BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk : 07 Oktober 2020

Tanggal pengkajian : 08 oktober 2020
Jam pengkajian : 10.00 WIB
Nomer MR : 1124

A. Identitas

1. Identitas klien
Klien
Nama Klien : Ny. D
Umur : 38 Tahun
Tempat/tanggal lahir : Bandung, 05 oktober 1982
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa Barat
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Kentang 5 No. 12 Tangerang
Status pernikahan : Menikah

2. Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab : Tn, Y
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Umur : 41 Tahun
Pendidikan terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Negeri
 Alamat : Jl. Kentang 5 N0. 12
Status Pernikahan : Menikah
Hubungan dengan pasien : Suami

B. Riwayat Kesehatan

1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat ini

a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit

Pasien mengatakan mengeluh tengkuk terasa sakit dan bendungan kaki dan tangan
bengkak, pandangan kabur dan kepala terasa pusing. Pasien mengatakan khawatir
janinnya tidak sehat atau cacat karena kondisi kesehatannya sekarang.

b. Keluhan Utama saat Pengkajian

Pasien mengeluh kaki bertambah bengkak dan kepala pusing.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sudah 1 minggu yang lalu tanggal 30 September 2020 pukul 09.00
WIB, pasien melakukan aktifitas sehari-harinya namun, tiba-tiba pasien merasa lemas
dan mata menjadi berkunang- kunang, kejang dalam waktu tertentu, nyeri perut bagian
atas disertai mual muntah. Pasien mengatakan sudah lama menikah dan mempunyai 2
anak dan sedang mengandung anak ketiga dengan usia kehamilan 35 minggu. Pasien
pernah mengalami keguguran 1 kali. Pasien pergi ke dokter setelah seminggu terbaring
lemas dirumah, dokter mengintruksikannya untuk rujukan rumah sakit karena dokter
mencurigakan pasien mengalamai preeklamsia berat, maka pasien dibawa ke IGD RB
Cinta Bunda oleh keluarganya. Pada tanggal 7 Oktober 2020 pukul 09.00 WIB setelah di
IGD pasien melakukan pemeriksaan laboratorium, ditemukan suatu masalah dari
pemeriksaan Laboratorium. Akhirnya pasien di rawat di ruang Melati di RB Cinta Bunda
untuk menjalani perawatan selanjutnya.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti ini.
Pasien sebelum hamil juga tidak mempunyai riwayat hipertensi.
 4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, obat-batan dan lain-lain.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
klien maupun penyakit menurun seperti Diabitus Militus, Hipertensi serta penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV.

B. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum sakit: Pasien mengatakan mandi 2x sehari, mencuci rambut 3x seminggu dan
mengganti pakaian 2x sehari, pasien juga mengatakan tidak terlalu menghiraukan
kesehatannya.

Saat sakit: pasien mengatakan mengganti pakaian dan mandi di bantu oleh suaminya dan
akhir-akhir ini baru peduli dangan kesehatannya.

2. Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit: Pasien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3x seehari habis 1 porsi
dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Pasien juga mengatakan biasa minum 6-8 gelas/
hari (kurang lebih 1200-1600cc/hari)

Saat sakit: Pasien mengatakan saat sakit nafsu makannya berkurang hanya bisa
menghabiskan ½ porsi dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah-buahan yang diberikan rs
sebanyak 3x sehari. Pasien juga mengatakan minumnya 4-6 gelas/hari (kurang lebih 800-
1200cc/hari).

3. Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan bergerak dan beraktivitas.
 Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

Mobilisasi di tempat tidur dan ambulasi 

ROM

0= Mandiri

1= Menggunakan alat bantú

2= Dibantu Orang

3= Dibantu orang lain dan alat

4= Tergantung Total

Kesimpulan : Pola aktivitas pasien dalam kategori 2 yaitu makan, minum, eliminasi,
berpakaian dan mobilisasi dibantu orang lain.

4. Istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit: Pasien mengatakan tidurnya tidak terganggu biasa tidur kurang lebih 8 jam
dalam sehari tanpa ada gangguan

Saat Sakit: Pasien mengatakan saat sakit tidurnya tidak terganggu biasa tidur kurang lebih 8
jam dalam sehari tanpa ada gangguan.
5. Eliminasi

Sebelum sakit:

BAB: Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari, warna feses coklat, bau khas feses,
konsistensi lembek, tidak terdapat darah dan lendir.

BAK: Pasien mengatakan biasa BAK 6-8x sehari, warna kuning bening, bau khas urine,
volumen caira kurang lebih 1200cc/hari

Saat sakit:

BAB: Pasien mengatakan saat sakit tidak ada masalah, BAB 1x sehari, warna feses coklat,
bau khas feses, konsistensi lembek, tidak terdapat darah dan lendir.

BAK: Pasien mengatakan biasa BAK 4-5x sehari, warna kuning bening, bau khas urine,
volumen caira kurang lebih 1200cc/hari

6. Pola Persepsi Diri

Sebelum sakit:

- Identitas Diri: Pasien mengatakan mengenali dirinya didalam keluarganya.

- Gambaran Diri: Pasien mampu menggambarkan dirinya didalam keluarganya

- Harga Diri: Pasien mengatakan dirinya penting didalam keluarganya

- Peran Diri: Pasien mengatakan sebagai istri yang baik bagi keluarganya

- Ideal Diri: Pasien mengatakan tidak terlalu menghiraukan kesehatannya

Saat sakit:

- Identitas Diri: Pasien mengatakan mengenali dirinya didalam keluarganya.

 - Gambaran Diri: Pasien mampu menggambarkan dirinya didalam keluarganya

- Harga Diri: Pasien mengatakan sudah memiliki 2 anak dan pernah mengalami

keguguran 1 kali
- Peran Diri: Pasien mengatakan sudah menjadi seorang ibu seutuhnya dan memberikan

keturunan di keluarganya.

-Ideal Diri: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh.

7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum Sakit: Pasien mengatakan ia istri yang baik dikeluarganya, hubungan dengan teman,
keluarga dan tetangganya juga harmonis dan baik.

Saat sakit: Pasien mengatakan ia istri yang baik bagi keluarganya.

8. Seksual dan Reproduksinya

Sebelum sakit: pasien mengatakan tidak mengalami masalah seksual dan reproduksinya.

Saat sakit: pasien mengatakan tidak mengalami masalah seksual dan reproduksinya

9. Manajemen Koping

Sebelum sakit: Pasien mengatakan biasa menceritakan dan berdiskusi pada suami tentang apa
masalah yang dialami sehari-harinya.

Saat sakit: Pasien mengatakan ia tetap terbuka dan menceritakan masalah penyakitnya pada
suami dan keluarganya

10. Kongitif Perseptual

Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak ada masalah pada panca inderanya.

Saat sakit: Pasien mengatakan tidak ada masalah pada panca inderanya

11. Nilai dan Kepercayaan

 Sebelum sakit: Pasien mengatakan biasa sembahyang ditempat suci sebanyak 3xsehari.

Saat sakit: Pasien mengatakan hanya bisa sembahyang di tempat tidurnya.

C. Pemeriksaan Fisik

1) Vital Sign

TD : 160/100 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 37,2 derajat celcius

RR : 22x/menit

2) Kesadaran : Composmentis

GCS : (E4 M6 V5)

Eye : 4 (membuka secara spontan)

Motorik : 6 (melakukan perintah secara benar)

Verbal : 5 (orientasi baik)

3) Keadaan Umum

a) Sakit/Nyeri

P : Berhubungan dengan penyakit

Q : Seperti di tusuk-tusuk duri

R : Bagian perut atas ( epigastrium) dan bagian tengkuk

S : Skala 5

T : Nyeri saat melakukan aktifitas maupun sedang istirahat

 b) Status Gizi: Baik, TB: 158cm, BB: 65, sikap menahan nyeri, orientasi tidak terganggu
dan personal hygine bersih.

c) Sikap: Tenang Gelisah Menahan Nyeri

d) Personal Hygine: Bersih Kotor

Lain-lain: -

e) Orientasi waktu/tempat/orang: Baik Terganggu

4) Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a) Kepala

Inspeksi: Bentu kepala Normochepal, tidak ada lesi, penyebaran rambut merata, tidak ada
pendarahan

Palpasi: Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

b) Rambut

Inspeksi: Rmbut berwarna hitam pendek, tidak ada kutu, ketombe, penyebaran rambut
merata dan tidak ada lesi.

Palpasi: Rambut teraba halus dan tidak rontok

c) Mata

Inspeksi: Bentuk simetris, sclera berwarna putih, konjungtiva tidak anemis, tidak buta
warna, lapang pandang (+), pergerakan bola mata (+), visus 6/6 dan ada kantung mata.

Palpasi: Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, dan tekanan bola mata(+).

d) Hidung

Inspeksi: Warna kulit hidung merata, Hiperpigmentasi (-), tidak ada sekret, tidak ada
perdarahan, tidak ada penyumbatan, tidak terdapat pembengkakan.
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan di sinus maksilaris, frontalis dan etmoidailis, tidak ada
nyeri tekan seputum.

e) Telinga

Inspeksi: Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi, dan
tidak ada massa.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan, uji pendengaran (tes rinne(+) tes weber(+)).

f) Mulut dan Gigi

Inspeksi: Warna bibir merah,tidak terdapat bibir sumbing, tidak ada lesi, tidak ada massa,
tidak terdapat bau mulut, warna gigi putih, tidak ada karies gigi, posisi gigi simetris,
warna lidah merah, tidak ada ulkus, warna selaput lendir merah, tidak ada tumor, tidak
ada peradangan, tidak terdapat perdarahan dan tidak ada stomatitis.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan di pipi, tidak ada palatum,.

g) Leher

Inspeksi: bentuk leher simetris, warna kulit merata, tidak ada hiperpigmentasi, tidak
terdapat pembengkakan, tidak ada jaringan parut dan tidak ada massa.

Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan pada kelenjar
tiroid dan tidak ada nyeri tekan pada trakea.

h) Thorax

1. Paru-paru

Inspeksi: Bentuk simetris, warna kulit merata tidak ada hiperpigmentai, terdapat retraksi
dada dan tidak ada lesi
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa, kesimetrisan ekspansi dada(+),
taktil fremitus(+)
Perkusi: Suara resonan.
Auskultasi: Suara Ronchi , Whezing

2. Jantung

Kardiovaskuler
Inspeksi: tidak ada sianosi, tidak terlihat edema, palpitasi(+) dan tidak ada lesi

Palpasi: tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi: Suara pekak, tidak ada kardiomegali

Auskultasi: s1 s2 tunggal reguler, tidak terdengar mur-mur

i. Abdomen
Inpeksi: tidak terlihat hiperpigmentasi, tidak terlihat ada lesi, terlihat ada retraksi dan
tidak terlihat ada edema.

Auskultasis: Suara bising usus 18x/menit

Perkusi: terdapat suara thympani

Palpasi: ada nyeri tekan pada perut atas

Leopold I : teraba fundus uteri 28 cm di bawah proc. Xyphoideus teraba massa besar,
lunak

Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di sebelah
kanan.
Leopold III : teraba masa keras, terfiksir.

Leopold IV : kepala belum masuk PAP

j). Genetalia
Inspeksi :Tidak ada pengeluaran seperti : air ketuban, darah lendir, darah atau fulkus dan
flour albus.
Palpasi : Tidak terkaji.
k). Kulit
Inspeksi: warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut dan tidak ada
hiperpigmentasi.

Palpasi: Suhu kulit teraba hangat, tekstur halus, tidak ada nyeri tekan, turgor elastis dan
tidak ada edema.

l). Ektremitas
 Kekuatan otot:

 Rom : Penuh Terbatas

 Hemiplegic/parse : Tidak Ya kanan/kiri

 Akral : Hangat Dingin

 Capillary refil time: <3detik >3detik

 Edema : Tidak ada Ada didaerah kedua kaki derajat 2

 Lain-lain :-

m). Data pemeriksaan fisik tambahan: -

n). Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium :
1. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah
1) Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk
wanita hamil adalah 12-14 gr% )
2) Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 – 43 vol% )
3) Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3)
2. Urinalisis
 Ditemukan protein dalam urine +3
3. Pemeriksaan Fungsi hati
a) Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl )
b) LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat
c) Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul)
d) Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N= 15-45 u/ml )
e) Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N= <31 u/l )
f) Total protein serum menurun ( N= 6,7-8,7 g/dl )
4. Tes kimia darah
Asam urat meningkat ( N= 2,4-2,7 mg/dl )
 Radiologi
a. Ultrasonografi
Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan intrauterus
lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.
b. Kardiotografi
Diketahui denyut jantung janin lemah.
o). Terapi Medik

No Terapi Dosis Fungsi Terapi Cara Pemakaian

.
1. Cairan infus RL 500ml Pemenuhan IV
(40tpm) cairan pasien
2. Antibiotik 2x500mg Oral
3. Mefenamic Acid 3x500mg Anti nyeri Oral
4 MgS04 4gr/im Anti Kejang IM
 A. Data Fokus

No Tanggal DS DO

1. 7-10-2020 Pasien mengatakan nyeri pada Pasien tampak gelisah dan menahan
daerah perut atasnya dan nyeri pada daerah abdomen dan
Pukul 10.00
tengkuk tengkuk.

P = Berhubungan dengan TD : 160/100 mmHg, Nadi 80x/mnt,

penyakit RR: 22x/mnt, Suhu : 37,2 c
Q = Seperti tertusuk-tusuk
duri
R = Bagian perut atas
(epigastrium)
S = Skala 5
T = Nyeri saat beraktivitas
maupun istirahat

2. 07-10-2020 Pasien mengatakan khawatir Pasien tampak cemas

dengan janinnya tidak sehat
atau cacat karena kondisi
kesehatannya sekarang dan
riwayat keguguran.

3. 7-10-2020 Pasien mengatakan TD : 160/100 mmHg, Nadi 88x/mnt,

mengalami lemas sejak RR: 22x/mnt, Suhu : 37,2 c, edema di
 seminggu lalu dan pandangan ekstremitas bawah, tampak oedem
kabur dan kepala pusing. derajat 2.
Tangan dan kaki bengkak. Hasil lab protein urine +3

ANALISA DATA

No. Tanggal/jam Data Fokus Masalah Penyebab

1 07-10-2020 DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Pelebaran
Pkl 10:00 WIB pada daerah perut atas dan pembuluh darah
tengkuk

P = Berhubungan dengan
penyakit
Kerusakan jaringan
Q = Seperti tertusuk-tusuk
duri
R = Bagian perut atas
( epigastrium)
S = Skala 5
Nyeri akut
T = Nyeri saat beraktivitas
maupun istirahat
DO: Pasien tampak gelisah dan
menahan nyeri pada daerah
abdomen.
TD : 160/100 mmHg, Nadi
80x/mnt, RR: 22x/mnt, Suhu :
37,2C
 2 04-10-2020 DS : Pasien mengatakan Ansietas Mengatakan
Pkl 10:00 khawatir janinnya tidak sehat khawatir kondisi
atau cacat karena kondisi janin
kesehatannya sekarang dan
pernah mengalami keguguran

DO : Pasien tampak cemas Gelisah

Cemas
3 07-10-2020 DS: Pasien mengatakan Autoimun,
Pukul 10.00 mengalami lemas sejak multigravida
seminggu lalu dan waktu
tertentu mengalami kejang,
pandangan kabur dan terasa Pre Eklamsi
pusing.
DO : TD : 160/100 mmHg,
Nadi 80x/mnt, RR: 22x/mnt, Resiko terjadinya
kejang
Suhu : 37,2 , edema di tangan
dan kaki.
Odem derajat 2
Hasil lab protein urine +3
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ
(vasospasme dan peningkatan tekanan darah).

2. Nyeri akut berhubungan Agen cidera biologis

3. Ansietas berhubungan dengan kondisi janin