Tantangan Farmakologis dalam Perawatan Neurokritis (Neurocritical Care)

Pendahuluan

Farmakokinetik (pharmacokinetic/PK), proses di mana obat diabsorpsi atau diserap,

didistribusikan, dimetabolisme, dan dieliminasi atau dikeluarkan oleh tubuh, menentukan jenis
dan dosis obat yang tepat serta pemantauan selanjutnya. Pasien sakit kritis termasuk pasien
perawatan neurokritis (neurocritical care) sering mengalami perubahan proses absorpsi,
metabolisme, distribusi, dan eliminasi obat karena berbagai alasan yang akan dijelaskan dalam
bab ini. Selain itu, intervensi seperti terapi penggantian ginjal (renal replacement therapy/RRT),
oksigenasi membran ekstrakorporeal (extracorporeal membrane oxygenation/ECMO), dan
pertukaran plasma (plasma exchange/PLEX) selanjutnya dapat mempersulit manajemen medis
pasien ini. Pada akhirnya, kejadian obesitas meningkat di Amerika Serikat; perubahan PK
dengan peningkatan massa tubuh memberikan tantangan sehubungan dengan dosis optimal agen
farmakologis untuk digunakan dalam penyakit kritis. Bab ini akan memberikan panduan tentang
perubahan PK yang diamati dalam kasus-kasus tersebut dan prinsip pemberian dosis serta contoh
spesifik jika berlaku.

Prinsip Perubahan Farmakokinetik pada Orang Dewasa yang Sakit Kritis

Absorpsi atau Penyerapan, Distribusi, Metabolisme, Eliminasi atau Pengeluaran

(absorption, distribution, metabolism, elimination/ADME)

Perubahan dalam proses fisiologis normal (seperti pH, aliran darah, luas permukaan, dan
motilitas gastrointestinal) dan sifat fisik obat (seperti ukuran, kelarutan, dan lipofilisitas) dapat
memengaruhi laju dan tingkat atau kadar absorpsi atau penyerapan obat dalam unit perawatan
intensif (intensive care unit). Proses absorpsi gastrointestinal sering menurun dengan
berkurangnya aliran darah dan perfusi jaringan pada keadaan syok, atrofi usus karena nutrisi
enteral yang terganggu, dismotilitas yang disebabkan oleh opiat dan barbiturat, dan interaksi
nutrisi obat-enteral. Pemberian obat intravena (intravenous/IV), bila memungkinkan, oleh karena
itu lebih disukai pada pasien dengan gangguan absorpsi.

Perubahan pH serum, sering terlihat pada keadaan syok serta gagal napas dan gagal
ginjal, memengaruhi keadaan terionisasi dari banyak obat. Hal ini pada gilirannya berdampak
pada proses penetrasi mereka melintasi membran berbasis lipofilik seperti sawar darah-otak
(blood-brain barrier) dan distribusi keseluruhan. Pergeseran cairan dan third-spacing yang
disebabkan oleh peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan tekanan onkotik yang rendah
dapat menyebabkan peningkatan volume distribusi obat hidrofilik. Selain itu, hipoalbuminemia
pada pasien yang sakit kritis meningkatkan fraksi yang tidak terikat (bebas) dari obat yang sangat
terikat albumin seperti phenytoin dan diazepam, yang dapat menyebabkan toksisitas obat dan
reaksi yang merugikan.

Meskipun obat biasanya dimetabolisme menjadi senyawa yang lebih larut dalam air
(water-soluble) dan kurang aktif, beberapa metabolit obat (drug metabolite) sama atau lebih aktif
daripada obat atau senyawa induknya (parent drug). Obat-obatan seperti fosphenytoin dan
clopidogrel dimetabolisme menjadi bentuk aktif secara farmakologis. Metabolisme untuk
sebagian besar obat terjadi terutama di hati. Metabolisme hepatik ini tergantung pada aliran
darah hepatik, aktivitas enzim, dan pengikatan protein. Perubahan aliran darah hepatik, seperti
yang terlihat pada keadaan syok, dapat memengaruhi metabolisme obat terutama untuk obat-
obatan dengan rasio ekstraksi hepatik yang tinggi seperti midazolam. Rasio ekstraksi hepatik
mengacu pada fraksi obat yang memasuki hati dan dihilangkan secara ireversibel. Enzim hati
dapat diinduksi atau dihambat oleh berbagai proses patofisiologis. Misalnya, isoenzim
cytochrome P450 (CYP450) dihambat selama fase akut penyakit kritis. Di sisi lain, metabolisme
obat ditingkatkan dalam kondisi kritis lainnya seperti cedera otak traumatik (traumatic brain
injury/TBI). Secara khusus, metabolisme pentobarbital dan phenytoin meningkat selama
beberapa hari lebih awal setelah TBI, menghasilkan konsentrasi sub-terapi.

Terlepas dari rute atau jalur pemberian, eliminasi ginjal dari parent drug atau metabolit
adalah jalur ekskresi utama untuk sebagian besar obat. Hal ini sangat penting pada pasien yang
sakit kritis dengan disfungsi ginjal dan untuk obat yang metabolit aktifnya dibersihkan oleh
renal. Rekomendasi dosis untuk pasien dengan disfungsi ginjal tersedia dari sumber yang
berbeda. Untuk pasien dengan terapi penggantian ginjal, jenis (intermitten atau berselang
berbanding kontinu) dan frekuensi serta durasi dialisis juga harus dipertimbangkan.

Terapi Penggantian Renal (Renal Replacement Therapy/RRT)

Penghilangan atau pembersihan obat dengan berbagai mode RRT tergantung pada kombinasi
faktor terkait obat dan RRT. Rute atau jalur eliminasi ginjal, ikatan protein yang rendah, dan
volume distribusi yang rendah merupakan faktor penting terkait obat yang berdampak pada kadar
penghilangan atau pembersihan obat dengan dialisis. Selain itu, obat-obatan dengan indeks
terapeutik yang sempit seperti aminoglikosida membutuhkan penyesuaian yang lebih ketat dan
pemantauan obat terapeutik dibandingkan dengan obat-obatan dengan indeks terapeutik yang
luas. Faktor-faktor terkait RRT untuk dipertimbangkan termasuk aliran darah, aliran dialisat dan
tingkat ultrafiltrasi, laju aliran larutan pengganti, dan jenis membran RRT. Sebagai contoh,
membran yang digunakan dalam hemodialisis fluks tinggi (high-flux hemodialysis) memiliki
ukuran pori besar yang memungkinkan pengangkatan molekul besar seperti vancomycin yang
jika tidak dapat dihilangkan oleh hemodialisis konvensional. Mengingat banyak faktor yang
memengaruhi penghilangan atau pembersihan obat dalam RRT, seseorang harus
mempertimbangkan tingkat keparahan penyakit, kadar obat jika berlaku, dan faktor individu
terkait pasien lainnya untuk memberikan penyesuaian dosis yang optimal. Bab ini memberikan
panduan tentang dosis yang tepat dalam RRT untuk obat yang dipilih.

