FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI RSUD PAMEUNGPEUK

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI YANG DINILAI

1 Nama Rudi Rusnaedi Nama Febrina Ratnasari Amd.Kep
2 NIP 19670612 198703 1 002 NIP -
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III/ c Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan Kepala Ruang Perawatan Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja RSUD Pameungpeuk Prov Jawa Barat Unit Kerja RSUD Pameungpeuk Prov Jawa Barat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana 9600 160 laporan 100 1 Bulan

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada
2 individu
9600 160 laporan 100 1 Bulan

3 Merencanakan tindakan keperawatan pada individu 6400 160 laporan 100 1 Bulan

4 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori I 4000 160 laporan 100 1 Bulan

5 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 160 laporan 100 1 Bulan

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 2400 160 laporan 100 1 Bulan

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1440 160 laporan 100 1 Bulan

8 melakukan evaluasi keperawatan pada individu 960 160 laporan 100 1 Bulan

Garut, Februari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Rudi Rusnaedi Febrina Ratnasari Amd.Kep

NIP . 19670612 198703 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Februari 2018
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7. 8 9 10 11

1 Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana 160 laporan 100 1 Bulan 83 laporan 100 1

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0 160 laporan 100 1 Bulan 83 laporan 100 1

3 Merencanakan tindakan keperawatan pada individu 14.29 160 laporan 100 1 Bulan 0.83 83 laporan 100 1

4 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori I 160 laporan 100 1 Bulan 95 laporan 100 1

5 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 2.858 160 laporan 100 1 Bulan 0.15 75 laporan 100 1

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 160 laporan 100 1 Bulan 84 laporan 100 1

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 160 laporan 100 1 Bulan 83 laporan 100 1

8 melakukan evaluasi keperawatan pada individu 1.5 160 laporan 100 1 Bulan 71.25 95 laporan 100 1

Nilai Capaian SKP

Garut, februari
Pejabat Peni

Rudi Rusnae
NIP. 19670612 1987
###
REALISASI NILAI
PENGHITU
NGAN CAPAIAN
Waktu Biaya
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya
11 12. 13 14

Bulan 227.88 75.96

Bulan 227.88 75.96

Bulan 227.88 75.96

Bulan 235.38 78.46

Bulan 222.88 74.29

Bulan 228.50 76.17

Bulan 227.88 75.96

Bulan 235.38 78.46

76.40
(Baik)
459.73
Garut, februari 2018
Pejabat Penilai,

Rudi Rusnaedi
NIP. 19670612 198703 1 002
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
76.40 x 60% 45.84

1. Orientasi Pelayanan 73 (Cukup)

2. Integritas 73 (Cukup)

3. Komitmen 70 (Cukup)

4. Disiplin 74 (Cukup)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 71 (Cukup)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 361

8. Nilai rata – rata 72.20 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 72.20 x 40% 28.88

74.72

NILAI PRESTASI KERJA (Cukup)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN DALAM NEGERI JANGKA WAKTU PE

PEMERINTAH DAERAH KAB. GARUT BULAN

1. YANG DINILAI

a.      N a m a Febrina Ratnasari Amd.Kep

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e.      Unit Organisasi RSUD Pameungpeuk Prov Jawa Ba

Rudi Rusnaedi
NIP. 19670612 198703 1 00 2
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Rudi Rusnaedi

10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19670612 198703 1 00 2

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata III/C

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Ruangan Keperawatan

Febrina Ratnasari Amd.Kep
e.      Unit Organisasi RSUD Pameungpeuk Prov Jawa Ba

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr.H.Ari Firmansyah

b.      N I P 19810114 201001 2 000

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina III/c

dr.H.Ari Firmansyah
19810114 201001 2 000
d.      Jabatan/Pekerjaan Kasi Pelayanan
e.      Unit Organisasi RSUD Pameungpeuk Prov Jawa Ba
….

….
 KERJA
SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

FEBRUARI 2018

nasari Amd.Kep

aksana

eungpeuk Prov Jawa Barat

edi

98703 1 00 2

ngan Keperawatan

eungpeuk Prov Jawa Barat

mansyah

01001 2 000

nan
eungpeuk Prov Jawa Barat