I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : An. S
Umur : 1 tahun 3 bulan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum kawin
Pendidikan :-
Pekerjaan : Dibawah umur
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Meteseh 2/2 Kaliori
Tanggal Masuk : 22 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 22 Agustus 2019
No. Register 612419
Diagnosa Medis : Vomitus Dengan Dehidrasi Ringan - Sedang
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Siswanto
Umur :
Hub. Dengan Pasien : Ayah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Meteseh 2/2 Kaliori
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pada saat MRS orangtua pasien mengatakan anaknya muntah >10x
sejak kemarin malam
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien datang ke Rumah Sakit bersama dengan orangtuanya pada
tanggal 22 Agustus jam 08.11 WIB. Orangtuua pasien mengatakan
anaknya dalam seminggu terakhir batuk pilek, sudah diperiksakan ke
dokter 2x, dan anaknya tidak mau makan, sejak kemarin malam
muntah>10x, muntah isi makanan dan air, pasien hanya minum susu
formula
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Orangtua pasien mengatakan sudah dibawa ke klinik dan dirujuk ke RS
4. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
6 bulan Bubur Sampai sekarang
11 bulan Nasi, sayur dan ikan Sampai sekarang
e. Riwayat psychososial
Ibu pasien mengatakan anaknya sangat aktif bermain dengan kawan-
kawanya
f. Riwayat spiritual
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mulai di kenalkan dengan ajaran
ajaran keagamaan sejak kecil, seperti berdoa sebelum makan dan sebelum
melakukan hal-hal lainnya
g. Reaksi hospitalisasi
Pasien tampak takut dengan perawat atau dokter yang datang menemuinya
dan menangis bila diberikan injeksi obat melalui infusnya
h. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu pasien mengatakan bila anaknya sakit langsung dibawa ke dokter klinik
dan jika masih belum sembuh baru dibawa kerumah sakit
i. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Pasien tampak takut dengan perawat dan dokter
j. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya senang makan bubur dan
sayur buncis, ikan maupun ayam
Ibu pasien mengatakan saat sakit anaknnya tidak mau makan hanya
minum ASI dan air putih
2. Cairan
Ibu pasien mengatakan sebeluum sakit anaknya suka minum air putih,
ASI nya juga lancar, jika ibunya bekerja baru diberikan susu formula
Ibu pasien mengatakan saat sakit anaknya hanya mau minum ASI dan
air putih
3. Eliminasi
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya lancar BAB 2 hari
sekali dengan warna kecoklatan dan kekuningan, dan BAK nya juga
lancar >5 kali sehari dengan warna kuning pucat
Ibu pasien mengatakan saat sakit anaknya BAB cair lembek warna
kecoklatan dan BAK lancar >5 kali sehari
4. Istirahat tidur
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya tidur siang sekitar 2
jam, tidur malam 2 kali sekitar jam 6, bangun jam setengah 8, tidur
lagi jam setengah 9 dan terbangun jam setengah 8 pagi
Ibu pasien mengatakan saat sakit jam tidur anaknya tidak tentu dan
tidak nyenyak sering terbangun
5. Olahraga
Ibu pasien mengatakan jika dirumah anaknya sangat senang sekali
bermainn dengan kawan-kawannya
k. Keadaan fisik
1. Keadaan umum :
Pasien tampak lemah
2. Tanda-tanda vital
: N: 140x/menit
S: 36,5˚C
RR: 24x/menit
3. Antropometri
PB :
BB : 8 kg
LILA : 13 cm
Ling. Kpla : 40 cm
Ling. Dada : 43 cm
Ling. Perut : 44 cm
l. Pemeriksaan kepala:
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-
tanda
kekurangan gizi
Palpasi : Tidak ada benjolan/ pembengkakan, rambut tipis dan tidak
rapuh
m. Pemeriksaan wajah:
Inspeksi : warna sama dengan bagian tubuh yang lain, tidak pucat,
simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan edema