Oksigenasi Membran Ekstrakorporeal (Extracorporeal Membrane Oxygenation/ECMO)

Oksigenasi membran ekstrakorporeal (extracorporeal membrane oxygenation/ECMO) dapat

mengubah PK dan farmakodinamik (pharmacodynamic/PD) obat dalam sejumlah cara. Sirkuit
ECMO dapat menyita obat-obatan mengingat luasnya permukaan tabung dan membran, yang
dapat meningkatkan volume distribusi obat-obatan yang dipilih. Selain itu, sirkuit dapat menjadi
jenuh dari waktu ke waktu, yang dapat menyebabkan peningkatan kadar obat serum karena tidak
ada lagi obat yang dapat disita atau diasingkan. Yang penting, setelah penghentian terapi obat,
sirkuit ECMO dapat terus melepaskan obat ke dalam sirkulasi, menghasilkan efek yang tidak
terduga. Obat lipofilik dan sangat terikat protein seperti propofol dan midazolam sangat rentan
terhadap perubahan tersebut, tetapi faktor lain seperti berat molekul dan ionisasi juga dapat
berperan dalam proses ini. Selain itu, ECMO biasanya dikaitkan dengan penurunan pembersihan
atau klirens obat sebagai akibat dari perubahan perfusi organ akhir (end-organ) dan sering
dikombinasikan dengan beberapa bentuk RRT, yang memperumit estimasi eliminasi obat lebih
jauh. Bab ini mencakup perubahan PK spesifik obat yang penting dalam ECMO di setiap bagian.

Plasmapheresis

Di unit perawatan neurokritis (neurocritical care unit), plasmapheresis sering digunakan untuk
mengelola gangguan neuro-autoimun seperti sindrom Guillain-Barré dan myasthenia gravis. Saat
ini panduan dosis obat dalam plasmapheresis, atau pertukaran plasma (plasma exchange/PLEX),
terbatas pada laporan kasus. Tidak seperti RRT, PLEX menghilangkan seluruh plasma, yang
mencakup fraksi bebas dan bagian obat yang terikat protein. Oleh karena itu, volume distribusi
merupakan faktor obat yang paling penting untuk dipertimbangkan ketika memperkirakan
penghilangan obat oleh PLEX. Secara umum, obat-obatan dengan volume distribusi yang rendah
seperti asam valproat dihilangkan pada kadar yang lebih besar daripada yang dengan volume
distribusi yang besar seperti phenytoin. Faktor-faktor lain yang memengaruhi dosis obat dalam
PLEX termasuk durasi dan frekuensi PLEX, volume pertukaran, dan tingkat keseimbangan
antar-kompartemen.

Obesitas

Variasi yang signifikan dalam respon PD dan PK dapat terjadi pada obesitas (indeks massa tubuh
(IMT) > 30 kg/m2). Tanpa bukti yang jelas untuk memandu dosis obat pada obesitas, memahami
bagaimana komposisi tubuh memengaruhi PK dan PD dapat membantu dalam memperkirakan
dosis optimal. Secara umum, absorpsi atau penyerapan tidak dipengaruhi oleh obesitas. Untuk
obat lipofilik seperti phenytoin, volume distribusi dapat meningkat secara signifikan pada
obesitas yang menyebabkan onset tertunda dan waktu paruh yang lama. Metabolisme hati sangat
bervariasi pada pasien ini; misalnya, CYP 2C9 diinduksi tetapi CYP 3A4 dihambat. Perubahan
ini tidak dilaporkan cukup signifikan untuk menjamin penyesuaian dosis. Tampaknya klirens
berkorelasi dengan lean atau berat badan yang dikurangi dengan lemak di tubuh daripada berat
badan adiposa karena jaringan adiposa memiliki sedikit aktivitas metabolisme. Pada pasien
obesitas, kelebihan berat badan adiposa sering disertai dengan sekitar 20-40% peningkatan massa
tubuh tanpa lemak (lean body mass). Ketika lean body mass naik, peningkatan klirens obat
terjadi dan peningkatan dosis mungkin diperlukan. Beberapa bukti menunjukkan korelasi klirens
fentanyl dan propofol dengan lean body mass. Selain itu, obat yang dibersihkan oleh renal
mungkin memiliki konsentrasi plasma yang lebih rendah pada pasien obesitas karena
peningkatan filtrasi glomerulus dan massa ginjal pada pasien ini.

Kelas Terapi

Obat Anti-kejang

Terdapat banyak antikonvulsan digunakan dalam unit perawatan neurokritis (neurocritical care
unit) untuk perawatan status epileptikus (status epilepticus/SE) darurat dan segera. Sebagian
besar institusi memiliki algoritme SE spesifik yang memandu dokter dalam memilih obat yang
optimal dan urutan pemberian masing-masing agen. Benzodiazepin adalah terapi lini pertama
untuk pengobatan SE yang muncul tiba-tiba. Fosphenytoin/phenytoin, valproat, dan midazolam
infuse kontinu dapat diberikan selanjutnya untuk pengobatan segera SE. Faktor individu pasien
harus selalu diperhitungkan ketika merawat pasien yang sakit kritis. Tabel 6.1 mengulas dosis
umum serta dosis pada obesitas dan RRT dari antikonvulsan yang biasa digunakan pada SE.

Terdapat data yang terbatas mengenai dosis obat anti-kejang pada ECMO. Sebagai aturan
umum, pemantauan kadar obat (therapeutic drug monitoring/TDM) harus dilakukan jika
memungkinkan. Jika TDM bukan merupakan pilihan, titrasi obat untuk supresi kejang harus
dilakukan. Jika hla ini tidak tercapai walaupun dosisnya lebih tinggi, agen alternatif harus
dipertimbangkan. Meningkatkan dosis pemeliharaan obat yang sangat lipofilik atau sangat terikat
protein seperti propofol dan midazolam sangat penting karena sekuestrasi dalam sirkuit ECMO.
Sebuah studi menunjukkan bahwa hanya 13% dari midazolam baseline yang dapat terdeteksi
setelah 24 jam. Sebuah laporan kasus mengusulkan ECMO memiliki sedikit dampak pada
penghilangan levetiracetam, yang memiliki volume distribusi yang rendah dan pengikatan
protein yang rendah. Dalam kasus di mana peningkatan dosis dilakukan, dokter harus
mengantisipasi kebutuhan untuk pengurangan dosis yang signifikan pada saat penghentian
ECMO mengingat kemungkinan penurunan cepat dalam volume distribusi.
 Obat anti-kejang dengan volume distribusi yang rendah (<0.2 L/kg) seperti asam valproat
berada di kompartemen vaskular, dan PLEX diharapkan akan menghilangkan sebagian besar dari
total simpanan tubuh dari obat. Di sisi lain, untuk obat-obatan dengan volume distribusi yang
lebih tinggi seperti propofol dan phenytoin, terapi PLEX tidak diharapkan memiliki dampak
yang sama besarnya. Sebagai contoh, beberapa laporan yang menggambarkan PLEX dalam
pengaturan overdosis phenytoin menunjukkan bahwa hanya sekitar 2.5–10% dari total phenytoin
tubuh yang dihilangkan.

Tabel 6.1 Dosis antikonvulsan yang biasa digunakan pada perawatan neurokritis (neurocritical
care)

Berat yang
Dosis umum Maksimum Dosis dalam
Agen disarankan untuk Dosis dalam iHD
dewasa per dosis CRRT
perhitungan dosis

Clobazam LD: 10-30 gm NA (tidak tersedia) 30 gma Tidak terpengaruh Tidak terpengaruh
PO oleh CRRT oleh iHD
MD: 5-30 gm
PO tiap 12 jam

Diazepam LD: 0.15-0.2 Aktual atau pada 10 gm Tidak terpengaruh Tidak terpengaruh
gm/kg IV obesitas gunakan oleh CRRT oleh iHD
MD: NA IBW

Fosphenytoin LD: 15-20 gm/ Aktual atau pada 1500 gm Variabelb; harus Variabel; harus
kg IV obesitas (>125% dilakukan dilakukan
MD: 4-6 gm/kg/ IBW) gunakan: BW bersamaan dengan bersamaan dengan
hari IV yang disesuaikan: TDM TDM
[IBW + 1.33 (BW
aktual - IBW)]

Ketamine LD: 1.5 gm/kg LBW 150 gm Tidak terpengaruh Tidak terpengaruh
IV (dapat oleh CRRT oleh iHD
diulang hingga
total load 4.5
gm/kg)
MD:0.3-7.5 gm/
kg/jam; titrasi
untuk supresi
kejang

Lacosamide LD: 200-400 gm NA 400 gm 200-600 gm/hari Dosis penggantian

IV hingga 50%
MD: hingga 600 setelah HD
gm/hari IV atau
PO dalam dua
dosis terbagi

Levetiracetam LD: 20-60 gm/kg Tidak ada data yang 4500 gm 1000 gm IV tiap 50% dihilangkan;
 IV tersedia untuk 12 jam tambahkan 50%
MD: hingga 400 obesitas dari dosis AM ke
gm/hari dalam dosis PM pasca
dua dosis terbagi iHD.
IV atau PO

Lorazepam LD: 4 gm IV; Aktual atau pada 4 gm Tidak terpengaruh Tidak terpengaruh
dapat diulang obesitas gunakan oleh CRRT oleh iHD
hingga tiga dosis IBW
atau 12 gm
MD: NA

Midazolam LD: 0.2 gm/kg Aktual atau pada 20 gm Metabolit aktif (1- Tidak terpengaruh
IV hingga 2 gm/ obesitas gunakan hydroxy- oleh iHD
kg IBW midazolam
MD: 0.05-2 gm/ glucuronide) tidak
kg/jam IV dihilangkan secara
efektif oleh
CRRT;
pertimbangkan
pengurangan
dosis

Phenobarbital LD: 20 gm/kg Aktual 1500 gm Rejimen dosis 20–50%

IV, dapat diulang awal 2-3 dihilangkan, dapat
dengan gm/kg/hari dapat diberikan dosis
tambahan 5-10 dipertimbangkan harian penuh
gm/kg (TDM pasca HD (TDM
MD: 1-3 gm/kg disarankan) disarankan)
hari IV atau PO
(sering dibagi
dalam dua dosis)

Pentobarbital LD: 5-15 gm/kg Tidak ada data yang 500 gm Tidak dihilangkan Tidak dihilangkan
IV tersedia untuk secara efektif secara efektif
MD: 0.5-10 gm/ obesitas (laporan kasus
kg/jam IV mengenai
penghilangan
pentobarbital
dalam toksisitas
pentobarbital
masif oleh CRRT)

Phenytoin LD: 15-20 gm/kg Aktual atau pada 1500 gm Variabelb; harus Variabelb; harus
IV obesitas (>125% dilakukan dilakukan
MD: 4-6 gm/kg/ IBW) gunakan: BW bersamaan dengan bersamaan dengan
hari IV atau PO yang disesuaikan: TDM TDM
[IBW + 1.33 (BW
aktual - IBW)]

Propofol LD: 1-2 gm/kg Aktual atau pada 200 gm Tidak terpengaruh Tidak terpengaruh
(maksimal 10 obesitas gunakan: oleh CRRT oleh iHD
gm/kg) IV LBW untuk berat
MD:20-250 mcg/ badan aktual dan
 kg/menit IV
load untuk
pemeliharaan

Valproate LD: 20-40 gm/kg Aktual atau pada 3000 gm Variabelc; harus Variabelc; harus
IV obesitas gunakan dilakukan dilakukan
MD: 20-250 gm/ IBW bersamaan dengan bersamaan dengan
kg/hari IV atau TDM TDM
PO

IBW ideal body weight (berat badan ideal), LBW lean body weight, CRRT continuous renal replacement
therapy (terapi penggantian ginjal kontinu), iHD intermittent hemodialysis hemodialisis berselang), TDM
therapeutic drug monitoring (pemantauan kadar obat), LD loading dose (dosis awal), MD maintenance
dose (dosis pemeliharaan), IV intravenous (intravena), PO oral (melalui mulut)
a
Dalam laporan kasus, dosis tunggal hingga 60-70 gm diberikan dalam status epileptikus refraktori
b
Pada pasien sakit kritis dengan hipoalbuminemia yang menerima RRT, pemantauan kadar phenytoin
bebas (1-2 μg/mL) harus memandu dosis di masa depan.
c
Laporan kasus yang tersedia telah menggambarkan kemungkinan penghilangan asam valproat pada
pasien dengan RRT bahkan ketika konsentrasinya tidak supratherapeutic
*supratherapeutic : diberikan pada kadar yang lebih tinggi daripada yang digunakan dalam pengobatan
kondisi medis yang sebenarnya

Antiplatelet Oral

Agen antiplatelet umumnya digunakan dalam perawatan neurokritis, dan penggunaannya terus
meningkat selama dekade sebelumnya. Sebagai contoh, antiplatelet oral biasanya digunakan
dalam pencegahan stroke iskemik primer dan sekunder. Baru-baru ini, dengan meningkatnya
penggunaan stent neuro-endovaskular, embolisasi menggunakan coil (coil embolization), dan
flow diverter, antiplatelet oral digunakan untuk pencegahan trombosis intra dan pasca-
prosedural. Rekomendasi dosis spesifik untuk agen ini tercantum dalam Tabel 6.2.

Data PD menunjukkan reaktivitas platelet yang lebih tinggi (higher platelet

reactivity/HPR) dan respon platelet suboptimal terhadap terapi obat antiplatelet pada pasien
obesitas. Faktanya, peningkatan berat badan telah dilaporkan sebagai prediktor independen
terhadap respon clopidogrel yang terganggu karena HPR. Prasugrel, meskipun memiliki efek PD
yang lebih kuat, belum terbukti memiliki aktivitas antiplatelet yang berkelanjutan selama dosis
pemeliharaan bila dibandingkan dengan clopidogrel dosis tinggi pada pasien obesitas (BMI ≥ 30
kg/m2). Ticagrelor tampaknya memiliki efek variabel yang kurang pada pasien obesitas.
Diperlukan studi yang menilai dampak klinis terapi antiplatelet pada pasien obesitas. Aspirin
mungkin rentan terhadap efek eliminasi PLEX karena afinitasinya yang tinggi terhadap protein
plasma. Dengan demikian, dosis pengganti atau dosis terbagi mungkin lebih disukai bila
digunakan dalam pengaturan PLEX.
Tabel 6.2 Dosis antiplatelet oral yang umum digunakan pada perawatan neurokritis
(neurocritical care)

Berat yang
Maksimum Dosis dalam Dosis dalam
Agen Dosis umum disarankan untuk
per dosis CRRT iHD
perhitungan dosis

Aspirin LD: 325 gm Berat badan aktual 325 gm Tidak ada Tidak
(PO/PR) MD: 81-325 gm penyesuaian dosis terpengaruh oleh
tiap hari yang disarankan iHD

Aspirin/ 25/200 gm tiap 12 Berat badan actual 25/200 gm Tidak ada Tidak
Dipyridamole jam penyesuaian dosis terpengaruh oleh
(PO) yang disarankan; iHD
hindari penggunaan
jika eGFR < 10
mL/menit

a
Clopidogrel LD: 600 gm Berat badan actual 600 gm Tidak ada Tidak
(PO) MD: 75 gm tiap penyesuaian dosis terpengaruh oleh
hari yang disarankan iHD

Prasugrel LD: 60 gm Berat badan actual 60 gm Tidak ada Tidak

(PO) MD: 5-10 gm tiap penyesuaian dosis terpengaruh oleh
hari yang disarankan iHD

Ticagrelor LD: 180 gm Berat badan aktual 180 gm Tidak ada Tidak
(PO) MD: 90 gm tiap penyesuaian dosis terpengaruh oleh
BID yang disarankan iHD

LD loading dose (dosis awal), MD maintenance dose (dosis pemeliharaan), PO oral (melalui mulut), PR
rectally (melalui rektal), BID twice daily (dua kali sehari)
a
Penyakit ginjal stadium akhir (end-stage) atau eGFR <15 mL/menit dikaitkan dengan reaktivitas platelet
residual yang lebih tinggi dengan dosis pemeliharaan

Antikoagulan Sistemik dan Oral

Antikoagulan dapat digunakan dalam pengaturan perawatan neurokritis (neurocritical care)

karena berbagai alasan. Mengingat risiko perdarahan, khususnya perdarahan intrakranial, dengan
agen ini, perubahan PK/PD pada setiap pasien harus dipertimbangkan, dan penyesuaian dosis
dan TDM diperlukan jika berlaku. Serupa dengan terapi obat antiplatelet, modifikasi dari dosis
terapi obat antikoagulan mungkin diperlukan dalam pengaturan atau penanganan gangguan ginjal
atau obesitas. Misalnya, ketika pasien dengan indeks massa tubuh tinggi (IMT ≥ 40 kg/gm 2)
mungkin memerlukan dosis enoxaparin yang lebih tinggi dari standar untuk profilaksis
tromboemboli vena (venous thromboembolism/VTE) (40 gm setiap 12 jam), pengurangan dosis
enoxaparin dari 1 atau 1.5 gm/kg hingga 0.7–0.8 gm/kg berat badan total (total body
weight/TBW) setiap 12 jam dapat dipertimbangkan untuk pengobatan VTE pada pasien dengan
BMI ≥ 40 kg/gm2. Penilaian keamanan dari target-specific oral anticoagulant (TSOAC) pada
pasien obesitas dalam pengaturan pengobatan VTE atau pencegahan stroke dalam fibrilasi atrium
(atrial fibrillation) terbatas karena mayoritas data tidak memasukkan analisis keamanan dengan
pertimbangan berat badan. Dengan demikian, rekomendasi untuk dosis TSOAC pada pasien
obesitas dan pasien dengan gangguan ginjal didasarkan pada penelitian kecil dan pendapat ahli.

International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) dan ulasan lain bertujuan
untuk memberikan panduan umum untuk pertimbangan dosis TSOAC dalam pengaturan obesitas
dan gangguan ginjal. Rivaroxaban umumnya harus dihindari pada pasien dengan BMI > 40
kg/m2 atau berat badan > 120 kg dikarenakan kurangnya data klinis pada populasi ini. Dalam
penelitian atau studi fase 1, pasien dengan berat badan ≥ 120 kg yang menggunakan apixaban
memiliki 30% konsentrasi maksimum (Cmax) yang lebih rendah dan 20% lebih rendah di area
bawah kurva (area under the curve/AUC). Namun, karena variasi dalam berat menyebabkan
sedikit perubahan konsentrasi plasma, pendekatan dosis tetap direkomendasikan. Pedoman
menunjukkan bahwa penggunaan edoxaban harus dihindari pada pasien dengan BMI > 40 kg/m 2
atau berat badan > 120 kg. Mengukur kadar tertinggi atau puncak (peak level) dan kadar terendah
(trough level) anti-Xa sangat dianjurkan ketika memberi edoxaban pada pasien obesitas; dan jika
kadar anti-Xa berada di luar kisaran yang direkomendasikan, pedoman menyarankan transisi ke
vitamin K antagonist sebagai pengganti penyesuaian dosis edoxaban. Demikian pula, badan
literatur saat ini mengevaluasi penggunaan dabigatran hanya termasuk beberapa pasien dengan
berat badan > 100 kg atau IMT > 30 kg/m 2, dan tidak ada data hasil klinis dabigatran dalam
pengaturan ini.

Pasien yang menjalani ECMO terpapar koagulopati karena aktivasi sistem koagulasi dan
sistem imun oleh sirkuit ekstrakorporeal, dan dengan demikian antikoagulasi terapeutik
umumnya dilakukan. Heparin tidak terfraksi (unfractioned heparin) tetap menjadi antikoagulan
yang disukai dalam pengaturan ini karena profil PK yang diinginkan dengan kemudahan
pemantauan. Jika antikoagulan infus kontinu alternatif seperti argatroban dibenarkan (dalam
pengaturan atau penanganan trombositopenia yang diinduksi heparin, misalnya), modifikasi
dosis direkomendasikan dengan pemantauan kadar obat yang sesuai (misalnya, masa
tromboplastin parsial teraktivasi (activated partial thromboplastin/aPTT)) (Tabel 6.3).
Tabel 6.3 Dosis antikoagulan yang biasa digunakan pada perawatan neurokritis (neurocritical
care)

Berat yang
Maksimum Dosis dalam
Agen Dosis biasa disarankan untuk Dosis dalam iHD
per dosis CRRT
perhitungan dosis

Apixaban VTE: 10 gm Berat badan aktual 10 gm Data terbatas; Data terbatas; 2.5 gm
(PO) BID x 7 hari, tidak disarankan BID dapat
dilanjutkan 5 gm dipertimbangkan.
BID Warfarin merupakan
nVAF: 5 gm DID agen yang disukai

Argatroban Dititrasi ke aPTT Berat badan aktual Tidak ada Dititrasi ke aPTT Dititrasi ke aPTT
(IV)

Bivalirudin Dititrasi ke aPTT Berat badan aktual Tidak ada Dititrasi ke aPTT Dititrasi ke aPTT
(IV)

Dabigatran 150 gm BID Berat badan aktual 150 gm Tidak disarankan Tidak disarankan.
(PO) Warfarin merupakan
agen yang disukai

Edoxaban 60 gm tiap hari Berat badan aktual 60 gm Tidak disarankan Tidak disarankan.
(PO) Warfarin merupakan
agen yang disukai

Enoxaparin 1 gm/kg tiap 12 Berat badan aktual Batas dosis Tidak disarankan Tidak disarankan
(SQ) jam atau 1.5 Pengurangan dosis atas tetap
gm/kg tiap hari (0.7-0.8 gm/kg) tidak
dapat dianjurkan;
dipertimbangkan disarankan
pada pasien pemantauan
obesitas anti-Xa

Fondaparinux 5-10 gm sekali Berat badan aktual 10 gm Tidak disarankan Dosis yang dikurangi
(SQ) sehari (tergantung dan interval dosis
berat) yang ditingkatkan
dapat
dipertimbangkan
(disarankan
pemantauan anti-Xa)

Rivaroxaban VTE: 15 gm Berat badan aktual 20 gm Tidak disarankan Tidak disarankan.

(PO) BID × 21 hari, Warfarin merupakan
lalu 20 gram tiap agen yang disukai
hari
nVAF: 20 gram
setiap hari

Unfractioned Dititrasi ke aPTT Berat badan aktual Tidak ada Dititrasi ke aPTT Dititrasi ke aPTT
Heparin atau anti-Xa atau anti-Xa atau anti-Xa
(IV/SQ)
Warfarin 2.5-5 gm tiap hari, Berat badan aktual Variabel Tidak ada Tidak bisa didialisis
dititrasi per INR penyesuaian (not dialyzable)
dosis

VTE venous thromboembolism (tromboemboli vena), nVAF nonvalvular atrial fibrillation (fibrilasi atrium
nonvalvular), aPTT activated partial thromboplastin time (masa tromboplastin parsial teraktivasi), BID
twice daily (dua kali sehari), INR international normalization ratio, PO by mouth (melalui mulut), IV
intravenous (intravena)

Antimikroba

Meningitis bakterialis (bacterial meningitis) merupakan penyakit inflamasi yang bersifat

menghancurkan pada meninges dengan 1.2 juta kasus yang diidentifikasi di seluruh dunia setiap
tahunnya. Terapi empiris yang direkomendasikan untuk meningitis bakterialis terdiri dari
sefalosporin generasi ketiga (ceftriaxone atau ceftazidime) atau cefepime dalam kombinasi
dengan vancomycin. Ampicillin sering digunakan dalam pengobatan meningitis sekunder akibat
infeksi Listeria. Acyclovir IV dosis tinggi merupakan obat pilihan untuk pengobatan ensefalitis
virus (misalnya herpes simplex virus). Pilihan pengobatan meningitis jamur juga dibahas pada
bagian ini, dan infeksi ini dapat terjadi pada inang yang mengalami gangguan sistem imun.
Akhirnya, banyak antimikroba dapat digunakan dalam perawatan neurokritis untuk indikasi
profilaksis bedah.

Karena kurangnya data yang luas mengenai dosis ampicillin pada pasien obesitas,
penyedia harus mempertimbangkan untuk menggunakan batas atas dosis normal dalam
pengobatan meningitis Listeria. Sefalosporin adalah obat yang sangat terikat protein dan
hidrofilik. Karakteristik ini menghambat penetrasi agen-agen ini ke dalam jaringan adiposa, yang
pada gilirannya dapat memengaruhi kemanjuran agen-agen ini dalam pengobatan infeksi kulit
dan jaringan lunak dan profilaksis bedah. Peningkatan paparan obat dapat dicapai dengan
menggunakan dosis yang lebih tinggi, meningkatkan frekuensi dosis, atau menggunakan infus
yang diperpanjang/kontinu. Dosis vancomycin tidak menunjukkan korelasi linier dengan berat
badan. Pasien obesitas dengan IMT ≥ 40 kg/m 2 biasanya memerlukan dosis harian berbasis berat
badan yang lebih rendah untuk mencapai kadar terendah (trough level) yang ditargetkan. Untuk
mencapai dosis yang lebih akurat, penggunaan perangkat lunak yang mampu melakukan analisis
Bayesian mungkin bermanfaat. Ini akan membutuhkan dua pengukuran titik, kadar tertinggi atau
puncak (peak level) dan kadar terendah (trough level), untuk perkiraan AUC yang akurat.

Terdapat data terbatas mengenai dosis antimikroba pada pasien dengan ECMO. Sebagian
besar beta-laktam, seperti ampicillin, ceftriaxone, dan ceftazidime, bersifat hidrofilik dan
memiliki ikatan protein variabel dengan potensi untuk sekuestrasi. Untuk agen-agen ini, sangat
penting untuk memastikan durasi optimal konsentrasi yang memadai di atas konsentrasi
penghambatan minimum. Sebuah penelitian atau studi ex vivo menunjukkan hilangnya 20%
dosis ceftriaxone karena sekuestrasi in-circuit dan sama halnya dengan 15-71% kehilangan dosis
ampicillin karena sekuestrasi ini. Ini terutama tergantung pada jenis cairan priming sirkuit. Data
saat ini tidak menunjukkan bahwa ECMO memengaruhi sifat PK vancomycin, dan mengubah
dosis vancomycin kemungkinan besar tidak diperlukan tetapi TDM sangat dianjurkan. Dosis
pemuatan yang lebih besar mungkin diperlukan untuk mencapai tingkat atau kadar yang
memadai untuk antijamur azole seperti fluconazole dan voriconazole. Voriconazole sangat
lipofilik dan telah menunjukkan hilangnya dosis 71% dalam studi ex vivo dari sirkuit ECMO.
Kadar viconazole harus dipantau, dan pengurangan dosis dibenarkan setelah kejenuhan sirkuit
terjadi.

Ceftriaxone dan ceftazidime memiliki volume distribusi yang rendah dan karenanya
dapat dibersihkan oleh PLEX. Disarankan untuk memberikan ceftriaxone segera setelah PLEX
atau 15 jam sebelum PLEX dan ceftazidime 2 jam sebelum plasmapheresis. Vancomycin
dihilangkan secara minimal selama plasmapheresis; karenanya penyesuaian dosis tidak
diperlukan. Tabel 6.4 merangkum rekomendasi dosis antimikroba spesifik dalam pengaturan ini.

Tabel 6.4 Ringkasan dari antimikroba yang umum digunakan pada perawatan neurokritis
(neurocritical care)

Berat yang Dosis dalam CRRT

disarankan Dosis
Dosis Maksimum
Agen untuk dalam
umum per dosis
perhitungan iHD
dosis Dosis CVVH CVVHD CVVHDF
awal
untuk
CRRT

Ampicillin 2 g tiap 4 Tidak ada 2g 2g 2 g tiap 2 g tiap 2 g tiap 2 g tiap

(IV) jam data yang 8 jam 8 jam 6 jam 12 jam
tersedia

Ceftriaxone 2 g tiap 12 NA 2g 2g 2 g tiap 2 g tiap 2 g tiap 2 g tiap

(IV) jam 12 jam 12 jam 12 jam 24 jam

Ceftazidime 2 g tiap 8 NA 2g 2g 2 g tiap 2 g tiap 2 g tiap 1 g tiap

(IV) jam 12 jam 12 jam 12 jam 24 jam

Cefepime 2 g tiap 8 NA 2g 2g 2 g tiap 2 g tiap 2 g tiap 1 g tiap

(IV) jam 12 jam 12 jam 12 jam 24 jam

Vancomycin LD: 20-25 ABW 2.5 gm 15-25 15 gm/ 15 gm/ 10 gm/ Mulai
(IV) gm/kg gm/kg kg tiap kg tiap kg tiap 15-25
TBW 24 jam 24 jam 12 jam gm/kg
(maksimal lalu 5-
2.5 g) 10 gm/
 MDa: 15
gm/kg tiap kg pasca
12 jamb HD

Acyclovir 10 gm/kg IBW atau 1250 gm Tidak 10 gm/ 10 gm/ 10 gm/ 5 gm/kg
(IV) tiap 8 jam Adj BW ada kg tiap kg tiap kg tiap tiap 24
24 jam 12-24 12-24 jam
jam jam

Amphotericin 6 gm/kg ABW atau Tidak Tidak 5 gm/kg 5 gm/kg 5 gm/kg 5 gm/kg
B liposomal Adj BW ditentukan ada tiap 24 tiap 24 tiap 24 tiap 24
(IV) dengan baik jam jam jam jam

Fluconazole 400 gm ABW 12 gm/kg 800 gm 400 gm 800 gm 800 gm 200 gm

(IV, PO) tiap hari hingga tiap 24 tiap 24 tiap 24 tiap 24 tiap 24
maksimal jam jam jam jam jam
1200 gm/
hari

Voriconazolec Oral: 200 Oral: Tidak disesuaikan 400 gm 200 gm 200 gm 200 gm 200 gm
gm tiap 12 ada berdasarkan PO tiap PO tiap PO tiap PO tiap PO tiap
jam penyesuaian TDM 12 jam 12 jam 12 jam 12 jam 12 jam
IV: LD 6 dosis untuk
gm/kg tiap IV: ABW dua
12 jam atau IBW dosis
untuk dua
dosis
diikuti oleh
MD 4 gm/
kg tiap 12
jam

ABW actual body weight (berat badan aktual), Adj BW adjusted body weight (berat badan yang
disesuaikan), CRRT continuous renal replacement therapy (terapi penggantian ginjal kontinu), CVVH
continuous venovenous hemofiltration, CVVHD continuous venovenous hemodialysis, CVVHDF
continuous venovenous hemodiafiltration, IBW ideal body weight (berat badan ideal), iHD intermittent
hemodialysis (hemodialisis berselang), TBW total body weight (total berat badan), IV intravenous
(intravena), TDM therapeutic drug monitoring (pemantauan kadar obat)
a
Sesuaikan dosis pemeliharaan berdasarkan TDM
b
Pertimbangkan rejimen tiap 8 jam berdasarkan fungsi ginjal (misalnya CrCl > 100 mL/menit) dan usia
c
Terapi oral lebih disarankan dari intravena untuk mencegah akumulasi pembawa cyclodextrin

Sedasi dan Analgesia

Serupa dengan pasien sakit kritis lainnya, nyeri harus ditangani terlebih dahulu dalam perawatan
neurokritis (neurocritical care) karena nyeri yang tidak diobati atau tidak terawat sering
bermanifestasi sebagai agitasi. Opioid, yang merupakan andalan manajemen nyeri akut, dapat
menimbulkan risiko pada pasien dengan penyakit neurologis terutama dengan menutupi
pemeriksaan neurologis. Karena itu penting untuk menggunakan opioid hanya setelah penilaian
objektif nyeri selesai. Obat sedatif non-benzodiazepine seperti dexmedetomidine dan propofol
direkomendasikan oleh Society of Critical Care Medicine sebagai perawatan farmakologis lini
pertama ketika sedasi IV kontinu diperlukan. Meskipun waktu paruh pendek dari propofol
menjadikannya obat sedatif yang ideal pada pasien perawatan neurokritis karena memungkinkan
penilaian neurologis yang sering, penggunaannya yang lama dapat dikaitkan dengan sindrom
infus propofol (propofol-related infusion syndrome) dan karenanya tidak direkomendasikan.
Dexmedetomidine, obat sedatif α2-adrenergic agonist selektif, tidak terkait dengan depresi
pernapasan dan karenanya dapat digunakan pada pasien yang tidak diintubasi. Keuntungan lain
adalah durasi kerja yang singkat. Penggunaannya mungkin dibatasi oleh hipotensi dan
bradikardia terutama pada pasien yang membutuhkan augmentasi dari tekanan arteri rata-rata
(mean arterial pressure) dan aliran darah otak (cerebral blood flow). Tabel 6.5 merangkum agen
yang digunakan untuk nyeri dan sedasi pada unit perawatan neurokritis (neurocritical care unit)
dan pertimbangan obesitas dan RRT.

Mencapai tingkat sedasi yang diinginkan pada pasien sakit kritis termasuk pasien
perawatan neurokritis (neurocritical care) yang menerima ECMO merupakan sebuah tantangan.
Pada titik ini, data terbatas ada pada penggunaan opioid atau obat sedative yang paling tepat pada
pasien dewasa dengan ECMO. Sebuah studi menunjukkan bahwa hanya 3% dari dosis fentanyl
awal terdeteksi pada 24 jam. Sebaliknya, sirkuit ECMO tidak secara substansial mengubah
konsentrasi morfin dengan pemulihan hampir 103% pada 24 jam. Karena itu mungkin lebih
masuk akal untuk menggunakan morfin jika opioid diperlukan untuk analgesia atau sedasi.
Meskipun tidak ada data yang tersedia mengenai konsentrasi ketamine plasma pada pasien
ECMO, terdapat beberapa bukti bahwa ketika digunakan sebagai obat sedatif tambahan, itu dapat
mengurangi infus sedatif dan/atau opioid bersamaan tanpa mengubah skor Richmond Agitation
Sedation Scale (RASS). Dalam kasus di mana benzodiazepine digunakan untuk sedasi,
lorazepam dapat menjadi agen awal yang optimal karena sekuestrasi midazolam dalam sirkuit
ECMO menyebabkan peningkatan volume distribusi dan kadar plasma yang lebih rendah.
Propofol bukan agen yang ideal dalam kasus seperti itu karena lipofilisitasnya yang tinggi; pada
kenyataannya, sekitar 98% propofol hilang hanya setelah 40-120 menit inisiasi infus dalam
ECMO. Menariknya, satu penelitian melaporkan bahwa hampir 93% dexmedetomidine hilang
pada 24 jam. Tidak ada data tentang tingkat opioid atau penghilangan sedatif di PLEX.
Mengingat tingginya volume distribusi sebagian besar agen dalam kelas terapi ini, diharapkan
PLEX tidak akan berdampak pada penghilangan atau pembersihan agen-agen ini secara
signifikan.
 Berat yang
Maksimum Dosis dalam
Agen Dosis umum disarankan untuk Dosis dalam iHD
perhitungan dosis per dosis CRRT

Fentanyl Bolus: 0.35-0.5 Aktual atau pada Variabel per Tidak terpengaruh Tidak terpengaruh
mcg/kg IV obesitas gunakan pasien/ oleh CRRT oleh iHD
Infus: 0.7-10 IBW atau LBM formulasi
mcg/kg/jam

Hydromorphone Bolus: 0.2-1 gm Aktual atau pada Variabel per Tidak ada data Tingkat plasma
IV obesitas gunakan pasien/ yang tersedia berkurang hingga
Infus: 0.5-3 gm/ IBW atau LBW formulasi 40% dari tingkat
jam IV pra-dialisis
(metabolit tidak
dihilangkan dan
risiko untuk
akumulasi
metabolit)

Ketamine LD: 0.5-1 gm/ IBW 50 gm Tidak terpengaruh Tidak terpengaruh

kg IV oleh CRRT oleh iHD
Infus: 0.1-0.5
IV gm/kg/jam

Morphine Bolus: 2.5-5 gm Aktual atau pada Variabel per Morfin dan Morfin dan
IV obesitas gunakan pasien/ metabolit dapat metabolit bisa
Infus: 2-30 IV IBW atau LBW formulasi dihilangkan dihilangkan
gm/jam ∗Obat dan/atau ∗Obat dan/atau
metabolit metabolit
menyeimbangkan menyeimbangkan
kembali antara kembali antara
CNS (SSP) dan CNS (SSP) dan
plasma∗ plasma*
Gunakan opioid Gunakan opioid
alternatif alternatif

Methadone Dosis: 2.5-10 Metadon Variabel per Metabolit tidak Metabolit tidak
gm IV tiap 8-12 menunjukkan pasien aktif, dan tidak aktif, dan tidak
jam variabilitas antar didialisis. Tidak didialisis. Tidak
pasien yang perlu penyesuaian perlu penyesuaian
tinggi, tidak dosis dosis
terkait dengan
berat badan

Dexmedetomidine LD: 1 mcg/kg Aktual atau pada Variabel per Penyesuaian dosis Penyesuaian dosis
IV (opsional) obesitas gunakan pasien (tidak tampaknya tidak tampaknya tidak
MD: 0.2-1.5 IV LBW ada dosis mungkin tetapi mungkin tetapi
mcg/kg/jam tunggal yang tidak ada data tidak ada data
dilaporkan yang tersedia yang tersedia
dalam
literatur)

Lorazepam LD: 0.02-0.06 Aktual atau pada Variabel per Tidak terpengaruh Tidak terpengaruh
gm/kg IV obesitas gunakan pasien oleh CRRT oleh iHD
MD: 0.01-0.1 IBW
gm/kg/jam IV
Midazolam LD: 0.01-0.05 Aktual atau pada Variabel per Metabolit aktif Tidak terpengaruh
IV gm/kg obesitas gunakan pasien (1-hydroxy- oleh Ihd
MD: 0.02-0.1 IBW midazolam
IV gm/kg/jam glucuronide) tidak
dihilangkan secara
efektif oleh CRRT,
pertimbangkan
pengurangan dosis

Propofol LD: 2.5-1 gm/ Aktual atau pada Variabel per Tidak terpengaruh Tidak terpengaruh
kg IV obesitas gunakan pasien oleh CRRT oleh iHD
MD: 5-50 mcg/ massa tubuh ∗titrasi untuk
kg/menit IV tanpa lemak efek∗
(lean body mass) Gunakan
untuk berat hati-hati pada
badan aktual dan dosis lebih
load untuk dari 80
pemeliharaan mcg/kg/
menit untuk
>48 jam

Tabel 6.5 Agen opioid dan sedatif dalam perawatan neurokritis (neurocritical care)

IBW ideal body weight (berat badan ideal), LBW atau LBM lean body weight/mass (berat badan/massa
tubuh tanpa lemak), CRRT continuous renal replacement therapy (terapi penggantian ginjal kontinu),
iHD intermittent hemodialysis (hemodialisis berselang), CNS central nervous system (sistem saraf
pusat/SSP)
a
Pada semua kasus, titrasi dosis untuk efek

Terapi Hiperosmolar (Hyperosmolar Therapy)

Agen hiperosmolar biasanya digunakan di unit perawatan neurokritis (neurocritical care unit)
untuk pengobatan hipertensi intrakranial dan edema serebral. Tidak seperti mannitol, saline
23.4% harus diberikan melalui jalur sentral karena osmolalitas tinggi dan risiko ekstravasasi dan
flebitis jika diberikan secara perifer. Konsentrasi lain dari larutan saline hipertonik dapat
digunakan berdasarkan faktor individu pasien, dan banyak yang dapat diberikan secara perifer.
Lihat bab berjudul "Manajemen dari Peningkatan Tekanan Intrakranial" untuk rincian lebih
lanjut. Informasi spesifik obat dirangkum dalam Tabel 6.6.

Tingkat penghilangan atau pembersihan saline hipertonik oleh ECMO atau PLEX tidak
dijelaskan dalam literatur. Mungkin tingkat penghilangan tergantung pada berapa lama saline
hipertonik telah diinfuskan (jika infus kontinu digunakan) sehubungan dengan inisiasi PLEX
atau ECMO. Mengingat mannitol memiliki volume distribusi ~34 L dan sebagian besar terbatas
pada ruang ekstraseluler, penghilangannya oleh PLEX umumnya tidak signifikan. Saat ini tidak
terdapat data klinis tentang bagaimana ECMO dapat berdampak pada penghilangan mannitol.
 Berat yang disarankan Maksimum Dosis dalam Dosis dalam
Agen Dosis biasa
untuk perhitungan dosis per dosis CRRTa iHDa,b

Saline hipertonik 23.4% NaCl: 0.3 Aktual (tidak ada data yang 23.4% NaCl Didialisis Didialisis
23.4% mL/kg (30-60 tersedia untuk obesitasc) (60 mL)
mL)

Mannitol 25% 0.25-1 g/kg/ Aktual 150 g Didialisis Didialisis

dosis Pada obesitas pertimbangkan
dosis yang lebih rendah
(0.25-0.5 g/kg)d
Tabel 6.6 Agen hiperosmolar yang digunakan pada perawatan neurokritis (neurocritical care)
a
Konsentrasi natrium dialisat (dialysate sodium) akan menentukan seberapa cepat natrium dikeluarkan
dari darah. Jika konsentrasi natrium darah > konsentrasi natrium dialisat, maka natrium beralih dari darah
ke dialisat. Jika konsentrasi natrium dialisat > konsentrasi natrium darah, maka natrium beralih dari
dialisat ke darah
b
HD berselang atau intermitten HD harus diminimalkan karena pergeseran akut osmolalitas dan hipotensi
c
Volume tetap yang terdaftar dapat diulang untuk memberikan efek (pengurangan ICP)
d
Konsentrasi mannitol plasma yang lebih tinggi diamati pada pasien dengan obesitas dibandingkan pada
yang tanpa obesitas ketika diberikan dosis 1 g/kg

Agen Penghambat Neuromuskuler (Neuromuscular Blocking Agent)

Agen penghambat neuromuskuler (neuromuscular blocking agent) paling sering digunakan

dalam perawatan neurokritis (neurocritical care) untuk intubasi sekuen cepat (rapid sequence
intubation) dan manajemen jalan napas; namun, pasien dapat menerima agen ini untuk indikasi
lain seperti pencegahan kondisi menggigil saat menggunakan protokol hipotermia atau
manajemen hipertensi intrakranial. Tabel 6.7 merangkum agen yang biasa digunakan di kelas ini
dan parameter dosis dan obat spesifik PK.

Tingkat penghilangan agen penghambat neuromuskuler (neuromuscular blocking agent)

oleh ECMO atau PLEX belum diketahui dengan baik pada saat ini. Dalam survei di seluruh
dunia tentang pusat ECMO, tingkat rata-rata per jam vecuronium dan cisatracurium dilaporkan
masing-masing 2.5–5 gm/jam dan 6–15 gm/jam, pada pasien ECMO.

Agen Dosis biasa Berat yang Maksimum Dosis dalam Dosis dalam
disarankan untuk per dosis CRRT iHD
 perhitungan dosis

Succinylcholine Intubasi: 0.3-1.1 TBWa IVP 150 gm Tidak Dosis tambahan

gm/kg terpengaruh oleh tidak diperlukan.
Rapid sequence CRRT Peningkatan
intubation: 1-1.5 risiko
gm/kg hiperkalemia
serius; hati-hati
digunakan pada
iHD

Rocuronium Bolus 0.6-1 Aktual atau pada Variabel per Tidak Tidak ada
gm/kg diikuti obesitas gunakan pasien terpengaruh oleh perubahan
dengan 10-12 IBWb CRRT
mcg/kg/menit Titrasi untuk
efek

Vecuronium Bolus 0.08-0.1 Aktual atau pada Variabel per Tidak Tidak ada
gm/kg diikuti obesitas gunakan pasien terpengaruh oleh perubahanc
dengan 0.8-1.2 IBW CRRT
mcg/kg/menit Titrasi untuk
efek

Atracurium Bolus 0.4-0.5 Aktual atau pada Variabel per Tidak Tidak ada
gm/kg diikuti obesitas gunakan pasien terpengaruh oleh perubahand
dengan 4-20 IBW CRRT
mcg/kg/menit Titrasi untuk
efek

Cisatracurium Bolus 0.1-0.2 Aktual atau pada Variabel per Tidak Tidak ada
gm/ kg diikuti obesitas gunakan pasien terpengaruh oleh perubahan
dengan 2.5-3 IBW CRRT
mcg/kg/menit Titrasi untuk
efek
Tabel 6.7 Ringkasan agen penghambat neuromuskuler (neuromuscular blocking agent) yang
biasa digunakan dalam perawatan neurokritis (neurocritical care)

CRRT continuous renal replacement therapy (terapi penggantian ginjal kontinu), IBW ideal body weight
(berat badan ideal), iHD intermittent hemodialysis (hemodialisis berselang), TBW total body weight (berat
badan total), IVP intravenous push (bolus intravena)
a
Pada pasien obesitas yang tidak sehat, enzim yang memetabolisme succinylcholine,
pseudocholinesterase, meningkat. Karena itu, ketika memberikan succinylcholine, penggunaan berat
badan total daripada berat badan tanpa lemak (lean body weight) atau berat badan ideal lebih dianjurkan
b
Secara umum, menggunakan total berat badan pasien akan menghasilkan durasi tindakan yang
berkepanjangan pada pasien obesitas yang tidak sehat
c
Penurunan klirens ginjal dari metabolit aktif, 3-desacetylvecuronium
d
Laudanosine, sebuah metabolit dari atracurium dan cisatracurium dengan efek samping neurotoksik,
berpotensi terakumulasi atau menumpuk pada pasien dengan disfungsi ginjal.

Kesimpulan
Penggunaan agen farmakologis yang aman dan efektif dalam perawatan neurokritis
(neurocritical care) merupakan tantangan karena perubahan PK dan perubahan fisiologi yang
biasa terlihat pada populasi ini. Selain itu, data yang memadai tentang farmakoterapi optimal
pada pasien sakit kritis yang menerima intervensi seperti ECMO dan PLEX atau pada mereka
dengan obesitas sering tidak tersedia di luar laporan kasus dan seri kasus yang mungkin tidak
berlaku untuk masing-masing pasien yang sedang dirawat. Pengetahuan yang baik dari dokter
mengenai perubahan PK dan PD dalam penyakit kritis dan dalam intervensi seperti PLEX dan
ECMO sangat berharga dalam memberikan perawatan untuk pasien ini.