghasilan keluarga saat ini dapat memenuhi kebutuhan hidup (sandang, pangan,
papan)?
a. Iya
b. Tidak
7. Apakah keluarga memiliki tabungan untuk masa depan/ pendidikan?
a. Iya,
b. Tidak
8. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. BPJS
b. Asuransi
c. Lain-lain,sebutkan ...
9. Siapa yang mengelola keuangan saat ini?
a. Bersama (suami dan istri)
b. Istri
c. Anak
d. Mertua
D. Transportasi Dan Keamanan
1. 1. Alat transportasi yang digunakan keluarga
a. Jalan kaki
b. Kendaraan umum
c. Kendaraan pribadi
d. Lain lain, jelaskan...
2. Apakah ada transportasi umum yang mudah dijangkau oleh warga disekitar rumah
a. Iya
b. Tidak
3. Jika iya, jenis apa yang mudah dijangkau
a. Becak
b. Angkutan umum
c. Bus
d. Ojek offline
e. Ojek online
4. Ketika terjadi musibah atau kegawatdaruratan apakah keluarga mengetahui kontak darurat
yang harus dihubungi
a. Iya
b. Tidak
5. Alat komunikasi apa yang digunakan ketika menghubungi layanan kegawatdaruratan ataupun
layanan informasi
a. Telepon rumah
b. Telepon seluler
6. Apakah terdapat pagar di rumah
a. Iya, bersifat permanen
b. Iya, bersifat semi permanen
7. Apakah terdapat jendela dirumah
a. Iya bersifat permanen terdapat teralis
b. Iya, bersifat permanen tidak terdapat teralis
c. Iya, bersifat semi permanen
8. Apakah terdapat pos keamanan dilingkungan rumah
a. Iya
b. Tidak
9. Berapakah jarak rumah dengan pos keamanan
a. <5 km
b. >5 km
10. Bagaimana sistem penjagaan pos keamanan
a. Sukarela
b. Warga bergilir sesuai jadwal
c. Ada petugas keamanan khusus

E. Politik dan Pemerintahan

1. Prasarana apa yang sudah didirikan lingkungan pemerintah?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Sekolah
d. Panti Werdha
e. Gedung partai

2. Bagaimana pendapat keluarga tentang prasarana yang sudah didirikan oleh pemerintah?
 a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
3. Jika keluarga masuk dalam kartegori keluarga tidak mampu, apakah ada tunjangan yang
didapat dari pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya tunjangan dalam bentuk apa ?
a. Uang
b. Sembako
5. Apakah ada anggota keluarga yang menjadi perangkat pemerintahan?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika ya, jabatan apa dalam perangkat pemerintah tersebut?
a. Ketua RT
b. Ketua RW
c. Kepala Desa
d. Camat
e. PNS
F. KOMUNIKASI
1. Alat komunikasi yang digunakan oleh keluarga?
a. Telepon umum
b. Handphone
c. Email
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari
a. Jawa
b. Indonesia
c. Madura
d. Lain-lain, sebutkan.......
3. Apakah pernah mendapatkan informasi tentang covid-19?
a. Ya
 b. Tidak
4. Bila ya, darimana sumber informasi yang didapat?
a. Radio
b. Televisi
c. Surat kabar
d. Teman/Tetangga
e. Sosial Media
5. Apakah ada anggota keluarga yang melakukan work from home ?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika ya, siapa saja?
1. Ibu
2. Ayah
3. Kakak
4. Adik
5. Anak
6. Tidak ada
7. Apakah ada anggota keluarga yang melakukan School from home?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, siapa saja?
a. Kakak
b. Adik
c. Anak
d. Tidak ada
G. PENDIDIKAN

1. Berapakah fasilitas Sekolah terdekat ?

a. 1
b. 2
c. 3
d. 4
e. lain-lain
 2. Jarak sekolah dari rumah berapa meter ?
3. Pendidikan terakhir ?
c.Belum Sekolah
d. SD
e.SMP
f. SMA
g. AKADEMI/SARJANA
4. Terdapat perpustakaan yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat di komunitas
a. Ada
b. Tidak
5. Akses pendidikan lebih tinggi
a. Ada
b. Tidak
H. REKREASI

1. Apakah Kawasan ini dekat dengan tempat rekreasi ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda melakukan kegiatan rekreasi dengan keluarga disaat pandemi
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah tersedia lahan untuk lokasi rekreasi/tempat bermain di daerah saat masa pandemic
covid 19 ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah jenis rekreasi yang sering dilakukan oleh masyarakat saat masa pandemic covid
19 ?
a. Pariwisata
b. Olahraga
c. Permainan
d. Hobi
 5. Apa saja fasilitas rekreasi yang tersedia di daerah Apa saja fasilitas rekreasi yang tersedia
di daerah tersebut pada saat masa pandemi ini ?
a. Pariwisata
b. Olahraga
c. Permainan
d. Hobi
6. Apakah masyarakat memanfaatkan fasilitas rekreasi yang ada saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
7. Bagaimana pemeliharaan fasilitas rekreasi tersebut ?
a. Baik
b. Tidak baik
8. Apakah di saat pandemic tempat rekreasi tersebut ramai di kunjungi oleh warga ?
a. Ya
b. Tidak

DATA PERSEPSI
A. Persepsi Masyarakat
1. Apakah anggota keluarga mendapatkan Pendidikan Kesehatan terkait COVID-19 dan
cara pencegahannya?
a. Ya
b. Tidak
2. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pandemi Covid-19?
a. Positif
b. Negatif
c. Lainnya, …
3. Apakah terdapat anggota keluarga yang sudah terkena Covid-19?
a. Ya
b. Tidak
4. Sejauh mana keluarga memahami peraturan 5M di pandemi Covid-19?
a. Sangat paham
 b. Paham
c. Kurang paham
d. Tidak tahu
5. Apakah keluarga memakai masker saat keluar rumah?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga dalam berkegiatan mencuci tangan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah saat keluar rumah keluarga menjaga jarak 1,5 meter?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah jika ditempat ramai keluarga akan menjauhi kerumunan?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah keluarga membatasi mobilitas dan interaksi sosial atau stay at home?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah keluarga mengetahui tentang vaksin Covid-19?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah ada anggota keluarga yang sudah mendapatkan vaksin Covid-19?
a. Ya
b. Tidak
BAYI/ BALITA (jika dalam 1 rumah terdapat bayi/ balita)
1. Usia bayi/ balita ....... bulan