n. Mata :
Inspeksi : Simetris mata kiri dan kanan, simetris bola mata kanan
dan kiri, warna konjungtiva pink, dan sclera berwarna putih
o. Hidung:
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada tanda-
tanda infeksi, tidak ada sumbatan, warna kulit sama dengan yang lainnya
Palpasi dan Perkusi : Tidak ada nyeri tekan dan bengkak
p. Telinga :
Inspeksi : Bentuk dan posisi simetris kanan dan kiri, integritas kulit
bagus, warna sama dengan kulit lainnya, tidak ada tanda-tanda infeksi dan
alat bantu dengar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
q. Leher:
Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit sama dengan dengan kulit
lain Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
r. Dada:
Inspeksi : Bersih, bentuk dada simetris, warna kulit sama
dengan kulit lainnya, tidaka da benjolan ataupun edema
Palpasi : integritas kulit baik, tidak ada nyeri
tekan/massa/tanda-tanda peradangan, denyutan aorta teraba
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung lub dub (reguler)
normal Capillary refill time : Kurang dari 2 detik
Abdomen :
Inspeksi : simtris kirii dan kanan, warna sama dengan warna kulit lainnya,
tidak ada lesi, tidak ada tanda-tanda infeksi
Auskultasi : suara peristaltik terdengar setiap 5-20detik
Palpasi : tidak teraba penonjolan, tidak ada nyeri takan, tidak ada
masa dan penumpuukan cairan,
Perkusi : Timpani
s. Sistem syaraf
1. Fungsi Cranial :
Mampu mengatur segala fungsi organ-organ yang berada didaerah
kepala, mulai dari kesadaran, fungsi mengunyah, hingga fungsi
menelan
2. Fungsi motorik :
Mampu mengendalikan pergerakan secara sadar seperti menolak ketika
akan diberi injeksi obat
3. Fungsi sensorik :
Mampu melihat dengan baik
4. Fungsi cerebellum :
Mampu mengontrol gerak, keseimbangan, dan mengingat kemampuuan
motorik
5. Reflek :
Masih bisa membuat gerak reflek saat dilakukan gerakan reflek
6. Sistem muskuluskeletal :
Mampu menggerakan sendi
7. Sistem integumen :
Kekenyalan dan elastisitas kembali 1-2 detik, lembab
8. Sistem endokrin :
Belum dapat dikaji secara langsung
9. Sistem perkemihan :
Tidak ada masalah pada system berkemihnya
10. Sistem imun :
Belum bisa diikaji secara langsung hanya saja pasien tampak lemah
t. Test diagnostik
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Hasil Rujukan
Hematocrit 33 35-47 %
RDW 16.3 %
MONOSIT% 7 %
2. Photo rongent
Tidak ada photo rongent
u. Terapi saat ini
Infus :
- D5 ¼ NS
- Asering
Injeksi:
- Ondansetron
- Paracetamol
Oral:
- Zinc
DATA FOKUS
DS :
1. Ibu klien mengatakan anakknya telah muntah lebih dari 10 kali
2. Ibu klien mengatakan anaknya tidak mau makan
3. Ibu klien mengatakan anaknya hanya minum ASI dan susu formula dan
air putih
4. Ibu klien mengatkan anaknya rewel dan menangis terus
5. Ibu klien mengtakan anknya masih batuk dan
muntah DO :
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak tidak bersemangat
3. Kesokan harinya Suhu klien 39,5 ˚C
4. Terpasang infus di tangan sebelah kirinya sejak 22 agustus
ANALISA DATA
E:
- Ajarkan dan dukung konsep - Dengan mengajarkan keluarga
nutrisi yang baik dengan klien klien untuk mengetahui konsep
(dan orang terdekat klien nutrisi yang baik maka akan turut
dengan tepat) mendukung hasil yang diharapkan
C:
- Kolaborasi dengan tim - Dengan berkolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk kesehatan lainnya maka akan
mengembangkan rencana membantu
perawatan dengan melibatkan
klien dan orang-orang
terdekatnya dengan tepat
EVALUASI
P:
- Masalah teratasi untuk diagnose hipertermi
- Intervensi dilanjutkan
- Memonitor perilaku klien yang berhubungan dengan pola makan, penambahan dan
kehilngan berat badan karena pasien masih belum nafsu makan nasi hanya dengan
makanan pengganti dan pasien masih muntah