Form Pengisian DLI 6 - P3A - (P3A Ayah Desa Banua Rantau)

DLI 6 Form Pengisian I
LAMPIRAN 8. REKAPITULASI PENCAPAIAN DLI P3A YANG OPERASIONAL

Isi tanggal
verifikasi
Status Tanggal:
Lokasi NILAI INDIKATOR OPERASIONALIS P3A
No. Nama P3A Kesimpulan Penilaian Keterangan

Teknis
Daerah Irigasi Kabupaten Provinsi Kelembagaan Teknis Irigasi Pembiayaan Total Nilai
Pertanian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = 6+7+8+9 11 12
Tuliskan nama P3A yang diverifikasi

pada satu DI dan Kabupaten yang
Hulu Sungai Kalimantan sama. Apabila terdapat > 1 P3A dalam
1 Ayah D.I Batang Alai 13.33 13.33 5.83 5.50 38.00 Kolom 2 :
Tengah Selatan 1 DI, maka dipilih minimal 1 P3A di
bagian hulu, 1 P3A di bagian tengah
dan 1 P3A di bagian hilir
Tuliskan nama DI dimana P3A

2 Kolom 3 : tersebut berada
Tuliskan nama Kabupaten sesuai
3 Kolom 4 : Format II dimana P3A tersebut berada
Tuliskan nama Provinsi sesuai format

4 Kolom 5 : II dimana P3A tersebut berada
Tulis Nilai Kelembagaan sesuai format

5 Kolom 6 : Instrument Penilaian P3A
Tulis Nilai Teknis Irigasi sesuai format
Tulis Nilai Pembiayaan sesuai format
Tulis Nilai Teknis Pertanian sesuai
8 Kolom 9 : format Instrument Penilaian P3A
9 Kolom 10 : Total Nilai, yang diperoleh dari total

kolom 6,7,8 dan 9
Tulis Kesimpulan Verifikasi Sesuai
10 Kolom 11 : format Instrument Penilaian
........................, ..,………. 20…

PIU (Enumerator)
..........................................................
NIP.
546094950.xlsx Page 1
LAMPIRAN 8. PENCAPAIAN DLI P3A YANG OPERASIONAL
DLI 6 Form Pengisian II

Diisi Per P3A
Status Tanggal : Isi tanggal
verifikasi
Nama P3A : Ayah
Luas Wilayah Kerja : 0
Petak Tersier : 0 Isi dan
lengkapi
Daerah Irigasi : D.I. Batang Alai data-data
Lokasi Kecamatan : Batang Alai Selatan
Kabupaten : Hulu Sungai Tengah
Provinsi : Kalimantan Selatan
Tahun Pembentukan : 0
Nilai
No Indikator Operasionalisi Keterangan
P3A
1 2 3 4
I Kelembagaan
1.1 Pembentukan dan Status Hukum:
a Keterlibatan perempuan sebagai pengurus P3A 3.33

Status pembentukan dan ketersediaan Anggaran
b
Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART)
1.67
c Status Hukum 1.67

Manajemen Kelembagaan:
1.2
Program Kerja 1.67
Rapat Pengurus 1.67
Rapat Anggota 1.67
1.3 Sekretariat 1.67
II. Teknis Irigasi
2.1 Operasi:
Realisasi Pembagian dan Pemberian Air Irigasi 2.50
a
(RPPA)
Pelaksana Operasi Bangunan dan Catatan pendukung 2.50
b
operasi
2.2 Pemeliharaan:
Realisasi pelaksanaan pemeliharaan 5.00

2.3 Partisipasi:
Partisipasi P3A dalam kegiatan Pengelolaan (O&P dan

a Rehab) jaringan irigasi utama (misalnya memberikan 1.67
usulan saat sosialisasi, ikut gotong royong)
Partisipasi pelaksanaan pengembangan jaringan irigasi

b utama (misalnya memberikan usulan saat sosialisasi, 1.67
penyediaan tenaga kerja,dll)
III Teknis Pertanian
3.1 Kondisi Umum:
Pola Tanam 2.50

