ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

Untuk Memenuhi Ujian Praktek Mengenai Materi Perawatan Luka

JUNISA MEDIANIVA

1811078

DOSEN PENGUJI

Kardina Hayati, S.Kep, Ns, M.Kep

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPI

INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA

LUBUK PAKAM

T.A 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

I. PENGKAJIAN
a. Anamnesa
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal masuk. : 31 Maret 2016
Usia : 27 tahun
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Surabaya
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan : Tamat SMP
Keluhan Utama. : Klien merintih kesakitan dan sesak napas karena luka
bakar 3 jam sebelum MRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : 3 jam sebelum masuk RSUA, Tn. S menderita luka
bakar karena terkena ledakan tabung gas elpiji. Kesadaran composmentis, TD:
100/70 mmHg, Nadi: 110x/mnt, S: 37,6o C, RR: 29x/menit, TB: 165 cm, BB: 60
kg pasien mengeluh sesak dan nyeri di daerah yang terbakar.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tn.S mengatakan belum pernah mempunyai

riwayat masuk rumah sakit/operasi di RS sebelumnya. Riwayat Diabetes Melitus
tidak ada dan Hipertensi tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada riwayat DM, hipertensi, asma, TBC

1
Pola aktivitas dan latihan : sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas sehari
– ahri seperti makan ,minum, toileting, berpakaina dan bekerja secara mandiri.
Sedangkan selama sakit aktivitas seperti makan atau minum, toileting dan
mobilisasi dibantu oleh keluarga atau perawat.

Pola istirahat tidur : sebelum sakit pasien mengatakan setiap hari tidur selama 6-7
jam, dan jarang tidur siang karena bekerja. Sedangkan selama sakit, pasien
mengatakan tidur 5-6 jam dimalam hari dan 1-2 jam disiang hari.

Pola kognitif presepsi : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan

penglihatan atau pendengaran juga penciuman juga fungsinya. Selama sakit
pasien mengatakan mengalami gangguan nyeri pada daerah leher, perut dan
punggung sehingga sulit beratifitas. Karakteristik nyeri yang dirasakan sebagai
berikut:
 P: nyeri akibat trauma luka bakar
 Q : nyeri terasa panas
 R : rasa nyeri terasa didaerah leher, dada dan punggung.
 S : Skala nyeri 7 dari 10
 T: Hilang timbul dan meningkat jika danya aktivitas, dan saat tertekan
lama untuk daerah punggung.
Pasien juga mengatakan masih merasa sesak saat bernapas.

b. Pemeriksaan Fisik:
 Primary survey
Airway : tidak tampak adanya sumbatan jalan napas , darah (-), muntahan (-),
suara napas tidak ngorok.
Breathing : : kedua dinding thorak tampak normal, napas spotan, rochi (-),
whezhing (-). Napas cepat dangkal , irreguler, RR 29x/menit.
Circulasi : pasien tidak tampak pucat, sianosis (-), HR 110x/menit reguler.
Disability : GCS : eye 4 verbal 5 movement 6 = 15
2
Exposure : pakaian pasien segera dievakuasi guna mengurangi pajanan
berkelanjutan serta menilai luas dan derajat luka bakar.

 Secondary survey
Status Generalis
KeadaanUmum : Tampak sakit berat
Kesadaran :Compos mentis
Tekanan darah :100/70 mmHg
Nadi :110x/mnt, reguler
Suhu : 37,8oC
Pernapasan : 29x/menit
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba
Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba
Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : menyeringai, menahan sakit
Rambut : hitam
Simetri muka : simetris tidak ada lebam.
Mata
Lapang pandang normal.
Pupil : isokor
Sklera :tidak ikterik
Konjungtiva :tidak anemis
Kelopak mata : tidak udema.
Reflek : cahaya langsung +/+
Telinga
Tidak tampak kelainan.

3
Mulut
Bentuk : normal
Mukosa bibir : kering
Leher
Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm warna kulit
merah pucat.
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 2-5 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak taraba membesar
Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Retraksi sela Iga : (+)
Paru – paru
Inspeksi : pergerakan paru simetris, tampak retaksi dinding dada ringan. Pasien
tampak sesak.
Palpasi : bentuk normal. Tugor kulit menurun ≥ 2 detik
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi (-) whezhing (-)
Jantung
Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
Auskultasi : BJ I-II regular , murmur (-) , gallop (-)
Lain – lain normal.
Perut
Inspeksi : datar, tidak ada ascites, tampak luka bakar bagian bawah memanjang
ukuran 15x3 cm ( derajat 3 )
Palpasi : supel, hati tidak membesar
Perkusi : shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+)normal.
Punggung
Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung (18%). Warnanya merah,
keabu-abuan, sedikit tampak cairan.

