BAB III

STUDI KASUS

2.1 Ilustrasi Kasus

Seorang anak perempuan bernama (An.A) berusia 18 bulan datang ke klinik
Special Dental Care Rumah Sakit X pada tanggal 07 Oktober 2017 atas rujukan
dari Bagian Kardiolog Anak untuk mencari fokal infeksi dan penatalaksanaannya
sebelum dilakukan operasi jantung di Rumah Sakit X. Pasien didiagnosis dengan
Tetralogi Fallot, dengan gejala-gejala klinis berupa mudah lelah, sesak napas.
Pasien Diagnosis kerja akhir dari Bagian Kardiologi Anak adalah DF, yaitu
compensated heart disease, DA, yaitu TOF. Pasien tampak lemah dan kebiruan,
ibu kalien mengatakan klien mengalami kesulitan dalam bernafas dan tidak nafsu
makan. Pada pemeriksaan klinis ditemukan keadaan sebagai berikut, status umum
berupa nadi suhu = 36oC, nadi = 80 x / menit, respirasi = 40x/ menit, tekanan
darah = 100 x/80 mmHg, BB = 9 kg sebelum sakit, saat dikaji BB 7 kg, TB = 75
cm. Pada status lokalis terlihat ekstra oral tidak ada kelainan.

1
 ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Keperawatan

Tgl. MRS                 : 07 Oktober 2017
Ruangan/kelas          : Ratna/I
No. kamar                : 2B
Data Dasar               : -

a. Identitas Pasien
Nama Pasien : An. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 18 Bulan
Status Perkawinan : Belum
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Belum
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. PB. Sudirman, no. 21 X
Diagnose medis : Tetralogi of Fallot (TOF)

b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama : klien mengalami kesulitan dalam bernafas (sesak napas)
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit
seperti ini.
3. Riwayat keluarga
Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita
hipertensi dan saat hamil sering mengkonsumsi obat – obatan tanpa resep
dokter.

2
c. Data Bio Psiko Sosial Spiritual
1. Bernafas
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami kesulitan bernafas dan sesak.
-Makan dan Minum
- Makan
Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, yang
biasanya 1 porsi anak – anak penuh tiga kali sehari menjadi ¼ porsi tiga kali
sehari.
- Minum
Klien biasanya minum ± 5 – 6 gelas/hari masing – masing 100 cc. Sekarang klien
hanya bisa minum ± 4 gelas
- Eleminasi BAB/BAK
Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali,
sedangkan BAK klien normal, tidak ada gangguan.
2. Aktivitas
Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering
mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas.
3. Rekreasi
Ibu klien juga mengatakan saat diajak jalan – jalan bersama keluarga klien
mudah keletihan
4.  Istirahat tidur
Klien terbiasa tidur ± 2 – 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam
20.30 – 6.00. ibu mengatakan pasien sering terbangun di malam hari karena
mengalami kesulitan dalam bernafas.
5. Kebersihan diri
Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi
dan klien sudah bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri.
6. Suhu tubuh
Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu, sebelum
dibawa ke rumah sakit suhu tubuh normal, saat pengkajian ibu klien tidak
mengeluh suhu tubuh klien panas.

3
7. Rasa nyaman
Klien menangis ketika beraktivitas karena sesak napas
8. Rasa aman
Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan kedua orang
tuanya.
9. Belajar
Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih kecil.
10. Prestasi
Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang akademik.
e. Pengkajian Fisik
1.  Kesadaran Umum
 Kesadaran : CM ( Compos Mentis )
 Kebersihan : cukup bersih
2. Pergerakan : agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas kanan atas
Postur : tegak agak kurus
Status gizi  : baik
3. Sistem penglihatan          
Bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil dilatasi, konjung tipa
merah muda, sclera putih, visus 6/6.
4. Sistem pendengaran        
Bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal, serumen tidak ada,
kelainan tidak ada.
5. Sistem wicara                  
Mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada, caries tidak ada.
6. Warna kulit        : Sawo mateng
7. Suara waktu menangis : Cukup melengking dan agak keras
8. Tonus otot        : Normal
9. Turgor kulit       : Normal
10. Kepala                : Bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan
rambut rontok tidak  ada.