3.2 Pengelolaan Usaha Tani:
Penggunaan benih unggul berlabel dan bersertifikat 3.33
IV Pembiayaan
Pemasukan 1.50
Alokasi Dana Pengeluaran 1.33
Pertanggungjawaban keuangan 2.67
Jumlah Total Nilai 38.00
..........,.................20...........
PIU (Enumerator)
................................................................................
NIP.
546094950.xlsx Page 2
Formulir Pengisian III
DLI 6
Isi tanggal
verifikasi
Status Tanggal : Nilai Evaluasi Kinerja P3A (a):
Nama P3A : Ayah

Luas Wilayah Kerja : Isi nilai evaluasi kinerja
Isi dan lengkapi
Petak Tersier : data-data P3A yang dilakukan
secara terpisah oleh
Daerah Irigasi : D.I. Batang Alai Pemerintah
Tahun Pembentukan :
Nilai Operasionalisasi P3A (%) :
Nilai Akhir
No Indikator Kriteria Nilai Bobot % Nilai Isian *) berdasarkan Petunjuk pelaksanaan penilaian
Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8
I Kelembagaan 35.00 13.33
1.1 Pembentukan dan Status Hukum 15.00 6.67
Keterlibatan perempuan sebagai Apabila ada, mohon diperiksa susunan organisasi yang
a − Ada <10% 1 0.00
pengurus P3A tertuang dalam AD/ART
Periksa Susunan organisasi yang tertuang dalam

AD/ART/Akta Notaris atau papan informasi. Hitung berapa
− Ada antara 10%-30% 2 2 3.33
prosentase pengurus Laki-Laki dan Perempuan (apabila
ada) yang tercantum pada data tersebut.

− Ada >30% 3 0.00
5.00 3.33
Status pembentukan dan ketersediaan
b Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran − Sudah dibentuk dan ada AD/ART 1 1 1.67 Periksa dokumen AD/ART.
Rumah Tangga (ART)
Sudah dibentuk dan ada AD/ART yang telah diketahui oleh Periksa dokumen AD-ART, apakah sudah ada tanda tangan
− 2 0.00
Lurah/Kepala Desa Lurah/Kepala Desa.
Sudah dibentuk dan ada AD/ART yang telah disahkan oleh Periksa dokumen AD/ART, apakah sudah ada tanda tangan
− 3 0.00
Camat atau Bupati Camat atau Bupati.
5.00 1.67
c Status Hukum − Sudah memiliki Akta Notaris 1 1 1.67 Periksa dokumen Akta Notaris.
Sudah memiliki Akta Notaris dan terdaftar pada Pengadilan Periksa Akta Notaris dan No. Register Pengadilan Negeri
− 2 0.00
Negeri setempat yang tercantum pada Akta Notaris.
546094950.xlsx Page 3
Periksa Akta Notaris dan No. Regristasi Pengadilan Negeri
Sudah memiliki Akta Notaris dan terdaftar pada Pengadilan
− 3 0.00 dan/atau No. Registrasi dari Kementerian Hukum dan HAM.
Negeri dan /atau Kementerian Hukum HAM
5.00 1.67
1.2 Manajemen Kelembagaan 15.00 5.00
a Program Kerja − Sudah tercantum di dalam AD/ART 1 1 1.67 Periksa program kerja yang tertuang dalam AD/ART.
Periksa program kerja yang tertuang dalam AD-ART,

Sudah tercantum di dalam AD/ART dengan realisasi < 1/3 (± selanjutnya cek berapa volume kegiatan yang sudah
− 2 0.00
30%) dari volume kegiatan dilaksanakan dan apakah ditulis dalam buku kegiatan atau di
papan informasi.

Sudah tercantum di dalam AD/ART dengan realisasi ≥ 1/3 (± selanjutnya cek berapa volume kegiatan yang sudah
− 3 0.00
papan informasi.
5.00 1.67
Ditanyakan kepada pengurus jumlah rapat pengurus dalam
b Rapat Pengurus − Dilaksanakan setahun < 3 kali 1 1 1.67
setahun.
setahun; Cek apakah ada undangan, daftar hadir, notulen
− Dilaksanakan setahun ≤ 3 kali 2 0.00
kegiatan (minimal salah satu dari tiga dokumen dimaksud
harus tersedia).

− Dilaksanakan setahun > 3 kali 3 0.00 kegiatan (minimal salah satu dari tiga dokumen dimaksud
harus tersedia). Selain hal tersebut periksa buku catatan
kegiatan, foto (jika ada).
5.00 1.67
Ditanyakan kepada anggota jumlah rapat anggota dalam
c Rapat Anggota − Dilaksanakan setahun minimal 1 kali 1 1 1.67
setahun.
− Dilaksanakan setahun 2 kali 2 0.00
harus tersedia).

5.00 1.67
1.3 Sekretariat 5.00 1.67
− Ada 1 1 1.67 Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A.
Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A; Cek

tempat/ruangan/kantor yang dijadikan sebagai sekretariat
P3A. Apabila tidak melakukan survei lapangan, maka
− Ada, dan memiliki papan informasi, buku administrasi yang diisi 2 0.00
periksa laporan hasil evaluasi Pemerintah terhadap kinerja
P3A beserta dokumen pendukungnya termasuk foto dan
lain-lain.
546094950.xlsx Page 4
Ada, dan memiliki papan informasi, buku administrasi yang diisi, P3A. Apabila tidak melakukan survei lapangan, maka
− 3 0.00
furniture, dan lain-lain periksa laporan hasil evaluasi Pemerintah terhadap kinerja
lain-lain.
5.00 1.67
II. Teknis Irigasi 40.00 13.33
2.1 Operasi 15.00 5.00
Realisasi Pembagian dan Pemberian Air

Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A bagaimana
a Irigasi (RPPA) di wilayah kerja P3A di − Dilakukan, belum berdasarkan pola tanam 1 1 2.50
pengaturan air dilaksanakan.
jaringan tersier

pengaturan air dilaksanakan; Periksa dokumen rencana pola
− Dilakukan berdasarkan pola tanam 2 0.00 tanam beserta dokumen pendukung lainnya yang bersifat
legal (seperti rekomendasi KOMIR apabila ada, Blanko OP,
atau SK Bupati, dan lain sebagainya).

− Dilakukan berdasarkan tata tanam secara adil dan merata 3 0.00 tanam beserta dokumen pendukung lainnya yang bersifat
7.50 2.50
Pelaksana Operasi Bangunan dan
Tanyakan kepada Ketua Blok terkait pelaksanaan operasi
b Catatan pendukung operasi di jaringan − Dilaksanakan oleh Ketua Blok, tetapi tidak dicatat 1 1 2.50
bangunan dan saluran tersier termasuk informasi catatan.
tersier
Tanyakan kepada Pelaksana Teknis terkait pelaksanaan
− Dilaksanakan oleh Pelaksana Teknis, tetapi tidak dicatat 2 0.00 operasi bangunan dan saluran tersier termasuk informasi
catatan.
Tanyakan kepada Ketua Blok dan Pelaksana Teknis terkait
Dilaksanakan oleh Ketua Blok bersama Pelaksana Teknis, dan
− 3 0.00 pelaksanaan operasi bangunan dan saluran tersier termasuk
dicatat dengan lengkap
informasi catatan.
7.50 2.50
2.2 Pemeliharaan 15.00 5.00
Realisasi pelaksanaan pemeliharaan di Tanyakan kepada pengurus P3A terkait pelaksanaan

− Dilaksanakan < 1/3 (± 30%) dari program kerja 1 1 5.00
jaringan tersier kegiatan pemeliharaan di wilayah kerjanya (jaringan tersier).
Tanyakan kepada pengurus P3A terkait pelaksanaan

− Dilaksanakan 1/3 - 2/3 (± 30% - 70%) dari program kerja 2 0.00
kegiatan pemeliharaan di wilayah kerjanya (jaringan tersier).
Tanyakan kepada pengurus P3A apakah melaksanakan

kegiatan pemeliharaan di wilayah kerjanya (jaringan tersier),
− Dilaksanakan > 2/3 (±70%) dari program kerja 3 0.00
jika ada maka telusuri dokumen AD/ART, buku catatan
kegiatan OP.
15.00 5.00
2.3 Partisipasi 10.00 3.33

Tanyakan kepada P3A apakah dilibatkan dan sejauh mana
Partisipasi P3A dalam kegiatan − P3A kurang berpartisipasi dalam kegiatan O&P Jaringan Utama 1 1 1.67 partisipasinya dalam kegiatan pengelolaan OP Jaringan
Pengelolaan (O&P dan Rehab) jaringan Utama.
a irigasi utama (misalnya memberikan
usulan saat sosialisasi, ikut gotong
royong)
546094950.xlsx Page 5
Partisipasi P3A dalam kegiatan
Pengelolaan (O&P dan Rehab) jaringan
usulan saat sosialisasi, ikut gotong Tanyakan kepada P3A apakah dilibatkan dan sejauh mana
P3A berpartisipasi dalam kegiatan O&P untuk sebagian dari
royong) − 2 0.00 partisipasinya dalam kegiatan pengelolaan OP Jaringan
Jaringan Utama
Utama.

P3A berpartisipasi dalam kegiatan O&P untuk seluruh Jaringan partisipasinya dalam kegiatan pengelolaan OP Jaringan
− 3 0.00
Utama Utama; Cross check dengan petugas UPTD/Dinas PU SDA,
periksa daftar hadir/ foto kegiatan.
5.00 1.67
b Partisipasi pelaksanaan pengembangan Tanyakan kepada P3A apakah dilibatkan dan sejauh mana
jaringan irigasi utama (misalnya − P3A berpartisipasi dalam sosialisasi 1 1 1.67 partisipasinya dalam kegiatan pengembangan OP Jaringan
memberikan usulan saat sosialisasi, Utama.
penyediaan tenaga kerja, dan lain-lain)
P3A berpartisipasi dalam sosialisasi dan penyediaan tenaga
− 2 0.00 partisipasinya dalam kegiatan pengembangan OP Jaringan
kerja
Utama.

P3A berpartisipasi dalam sosialisasi, penyediaan tenaga kerja, partisipasinya dalam kegiatan pengelolaan OP Jaringan
− 3 0.00
dan penyediaan material Utama; Cross check dengan petugas UPTD/Dinas PU SDA,
5.00 1.67
III Teknis Pertanian 12.50 5.83
3.1 Kondisi Umum 7.50 2.50

Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A tentang pola
Pola Tanam − Sesuai dengan SK Bupati/Gubernur seluas < 1/3 (30%) 1 1 2.50
tanam yang diterapkan.

tanam yang diterapkan; Periksa dokumen rencana pola
− Sesuai dengan SK Bupati/Gubernur seluas 1/3 - 2/3 (±30 -70%) 2 0.00 tanam beserta dokumen pendukung lainnya yang bersifat

− Sesuai dengan SK Bupati/Gubernur seluas > 2/3 (±70%) 3 0.00 tanam beserta dokumen pendukung lainnya yang bersifat
7.50 2.50
3.2 Pengelolaan Usaha Tani 5.00 3.33
Penggunaan benih unggul berlabel dan Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A tentang jenis
− Telah dilaksanakan oleh sekitar <1/3 (± 30%) petani 1 0.00
bersertifikat dan benih unggul yang digunakan.
Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A tentang jenis

− Telah dilaksanakan oleh sekitar 1/3 - 2/3 (±30% - 70%) petani 2 2 3.33
dan benih unggul yang digunakan.
Tanyakan kepada pengurus anggota P3A tentang jenis dan

benih unggul yang digunakan; Periksa bukti kemasan yang
− Telah dilaksanakan oleh > 70% petani 3 0.00 masih disimpan. Jika tidak ada dapat di cross check kepada
dinas pertanian/PPL tentang penggunaan benih unggul oleh
petani.
5.00 3.33
IV Pembiayaan 12.50 5.50
4.1 Pemasukan 4.50 1.50

Tanyakan kepada pengurus dan anggota P3A terkait
Realisasi Iuran anggota − Tercapai < 1/3 (±30%) dari kesepakatan dalam AD/ART 1 1 1.50
realisasi pengumpulan iuran anggota.
546094950.xlsx Page 6
realisasi pengumpulan iuaran anggota; Telusuri AD/ART dan
− Tercapai 1/3 - 2/3 (±30% - 70%) sesuai AD/ART 2 0.00
buku keuangan, tabungan P3A, atau tanda bukti terima iuran
dari anggota.

− Tercapai > 2/3 (±70%) sesuai AD/ART 3 0.00
dari anggota.
4.50 1.50
4.2 Alokasi dana 4.00 1.33

Alokasi dan prosentase penggunaan Tanyakan kepada pengurus dan anggota P3A tentang
dana kegiatan yang tercantum dalam Ada alokasi dana sesuai dengan program kegiatan yang tertera
− 1 1 1.33 adanya alokasi dana untuk program semua program
AD/ART dalam AD/ART
kegiatan yang tercantum dalam AD/ART.
Tanyakan kepada pengurus dan anggota P3A tentang
Ada alokasi dana sesuai dengan kegiatan yang tertera dalam adanya alokasi dana untuk program semua program
AD/ART dengan peruntukan kegiatan seperti O&P, administrasi kegiatan yang tercantum dalam AD/ART; Untuk realisasi
− 2 0.00
kantor/sekretariat, insentif pengurus dan pengeluaran lainnya, penggunaan anggaran periksa dokumen pendukung seperti
dengan realisasi penggunaan dana < 1/3 (±30%) kuitansi, buku catatan kegiatan, buku keuangan, dan lain
sebagainya.
− 3 0.00
dengan realisasi penggunaan dana > 1/3 (±30%) kuitansi, buku catatan kegiatan, buku keuangan, dan lain
sebagainya.
4.00 1.33
4.3 Pertanggungjawaban keuangan 4.00 2.67
Laporan keuangan − Tercatat, diperiksa dan dilaporkan kepada pengurus 1 0.00 Periksa buku laporan keuangan.
Tercatat, diperiksa oleh pengurus dan dilaporkan kepada rapat Periksa buku laporan keuangan; Telusuri undangan dan
− 2 2 2.67
anggota daftar hadir rapat anggota.
Periksa buku laporan keuangan, telusuri undangan dan
Tercatat, disampaikan kepada pengurus, diperiksa badan daftar hadir rapat anggota. Cek apakah sudah ada Badan
− 3 0.00
pemeriksa dan dilaporkan kepada rapat anggota, Pemeriksa / BadanPengawas atau sebutan lain yang
ditetapkan oleh P3A tersebut.
4.00 2.67
Jumlah Total Nilai 100.00 38.00

Hasil Skor Penilaian NA 38.00
Catatan: Kategori Hasil Penilaian (Nilai Akhir = NA):
*) Diisi oleh Tim Pemerintah a. Belum Berkembang (BB), maka NA : < 22.50
(Enumerator) sesuai data yang dijumpai b. Sedang Berkembang (SB), maka NA : 22.50 - 55.82
pada saat self-assessment
c. Berkembang (B), maka NA : 55.83 - 89.16
d. Mandiri (M), maka NA : 89.17 - 100
Kesimpulan Verifikasi:
1. Bobot NA (%) < 22.50 = P3A tersebut Belum Beroperasi dan Tidak Memenuhi Syarat (Not Eligible) untuk dibayarkan. Perlu penguatan, pembinaan dan pendampingan.
2. Bobot NA (%) ≥ 22.50 = P3A tersebut Sudah Beroperasi dan Memenuhi Syarat (Eligible) untuk dibayarkan.
........................., ..,………. 20…

PIU (atau Enumerator)
546094950.xlsx Page 7
................................................
NIP:
546094950.xlsx Page 8
Formulir Pengisian III
DLI 6
Isi tanggal
verifikasi
Status Tanggal : Nilai Evaluasi Kinerja P3A (a):
Nama P3A : Ayah

Luas Wilayah Kerja :
Isi dan lengkapi Isi nilai evaluasi kinerja
Petak Tersier : P3A yang dilakukan
data-data
secara terpisah oleh
Daerah Irigasi : D.I. Batang Alai Pemerintah
Tahun Pembentukan :
Nilai Operasionalisasi P3A (%) :
Nilai Akhir
No Indikator Kriteria Nilai Bobot % Nilai Isian *) berdasarkan Petunjuk pelaksanaan penilaian
Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8
I Kelembagaan 35.00 13.33
1.1 Pembentukan dan Status Hukum 15.00 6.67
Keterlibatan perempuan sebagai Apabila ada, mohon diperiksa susunan organisasi yang
a − Ada <10% 1 0.00
pengurus P3A tertuang dalam AD/ART

− Ada antara 10%-30% 2 2 3.33

− Ada >30% 3 0.00
5.00 3.33
Status pembentukan dan ketersediaan
b Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran − Sudah dibentuk dan ada AD/ART 1 1 1.67 Periksa dokumen AD/ART.
Rumah Tangga (ART)
Sudah dibentuk dan ada AD/ART yang telah diketahui oleh Periksa dokumen AD-ART, apakah sudah ada tanda tangan
− 2 0.00
Lurah/Kepala Desa Lurah/Kepala Desa.
Sudah dibentuk dan ada AD/ART yang telah disahkan oleh Periksa dokumen AD/ART, apakah sudah ada tanda tangan
− 3 0.00
Camat atau Bupati Camat atau Bupati.
5.00 1.67
c Status Hukum − Sudah memiliki Akta Notaris 1 1 1.67 Periksa dokumen Akta Notaris.
Sudah memiliki Akta Notaris dan terdaftar pada Pengadilan Periksa Akta Notaris dan No. Register Pengadilan Negeri
− 2 0.00
Negeri setempat yang tercantum pada Akta Notaris.
Periksa Akta Notaris dan No. Regristasi Pengadilan Negeri
Sudah memiliki Akta Notaris dan terdaftar pada Pengadilan
− 3 0.00 dan/atau No. Registrasi dari Kementerian Hukum dan HAM.
Negeri dan /atau Kementerian Hukum HAM
5.00 1.67
1.2 Manajemen Kelembagaan 15.00 5.00
a Program Kerja − Sudah tercantum di dalam AD/ART 1 1 1.67 Periksa program kerja yang tertuang dalam AD/ART.

Sudah tercantum di dalam AD/ART dengan realisasi < 1/3 (± selanjutnya cek berapa volume kegiatan yang sudah
− 2 0.00
papan informasi.

Sudah tercantum di dalam AD/ART dengan realisasi ≥ 1/3 (± selanjutnya cek berapa volume kegiatan yang sudah
− 3 0.00
papan informasi.
5.00 1.67
b Rapat Pengurus − Dilaksanakan setahun < 3 kali 1 1 1.67
setahun.
− Dilaksanakan setahun ≤ 3 kali 2 0.00
harus tersedia).

5.00 1.67
c Rapat Anggota − Dilaksanakan setahun minimal 1 kali 1 1 1.67
setahun.
− Dilaksanakan setahun 2 kali 2 0.00
harus tersedia).

5.00 1.67
1.3 Sekretariat 5.00 1.67
− Ada 1 1 1.67 Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A.

P3A. Apabila tidak melakukan survei lapangan, maka
− Ada, dan memiliki papan informasi, buku administrasi yang diisi 2 0.00
periksa laporan hasil evaluasi Pemerintah terhadap kinerja
lain-lain.
Ada, dan memiliki papan informasi, buku administrasi yang diisi, P3A. Apabila tidak melakukan survei lapangan, maka
− 3 0.00
furniture, dan lain-lain periksa laporan hasil evaluasi Pemerintah terhadap kinerja
lain-lain.
5.00 1.67
II. Teknis Irigasi 40.00 15.83
2.1 Operasi 15.00 7.50
Realisasi Pembagian dan Pemberian Air

a Irigasi (RPPA) di wilayah kerja P3A di − Dilakukan, belum berdasarkan pola tanam 1 0.00
pengaturan air dilaksanakan.
jaringan tersier

− Dilakukan berdasarkan pola tanam 2 2 5.00 tanam beserta dokumen pendukung lainnya yang bersifat

− Dilakukan berdasarkan tata tanam secara adil dan merata 3 0.00 tanam beserta dokumen pendukung lainnya yang bersifat
7.50 5.00
Pelaksana Operasi Bangunan dan
Tanyakan kepada Ketua Blok terkait pelaksanaan operasi
b Catatan pendukung operasi di jaringan − Dilaksanakan oleh Ketua Blok, tetapi tidak dicatat 1 1 2.50
bangunan dan saluran tersier termasuk informasi catatan.
tersier
Tanyakan kepada Pelaksana Teknis terkait pelaksanaan
− Dilaksanakan oleh Pelaksana Teknis, tetapi tidak dicatat 2 0.00 operasi bangunan dan saluran tersier termasuk informasi
catatan.
Tanyakan kepada Ketua Blok dan Pelaksana Teknis terkait
Dilaksanakan oleh Ketua Blok bersama Pelaksana Teknis, dan
− 3 0.00 pelaksanaan operasi bangunan dan saluran tersier termasuk
dicatat dengan lengkap
informasi catatan.
7.50 2.50
2.2 Pemeliharaan 15.00 5.00
Realisasi pelaksanaan pemeliharaan di Tanyakan kepada pengurus P3A terkait pelaksanaan

− Dilaksanakan < 1/3 (± 30%) dari program kerja 1 1 5.00
jaringan tersier kegiatan pemeliharaan di wilayah kerjanya (jaringan tersier).
Tanyakan kepada pengurus P3A terkait pelaksanaan

− Dilaksanakan 1/3 - 2/3 (± 30% - 70%) dari program kerja 2 0.00
kegiatan pemeliharaan di wilayah kerjanya (jaringan tersier).
Tanyakan kepada pengurus P3A apakah melaksanakan

kegiatan pemeliharaan di wilayah kerjanya (jaringan tersier),
− Dilaksanakan > 2/3 (±70%) dari program kerja 3 0.00
jika ada maka telusuri dokumen AD/ART, buku catatan
kegiatan OP.
15.00 5.00
2.3 Partisipasi 10.00 3.33

Partisipasi P3A dalam kegiatan − P3A kurang berpartisipasi dalam kegiatan O&P Jaringan Utama 1 1 1.67 partisipasinya dalam kegiatan pengelolaan OP Jaringan
Pengelolaan (O&P dan Rehab) jaringan Utama.
usulan saat sosialisasi, ikut gotong Tanyakan kepada P3A apakah dilibatkan dan sejauh mana
P3A berpartisipasi dalam kegiatan O&P untuk sebagian dari
royong) − 2 0.00 partisipasinya dalam kegiatan pengelolaan OP Jaringan
Jaringan Utama
Utama.

P3A berpartisipasi dalam kegiatan O&P untuk seluruh Jaringan partisipasinya dalam kegiatan pengelolaan OP Jaringan
− 3 0.00
Utama Utama; Cross check dengan petugas UPTD/Dinas PU SDA,
5.00 1.67
b Partisipasi pelaksanaan pengembangan Tanyakan kepada P3A apakah dilibatkan dan sejauh mana
jaringan irigasi utama (misalnya − P3A berpartisipasi dalam sosialisasi 1 1 1.67 partisipasinya dalam kegiatan pengembangan OP Jaringan
memberikan usulan saat sosialisasi, Utama.
penyediaan tenaga kerja, dan lain-lain)
P3A berpartisipasi dalam sosialisasi dan penyediaan tenaga
− 2 0.00 partisipasinya dalam kegiatan pengembangan OP Jaringan
kerja
Utama.

P3A berpartisipasi dalam sosialisasi, penyediaan tenaga kerja, partisipasinya dalam kegiatan pengelolaan OP Jaringan
− 3 0.00
dan penyediaan material Utama; Cross check dengan petugas UPTD/Dinas PU SDA,
5.00 1.67
III Teknis Pertanian 12.50 5.83
3.1 Kondisi Umum 7.50 2.50

Pola Tanam − Sesuai dengan SK Bupati/Gubernur seluas < 1/3 (30%) 1 1 2.50
tanam yang diterapkan.