4
Hasil laboratorium
HB : 14,5g/dl
Lekosit ; 29.600/mm3
Trombosit : 213.000/mm3
Ht : 30%
Ureum : 39mg/dl
Kretinin : 1,3mgdl
Na : 133 mmol/L
K : 3,68mmol/L
Cl : 112 mmol/L

Status luka bakar :

 tampak luka bakar di perut bagian bawah memanjang ukuran 15x3 cm
( derajat 3 ) = 9% derajat 2
 Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung . Warnanya
merah, keabu-abuan, sedikit tampak cairan. = 18% derajat 3
 Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm warna
kulit merah pucat. = 4,5% derajat 2
Luas luka bakar = 31,5% dengan derajat kedalaman 2-3

Penatalaksanaan medis
 Rumus baxter : (% luka bakar)x (BB)x(4cc)
31,5%x60x 4= 7560/24jam
8 jam pertama : 3780 cc
8 jam kedua : 1890cc
8 jam ke 3 : 1890
 Mendapat O2 2liter permenit nasal kanul
 Therapy obat :
2. Inj. Cefotaxin 1gr/12 jam : anti infeksi
3. Inj. Keterolac 1gr/8jam : anti nyeri
4. Tab. tramadol 50mg/8jam : anti nyeri
5. Mebo salep.

5
 6. Supratul

c. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS: Klien merasa lemas Luka bakar Permeabilitas kapiler
DO: meningkat
 Turgor kulit menurun ↓
≥ 2 detik. Evaporasi /
 Mukosa kering Penguapan cairan
 TTV : TD 100/70 ↓
mmHg, Nadi : Kehilangan cairan
110x/mnt, regular, tubuh
Suhu : 37,8ºC ↓
Pernapasan : 29x/m Defisit volume cairan

 Rumus baxter : (%
luka bakar)x
(BB)x(4cc)
31,5%x60x 4=
7560/24jam
8 jam pertama : 3780
cc
8 jam kedua : 1890cc
8 jam ke 3 : 1890
 Luas luka bakar =
31,5% dengan derajat
kedalaman 2-3.

2 DS: Pasien mengeluh Luka bakar Vasodilatasi

sesak Pembuluh Darah
DO: ↓
6
  Tampak kesulitan Penyumbatan saluran
bernafas/sesak nafas bagian atas
 Gerakan dada simetris ↓
 Pola napas cepat dan Edema paru
dangkal, irreguler ↓

 TTV : RR: 29x/menit Hiperventilasi

↓
Gangguan
pertukaran gas

Diagnosa Keperawatan:
 Defisit volume cairan b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar
 Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Defisit volume  BP 100-140/60-90  Monitor dan catat intake, output
cairan b.d mmHg (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
banyaknya  Produksi urine >30  Beri cairan infus yang
penguapan/cairan ml/jam (minimal 1 mengandung elektrolit (pada 24
tubuh yang keluar ml/kg BB/jam) jam ke I), sesuai dengan rumus
(Setelah dilakukan  Ht 37-43 % formula yang dipakai
tindakan  Turgor elastic  Monitor vital sign
keperawatan dalam  Mucosa lembab  Monitor kadar Hb, Ht,
waktu 2 x 24 jam elektrolit, minimal setiap 12
 Akral hangat
pemulihan cairan jam.
 Rasa haus tidak
7
 optimal dan ada
keseimbangan
elektrolit serta
perfusi organ vital
tercapai)
2 Gangguan  Tidak ada tanda-  Mengkaji tanda-tanda
pertukaran tanda sianosis distress nafas, bunyi,
gas/oksigen b.d  Frekuensinafas frekuensi, irama, kedalaman
kerusakan jalan 12 - 24 x/mnt nafas.
nafas(Setelah  SP O2 > 95  Monitor tanda-tanda hypoxia
dilakukan tindakan (agitsi,takhipnea,
keperawatan dalam stupor,sianosis)
waktu 2 x 24 jam  Monitor hasil laboratorium,
oksigenasi jaringan AGD, kadar oksihemoglobin,
adekuat) hasil oximetri nadi.
 Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemasangan
endotracheal tube atau
tracheostomi tube bila
diperlukan.
 Kolabolarasi dengan tim
medis untuk pemasangan
ventilator bila diperlukan.
 Kolaborasi dengan tim medis
untuik pemberian inhalasi
terapi bila diperlukan

EVALUASI

Dx1
8
S : Klien merasa tidak lemas
O : Turgor kulit baik, mukosa lembab, kadar Kalium= 4.0 mEq/L dan kadar
Natrium= 135 mEq/L, intake dan output seimbang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Dx 2

S : Klien mengatakan sesak berkurang

O : Klien kadang-kadang masih terlihat bernafas cepat, RR: 25 kali/menit,
SaO2 = 95 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan