PT.

KAZAKON INDONESIA

STOCK APD

JUMLAH
NO TANGGAL STOCK APD SPESIFIKASI KETERANGAN
MASUK KELUAR SISA

1 04.01.2021 Baju Safety Merah lbr 5 5 0

Celana Safety Merah lbr 5 5 0
Baju PDL coklat lbr 9 9 -
Helm Putih Pcs 30 18 12
Helm Merah Pcs 10 - -
Helm biru Pcs 10 10 -
Rangka Helm Pcs 40 16 14
Tali Helm Pcs 40 16 14
Sarung tangan Lusin 10 59 -
Sepatu Kuning psg 10 10 - Karyawan Sipil
2 24.01.2021 Sepatu Safety coklat tinggi Psg 13 11 2
Sepatu Safety hitam Psg 5 3 2
Helm Merah Pcs 2 - -
Helm Putih Pcs 15 - -
Kaca mata Pcs 11 11 -
3 03.02.2021 Kaca mata Pcs 12 8 2
Sticker Lbr 30 7 23

4 16.03.2021 Sepatu Safety Kuning Psg 10 1 9 Sipil

Helm biru Pcs 16
Rompi Orange Pcs 16
Kaca mata Pcs 12
Safety Shoes King Psg 2
Center Cas Psg 1

Pangkalan Kerinci, 20 Agustus 2021

Diketahui Oleh,

..............................
SPV Gudang
 DAFTAR PERSEDIAAN ALAT K-3

JUMLAH
NO TANGGAL ALAT K-3 SPESIFIKASI KETERANGAN
MASUK KELUAR SISA
ERSEDIAAN ALAT K-3

KETERANGAN
 DAFTAR PEMAKAIAN APAR

Type/ Kap.
No Tgl. Pakai Uraian Qty Ket
Spec Tabung
1 20-Oct-09 Dry Chemical Powder SM - 6 ( ABC ) 6 kg 3

20-Aug-21
Mengetahui, Dibuat oleh,

_______________ _______________
HSE Supervisor Safety Officer
 PT. KAZAKON INDONESIA

DAFTAR PEMAKAIAN APAR

Type/ Kap.
No Tgl. Pakai Uraian Qty Ket
Spec Tabung

Pkl Kerinci, 20/08/2021

Mengetahui, Dibuat oleh,

_______________ _______________
HSE Supervisor Safety Officer
 Lampiran 9.3.
No. Dok. : WIKA-SMM-PM-10.11
No. Rev. : 00 (Amd 02)
Prosedur Inspeksi Pelaksanaan K3

LAPORAN HASIL INSPEKSI K3

Proyek : Pengantian Pipanisasi CB-1

Tanggal :

No Lokasi Temuan Usulan Perbaikan PIC Waktu Status

Catatan :

Pemeriksa, Mengetahui,

…………………….. …………………………
Safety Officer SHE Supervisor
PT. KAZAKON INDONESIA

CHECK LIST INSPEKSI ISI KOTAK P3K

Apr-14
No Item Yang Diperiksa Satuan Jumlah Tgl. ________ Tgl. ________ Tgl. ________ Tgl. ________ Keterangan
Paraf Paraf Paraf Paraf
Sesuai Tdk Sesuai Tdk Sesuai Tdk Sesuai Tdk

1 Kapas Putih Bks 1

2 Pembalut Gulung Roll 10
3 Pembalut Segitiga (Mitella) Bh 0
4 Kasa Steril Pak 1
5 Plester Cepat Bh 1
6 Bidai Set 0
7 Gunting Bh 1
8 Tissue Bks 0
9 Pinset Bh 0
10 Senter Bh 0
11 Antangin Tablet 0
12 Paverin Pil 0
13 Norit Btl 0
14 Obat Anti Alergi Tablet 0
15 Betadin Bh 1
16 Obat Tetes Mata Bh 1
17 Obat Gosok Bh 0
18 Salep Kamecetine Bh 0
19 Alkohol 70% Btl 0
20 Plester Roll Kain Roll 1
21 Salep Luka Bakar Bh 0
22 Rivanol Bh 1

Kandis, ……………………
ISI KOTAK P3K DISESUAIKAN DENGAN LIST YANG ADA DI PROYEK Diperiksa oleh,

___________________
Safety officer
PT. KAZAKON INDONESIA

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT-ALAT K3

NAMA ALAT : .............................................

NO NAMA PENERIMA TANGGAL JUMLAH TANDA TANGAN KETERANGAN

Catatan :
1. Kehilangan/kerusakan alat-alat K3 akibat kelengahan karyawan, maka perusahaan akan memberikan
penggantinya dan memungut uang pengganti dengan harga yang ditentukan perusahaan.
PT. KAZAKON INDONESIA

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT - ALAT K3

NO NAMA PENERIMA SPESIFIKASI TANGGAL JUMLAH TANDA TANGAN KETERANGAN

Catatan :
1. Kerusakan alat-alat K3 akibat kecelakaan kerja, akan diberikan pengganti tanpa memungut uang pengganti
2. Kehilangan/kerusakan alat-alat K3 akibat kelengahan karyawan, maka perusahaan akan memberikan penggantinya dan
memungut uang pengganti dengan harga yang ditentukan perusahaan.
PT. KAZAKON INDONESIA

LAPORAN REKAPITULASI PEMAKAIAN ALAT K3

STATUS
NO ALAT K-3 PEMAKAI/FUNGSI JUMLAH KETERANGAN
BARU RUSAK HILANG
TOTAL