4
11. Hidung               : Bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping
hidung tidak ada, kelainan tidak ada
12. Leher                 : bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran
kelenjar limfa di leher positif.
13. Persyarafan : normal
14. Alat kelamin     : kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan (-)
15. Anus                 : bentuk normal, kebersihan cukup
16. Gejala cardinal  :
suhu = 36oC
nadi = 80 x / menit
respirasi = 29 x / menit
Tekanan darah = 100 x/80mmHg
17. Antropometri :     
BB = 9 kg (sebelum sakit)
BB= 7 kg (saat dikaji)
TB = 75 cm

3.2 Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Masalah
. Keperawatan

1. DS : Gangguan pertukaran Gangguan

- Ibu kalien mengatakan gas pertukaran gas
pasien mengalami kesulitan
dalam bernafas. Sesak napas dan
DO : kelemahan tubuh
- Pasien tampak Iemah dan
kebiruan (sianosis), Hipoksemia
- pasien terlihat sesak napas
- suhu = 36oC
Pencampuran darah kaya
- nadi = 80 x / menit
O2 dengan CO2
- respirasi = 29 x / menit
-Tekanan darah = 100

5
 x/80mmHg. Defek sektum vertikel
2. DS: Intoleransi aktifitas Intoleransi
- Ibu klien mengatakan, aktifitas.
aktivitas klien berkurang, Aktivitas berkurang
karena klien sering
mengalami kelelahan dan
Sering mengalami
sering mengalami sesak
kelelahan dan sesak
dalam bernafas.
bernafas.
- Ibu klien mengatakan
bahwa klien mengalami
kesulitan dalam bernafas. Ketidakseimbangan
DO: antara suplai dan
- Pasien tampak Iemah dan kebutuhan oksigen
kebiruan
- suhu = 36oC
- nadi = 80 x / menit
- respirasi = 29 x / menit
-Tekanan darah = 100
x/80mmHg.
3. DS: Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan
- Ibu klien mengatakan, nutrisi: kurang dari nutrisi: kurang dari
klien tidak nafsu makan, kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh
awal 1 porsi, sekarang
menjadi ¼ porsi.
Berat badan menurun
- Ibu klien mengatakan,
aktivitas klien berkurang,
karena klien sering Kurang minat pada
mengalami kelelahan dan makanan
sering mengalami sesak
dalam bernafas.
DO:
- Klien biasanya minum ± 5
sampai 6 gelas/hari masing.

6
 Sekarang hanya bisa minum
± 4 gelas.
- Pasien tampak lemah
- BB = 9 kg (sebelum
sakit)
- BB= 7 kg (saat dikaji)

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksemia ditandai
dengan Ibu kalien mengatakan pasien mengalami kesulitan dalam
bernafas, pasien tampak Iemah dan kebiruan (sianosis), pasien terlihat
sesak napas, suhu 36oC, nadi  80 x / menit, respirasi = 29 x / menit,
tekanan darah = 100 x/80mmHg
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan Ibu klien mengatakan
aktivitas klien berkurang karena klien sering mengalami kelelahan dan
sering mengalami sesak dalam bernafas, Ibu klien mengatakan bahwa
klien mengalami kesulitan dalam bernafas. Pasien tampak Iemah dan
kebiruan, suhu = 36oC, nadi = 80 x / menit, respirasi = 29 x / menit,
tekanan darah = 100 x/80mmHg.
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengaN kurang minat pada makanan ditandai dengan Ibu klien
mengatakan, klien tidak nafsu makan, awal 1 porsi, sekarang menjadi ¼
porsi, Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering
mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas. Klien
biasanya minum ± 5 sampai 6 gelas/hari masing, sekarang hanya bisa
minum ± 4 gelas, pasien tampak lemah, BB = 9 kg (sebelum sakit), BB=
7 kg (saat dikaji).

3.4 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi

7
 Keperawatan Kriteria Hasil
1 Gangguan Setelah diberi  Monitor tanda-tanda vital
pertukaran gas asuhan  Monitor kecepatan, irama,
keperawatan 2 x kedalaman dan kesulitan
24 jam diharapkan bernafas
gangguan  Catat pergerakan dada,
pertukaran gas catat ketidaksimetrisan,
dalam tubuh klien penggunaan otot-otot bantu
dapat diatasi. nafas, dan reaksi otot
Dengan kriteria supraclaviculas dan
hasil : interkosta
- Klien dapat  Monitor suara tambahan
bernafas dengan seperti ngorok atau mengih
normal  Monitor pola nafas
-    Tanda-tanda (misalnya bradipneu,
vital normal : takipneu, hiperfentilasi,
RR:23-35 x/menit pernafsasan kusmaul,
-   Saturasi pernafasan 1:1, apneustik,
O2kembali normal respirasi beot, dan pola
-   Warna kebiruan ataxic)
yang timbul pada  Monitor saturasi oxygen
tubuh dapat pada pasien yang tersedia
berkurang (seperti SAO2, SVO2,
SPO2) sesuai dengan
protokol yang ada
 Pasang sensor pemantauan
oksigen noninfasif
(misalnya pasang alat pada
jari, hidung dan dahi)
dengan mengatur alarm
pada pasien beresiko tinggi
(misalnya pasien yang

8
 obesitas, melaporkan
pernah mengalami apnea
saat tidur, mempunyai
riwayat penyakit dengan
terapi oksigen menetap,
usia extrim) sesuai dengan
prosedur yang ada.

2. Intoleren Setelah diberikan  Pertimbangkan

Aktivitas asuhan kemampuan klien dalam
keperawatan berpartisipasi melalui
selama 2 x 24 jam, aktivitas spesifik
diharapkan  Berkolaborasi dengan
 Kriteria Hasil : (ahli) terapis fisik,
- Klien dapat okupasi dan terapi
melakukan rekreasional dalam
aktivitas perencanaan dan
- Klien tidak pemantauan program
tampak lemah    aktivitas, jika memang
- Nafas klien diperlukan
kembali normal  Pertimbangkan
sehingga dapat komitmen klien untuk
melakukan meningkatkan frekuensi
aktivitas dan jarak aktifitas
 Bantu klien untuk
mengeksplorasi tujuan
personal dari aktivitas-
aktivitas yang biasa
dilakukan (misalnya
bekerja) dan aktivitas-
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk
memilih aktivitas dan

9
 pecapaian tujuan
melalui aktivitas yang
konsisten dengan
kemampuan fisik,
fisiologis dan sosial.
 Kolaborasi dengan tim
3 Ketidakseimbang Setelah diberikan kesehatan lain untuk
an nutrisi: kurang asuhan mengembangkan
dari kebutuhan keperawatan rencana perawatan
tubuh selama 2 x 24 jam, dengan melibatkan klien
diharapkan dan orang-orang
gangguan nutrisi terdekatnya dengan
kurang dari tepat
kebutuhan tubuh  Ajarkan dan dukung
dapat diatasi, konsep nutrisi yang baik
dengan dengan klien(dan orang
 Kriteria Hasil : terdekat klien dengan
-   klien terlihat tepat)
segar dan tidak  Dorong klien untuk
lemah mendiskusikan makanan
- Nafsu makan yang disukai bersama
klien meningkat dengan ahli gizi
dengan  Kembangkan hubungan
menghabiskan yang mendukung
porsi makan klien dengan klien
saat dirumah sakit  Monitor tanda-tanda
fisiologis (tanda-tanda
vital, elektrolit) jika
diperlukan
 Timbang berat badan
klien secara rutin ( pada
hari yang sama dan

10
 setelah BAB/BAK)
 Monitor intake/asupan
dan asupan cairan
secara tepat
 Monitor asupan kalori
makanan harian

3.5 Implementasi
NO Hari/tanggal/ Diagnosa Implementasi paraf
jam

11
1 Jumat, 21 Gangguan  Monitor tanda-tanda vital AK
oktober 2017 pertukaran  Memonitor kecepatan,
gas irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas pasien
 Mencatat pergerakan
dada, catat
ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan reaksi
otot supraclaviculas dan
interkosta
 Memonitor suara
tambahan seperti ngorok
atau mengih
 Memonitor pola nafas
(misalnya bradipneu,
takipneu, hiperfentilasi,
pernafsasan kusmaul,
pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi beot,
dan pola ataxic)
 Memonitor saturasi
oxygen pada pasien yang
tersedia (seperti SAO2,
SVO2, SPO2) sesuai
dengan protokol yang
ada
 Memasang sensor
pemantauan oksigen
noninfasif (misalnya
pasang alat pada jari,
hidung dan dahi) dengan

12
 mengatur alarm pada
pasien beresiko tinggi
(misalnya pasien yang
obesitas, melaporkan
pernah mengalami apnea
saat tidur, mempunyai
riwayat penyakit dengan
terapi oksigen menetap,
usia extrim) sesuai
dengan prosedur yang
ada.

2 Jumat/21 Intoleren  Mempertimbangkan AK

oktober 2017 Aktivitas kemampuan klien
dalam berpartisipasi
melalui aktivitas
spesifik
 Melakukan kolaborasi
dengan (ahli) terapis
fisik, okupasi dan
terapi rekreasional
dalam perencanaan
dan pemantauan
program aktivitas,
jika memang
diperlukan
 Mempertimbangkan
komitmen klien untuk
meningkatkan
frekuensi dan jarak
aktifitas
 Membantu klien
untuk mengeksplorasi

13
 tujuan personal dari
aktivitas-aktivitas
yang biasa dilakukan
(misalnya bekerja)
dan aktivitas-aktivitas
yang disukai
 Membantu klien
untuk memilih
aktivitas dan
pecapaian tujuan
melalui aktivitas yang
konsisten dengan
kemampuan fisik,
fisiologis dan sosial.