2. Berat badan saat ini .........kg

3. Berat badan lahir .............gr
4. Penolong persalinan
a. Bidan
b. Dokter
c. Dokter obgyn
d. Dukun
5. Apakah bayi ibu aktif melakukan penimbangan di posyandu?
a. Ya
b. Tidak
6. Hasil penimbangan terakhir?
a. Naik
b. Turun
c. Tetap
7. Memiliki KMS?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi/ balita berada pada garis warna apa?
a. Merah
b. Kuning
c. Hijau
9. Apakah pemberian ASI eksklusif pada bayi sampai 2 tahun? 
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ibu memberikan susu formula sebelum usia 2 tahun pada bayi?
a. Ya
b. Tidak
11. Usia berapa bayi ibu diberi makanan tambahan?
 a. < 6 bulan
b. ≥ 6 bulan
12. Pemberian makanan tambahan yang diberikan pada bayi/ balita?
a. Bubur
b. Buah
c. Tepung organik
d. Makanan lengkap
13. Imunisasi ?           
a. Lengkap 
b. Belum Lengkap
c. Tidak pernah
14. Tempat berobat bayi/ balita?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Praktek dokter
d. Praktek bidan
15. Apakah bayi mengalami batuk pilek selama 3 bulan terakhir?
h. Ya
i. Tidak
16. Apakah selama pandemi bayi mengalami penyakit menular?
a. Ya
b. Tidak
17. Jika ya, penyakit menular apa yang dialami
a. Demam berdarah
b. Influenza
c. Cacar air
d. Tifus
e. Lain-lain, ............
ANAK (jika dalam 1 rumah terdapat anak-anak)
BB :
TB :
IMT :
1. Selama masa pandemi anak melakukan sekolah secara daring/offline?
a. Daring
b. Offline
2. Apakah anak mengalami kendala dalam belajar daring?
a. Ya, apa?
b. Tidak
3. Bagaimana pendapat anak saat melakukan daring?
a. Bosan/Jenuh
b. Senang/lebih baik
c. Dll,.....
4. Berapa lama anak melakukan sekolah daring tiap harinya?
a. ≤ 5 jam
b. > 5 jam
5. Selama pandemi kegiatan apa yang dilakukan anak diluar waktu sekolah?
a. Bermain bersama teman
b. Menonton TV
c. Dll,.....
6. Kebiasaan waktu tidur anak dalam semalam?
a. ≤ 8 jam
b. 8 – 12 jam
c. ≥ 12 jam
7. Apakah anak mengkonsumsi makanan 4 sehat 5 sempurna di masa pandemi?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak menggunakan masker ketika bermain?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika Ya, apakah anak menggunakan masker dengan benar
a. Ya
b. Tidak
10. Penyakit yang pernah diderita oleh anak selama ini?
a. Tidak ada
b. Panas
c. Diare/ mencret
d. Dll,......
REMAJA (jika dalam 1 rumah terdapat Remaja)
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia 12-25 tahun?
a. Ada
b. Tidak ada
2. Tingkat pendidikan saat ini yang ditempuh?
a. SMP
b. SMA
c. Kuliah
d. Tidak sekolah
3. Berat badan : …… kg
4. Tinggi badan : ……. Cm
5. Keluhan yang pernah dialami remaja
a. Nyeri saat haid
b. Berat badan berlebih
c. Sulit memulai tidur / insomnia
d. Kekurangan zat besi / anemia
e. Lain lain, sebutkan..
6. Bagaimana siklus haid remaja saat pandemic
a. Teratur
b. Perubahan siklus haid
c. Tidak teratur
7. Apakah anggota keluarga (remaja) pernah menerima edukasi?
a. Iya, tentang apa...
b. Tidak
8. Apakah saat ini anggota keluarga (remaja) ada yang sakit?
a. Ada
 b. Tidak ada
9. Ketika sedang sakit, apa yang dilakukan?
a. Diobati
b. Dibiarkan saja
10. Dimana pengobatan dilakukan?
a. Puskesmas
b. Rumah sakit
c. Bidan desa
d. Mantri
e. Obat tradisional
11. Selama pandemic, apakah remaja melakukan pembelajaran daring?
a. Iya
b. Tidak
12. Ketika melaksanakan pembelajaran daring, apakah remaja merasa bosan?
a. Iya
b. Tidak
13. Bagaimana cara remaja mengerjakan tugas yang diberikan selama pandemic?
a. Diselesaikan sendiri
b. Dikerjakan bersama teman dengan tatap muka (offline)
c. Dikerjakan bersama teman melalui aplikasi (online)
14. Ketika remaja mengalami stress selama pembelajaran daring, apa yang dilakukan ?
a. Beribadah
b. Bermain gadget
c. Menonton film
d. Pergi ke tempat hiburan
e. Tidur
15. Bagaimana kondisi emosional remaja akhir akhir ini saat pandemic
a. Mudah marah
b. Mudah tersinggung
c. Mudah sensitive
d. Normal
16. Makanan yang sering dikonsumsi remaja ketika pandemic
a. Makanan rumah
b. Cepat saji
c. Snack
17. Bagaimana pola makan selama pandemic
a. Teratur
b. Tidak teratur
18. Bagaimana pola tidur selama pandemic
a. Tidur dibawah jam 9 malam
b. Tidur diatas jam 11 malam
c. Tidur diatas jam 1 malam
19. Bagaimana jadwal hangout dengan teman teman pada saat pandemic
a. Sering
b. Jarang
c. Tidak pernah
20. Ketika hangout, apakah masih menerapkan protokol Kesehatan
a. Iya
b. Tidak
21. Kegiatan apa yang dilakukan remaja saat waktu luang?
a. Belajar
b. Olahraga
c. Bermain gadget
d. Pergi ketempat hiburan
e. Lain lain, sebutkan...
22. Ketika remaja sedang ada masalah, apa yang dilakukan?
a. Disimpan sendiri
b. Bercerita ke kedua orangtua
c. Bercerita ke teman atau sahabat
d. Lain lain, jelaskan...
23. Bagaimana perilaku atau gaya hidup negatif pada anggota keluarga (remaja)
a. Tidak ada
 b. Merokok
c. Pengguna narkoba
d. Pengguna alkohol / minuman keras
e. Bergabung dengan geng motor
f. Lain lain, jelaskan

DEWASA (jika dalam 1 rumah terdapat orang Dewasa)

1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia 26-45 tahun?
a. Ada
b. Tidak ada
2. Apakah ada masalah kesehatan yang dialami (dalam kurun waktu 3 bulan atau lebih)?

a. ada
b. tidak ada
3. Apakah masalah kesehatan yang dialami?
a. Hipertensi
b. Diabetes Mellitus
c. Asam Urat
d. ISPA/ batuk pilek
e. Tidak ada / lainnya......
4. Apakah anda memiliki kebiasaan tidak sehat?
a. Merokok
b. Minum obat sembarangan
c. Begadang/ kurang istirahat
d. Tidak ada

5. Apakah yang anda lakukan jika salah satu anggota keluarga anda mengalami sakit ?
a. Membiarkan sampai sembuh sendiri
b. Membawa ke tempat pelayanan Kesehatan (Puskesmas, bidan, dokter, atau rumah
sakit)
6. Apakah mengetahui tentang gejala-gejala covid-19?
a. Mengetahui
b. Tidak Mengetahui
 7. Informasi yang didapatkan tentang gejala-gejala covid-19 berasal dari mana?
a. Berita yang ada di Televisi
b. Penyuluhan tentang Covid-19
c. Berita di sosial media
8. Apakah anda pernah terkena Covid-19?
a. ya
b. tidak
9. Apakah anda Apakah anda saat ini stress atau banyak pikiran ?
a. Ya
b. Tidak
10. Berapakah kali anda makan dalam sehari ?
a. 1x Sehari
b. 2x Sehari
c. 3x sehari
d. 4x sehari
e. Lain-lain

LANSIA (jika dalam 1 rumah terdapat Lansia)

1) Apakah dirumah mampunyai keluarga usia lanjut?
a. Iya
b. Tidak
2) Berapa jumlah keluarga yang berusia lanjut dalam satu rumah?
a. 1
b. 2
c. >2
3) Umur berapakah lansia yang berada dalam 1 rumah?
a. 45-54 tahun
b. 55-65 tahun
c. 66-74 tahun
4) Berat badan sebelum pandemi…kg dan pada saat pandemic….kg
5) Pernakah melakukan pemeriksaan tekanan darah dalam 1 bulan terakhir?
a. Iya
b. Tidak
6) Bila pernah sebutkan/berapa hasil pemeriksaannya…..
7) Apakah lansia memiliki penyakit yang sering kambuh?
a. Iya
b. Tidak
8) Jika memiliki, apakah jenis penyakitnya?
a. Jantung
b. Diabetes mellitus
c. Asma
d. Kencing manis
e. Ginjal
f. Liver
g. Hipertensi
h. Katarak
i. Penyakit kulit
j. Lain-lain, sebutkan ....
9) Apa upaya yang dilakukan ketika timbul keluhan?
a. Diobati sendiri
b. Berobat ke pelayanan kesehatan
c. Beli obat di apotek
d. Lain-lain, sebutkan
10) Kemampuan lansia dalam memenuhi ADL?
a. Mandiri
b. Dibantu sebagian
c. Dibantu total
11) Apakah anggota keluarga (lansia) pernah menerima edukasi ?
a. Iya, tentang apa
b. Tidak
12) Status ekonomi lansia ?
 a. Masih kerja
b. Pensiunan
c. Tidak kerja
13) Masalah yang sering dirasakan lansia?
a. Pusing
b. Inkontinensia
c. Insomnia
d. Nyeri tulang
14) Apakah ada posyandu lansia didaerah tempat tinggal anda?
a. Iya
b. Tidak
15) Jika ada, apakah lansia mengikuti kegiatan di posyandu lansia?
a. Iya
b. Tidak
c. Jarang
16) Apakah kegiatan lansia sehari-hari ?
a. Berkebun
b. Jalan-jalan
c. Senam
d. Lain-lain, sebutkan…
17) Kebiasaan buruk lansia?
a. Merokok
b. Minum kopi
c. Minum alcohol
d. Makanan tinggi sodium (garam)