3 Jumat/21 Ketidaksei  Melakukan kolaborasi AK

oktober 2017 mbangan dengan tim kesehatan
nutrisi: lain untuk
kurang dari mengembangkan
kebutuhan rencana perawatan
tubuh dengan melibatkan
klien dan orang-orang
terdekatnya dengan
tepat
 Mengajarkan dan
dukung konsep nutrisi
yang baik dengan
klien(dan orang
terdekat klien dengan
tepat)
 Mendorong klien
untuk mendiskusikan

14
 makanan yang disukai
bersama dengan ahli
gizi
 Mengembangkan
hubungan yang
mendukung dengan
klien
 Memonitor tanda-
tanda fisiologis
(tanda-tanda vital,
elektrolit) jika
diperlukan
 Melakukan timbang
berat badan klien
secara rutin ( pada
hari yang sama dan
setelah BAB/BAK)
 Memonitor
intake/asupan dan
asupan cairan secara
tepat
 Memonitor asupan
kalori makanan harian

3.6 Evaluasi
No Hari/Tangga Diagnosa Evaluasi Ket
. l
1. Senin, 23 Gangguan S :    Ibu klien mengatakan AK
Oktober pertukaran gas bahwa, saat bernafas klien
2017. sudah terasa lebih lega atau
tidak susah lagi dalam
bernafas.

15
 O :   klien terlihat bernafas
dengan normal dan tidak
terlihat tersengal – sengal
yaitu 30x/mnt, Saturasi
O2 klien ada pada batas
normal, Warna kebiruan yang
timbul pada tubuh mulai
berkurang
A :.Masalah  gangguan
pertukaran gas teratasi
sebagian
P :    lanjutkan intervensi

2. Senin, 23 Intoleransi S : Ibu klien mengatakan klien AK

oktober 2017 aktifitas sudah bisa beraktivitas
O : Klien tidak tampak lelah
dalam beraktivitas
A : Intoleren aktivitas teratasi
teratasi
P : Hentikan intervensi.

3 Jumat, 23 Gangguan nutrisi S :    ibu klien mengatakan, AK

Oktober kurang dari nafsu makan klien mulai
2017 kebutuhan tubuh kembali bertambah.
O :    Klien terlihat lebih
segar, porsi makan klien
sudah bertambah
A :   tujuan intervensi tercapai
dengan nafsu makan klien
bertambah
P  :   lanjutkan intervensi
memonitor nutrisi pada klien

16
\
BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Dalam pemberian asuhan keperawatan pada anak dengan kelainan jantung
bawaan sianotik (Tetralogi Fallot) akan menentukan untuk kelansungan hidup
anak, mengingat masalah yang komplit yang dapat terjadi pada anak TOF bahkan
dapat menimbulkan kematian yang diakibatkan karena hipoksia, syok maupun
gagal.
Oleh karena itu perawat harus memiliki keterampilan, kompetensi, dan
pengetahuan yang luas tentang konsep dasar perjalanan penyakit TOF. Sehingga
dapat menentukan diagnosa yang tepat bagi anak yang mengalami tetralogi fallot,
yang akhirnya angka kesakitan dan kematian dapat ditekan.

1.2 Saran
Pemberian asuhan keperawatan harus dissesuaikan dengan respon dan
kondisi pasien, begitu pula dengan pasien TOF pada anak. Maka diharapkan bagi
seorang perawat untuk lebih memahami serta menambah pengetahuan lebih dalam
lagi akan perkembanagan penyakit TOF sehingga dapat memberikan asuhan
keperawatan yang sesuai dengan tahap perkembangan anak serta kebutuhan anak
yang belum terpenuhi

17
 Daftar Pustaka

Gloria, M. Bulechek. Dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC).

Kidlington: Elsevier

Israr, A.Y., (2010). Tetralogi fallot (TOF). Diunduh pada tanggal 22 September
2017. Diunduh dari http://www.Files-of-DrsMed.tk.

Supit, Alice I., Kaunang. Erling D. (2012). Tetralogi fallot dan atresia pulmonal.
Diunduh pada tanggal 22 September 2017. Diunduh dari
https://webcache.googleusercontent.com/search?
q=cache:_uQxZEY1waEJ:https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/biomedik/a
rticle/download/1205/975+&cd=8&hl=en&ct=clnk&gl=id
Sue. Moorhead. Dkk. 2013. Nursing Outcame Classification (NOC). Kidlington:
Elsevier

Samik Wahab, (1996). Kardiologi anak Nadas. Yogyakarta : Gadjah Mada

Ununiversity Press.

18