− Sesuai dengan SK Bupati/Gubernur seluas 1/3 - 2/3 (±30 -70%) 2 0.00 tanam beserta dokumen pendukung lainnya yang bersifat

− Sesuai dengan SK Bupati/Gubernur seluas > 2/3 (±70%) 3 0.00 tanam beserta dokumen pendukung lainnya yang bersifat
7.50 2.50
3.2 Pengelolaan Usaha Tani 5.00 3.33
Penggunaan benih unggul berlabel dan Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A tentang jenis
− Telah dilaksanakan oleh sekitar <1/3 (± 30%) petani 1 0.00
bersertifikat dan benih unggul yang digunakan.
Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A tentang jenis

− Telah dilaksanakan oleh sekitar 1/3 - 2/3 (±30% - 70%) petani 2 2 3.33
dan benih unggul yang digunakan.
Tanyakan kepada pengurus anggota P3A tentang jenis dan

benih unggul yang digunakan; Periksa bukti kemasan yang
− Telah dilaksanakan oleh > 70% petani 3 0.00 masih disimpan. Jika tidak ada dapat di cross check kepada
dinas pertanian/PPL tentang penggunaan benih unggul oleh
petani.
5.00 3.33
IV Pembiayaan 12.50 5.50

4.1 Pemasukan 4.50 1.50
Realisasi Iuran anggota − Tercapai < 1/3 (±30%) dari kesepakatan dalam AD/ART 1 1 1.50
realisasi pengumpulan iuran anggota.
− Tercapai 1/3 - 2/3 (±30% - 70%) sesuai AD/ART 2 0.00
dari anggota.

− Tercapai > 2/3 (±70%) sesuai AD/ART 3 0.00
dari anggota.
4.50 1.50
4.2 Alokasi dana 4.00 1.33

Alokasi dan prosentase penggunaan Tanyakan kepada pengurus dan anggota P3A tentang
dana kegiatan yang tercantum dalam Ada alokasi dana sesuai dengan program kegiatan yang tertera
− 1 1 1.33 adanya alokasi dana untuk program semua program
AD/ART dalam AD/ART
kegiatan yang tercantum dalam AD/ART.
− 2 0.00
dengan realisasi penggunaan dana < 1/3 (±30%) kuitansi, buku catatan kegiatan, buku keuangan, dan lain
sebagainya.
− 3 0.00
dengan realisasi penggunaan dana > 1/3 (±30%) kuitansi, buku catatan kegiatan, buku keuangan, dan lain
sebagainya.
4.00 1.33
4.3 Pertanggungjawaban keuangan 4.00 2.67
Laporan keuangan − Tercatat, diperiksa dan dilaporkan kepada pengurus 1 0.00 Periksa buku laporan keuangan.
Tercatat, diperiksa oleh pengurus dan dilaporkan kepada rapat Periksa buku laporan keuangan; Telusuri undangan dan
− 2 2 2.67
anggota daftar hadir rapat anggota.
Periksa buku laporan keuangan, telusuri undangan dan
Tercatat, disampaikan kepada pengurus, diperiksa badan daftar hadir rapat anggota. Cek apakah sudah ada Badan
− 3 0.00
pemeriksa dan dilaporkan kepada rapat anggota, Pemeriksa / BadanPengawas atau sebutan lain yang
ditetapkan oleh P3A tersebut.
4.00 2.67
Jumlah Total Nilai 100.00 40.50

Hasil Skor Penilaian NA 40.50
Catatan: Kategori Hasil Penilaian (Nilai Akhir = NA):
*) Diisi oleh Tim Pemerintah a. Belum Berkembang (BB), maka NA : < 22.50
(Enumerator) sesuai data yang dijumpai b. Sedang Berkembang (SB), maka NA : 22.50 - 55.82
pada saat self-assessment
c. Berkembang (B), maka NA : 55.83 - 89.16
d. Mandiri (M), maka NA : 89.17 - 100
Kesimpulan Verifikasi:
1. Bobot NA (%) < 22.50 = P3A tersebut Belum Beroperasi dan Tidak Memenuhi Syarat (Not Eligible) untuk dibayarkan. Perlu penguatan, pembinaan dan pendampingan.
2. Bobot NA (%) ≥ 22.50 = P3A tersebut Sudah Beroperasi dan Memenuhi Syarat (Eligible) untuk dibayarkan.
........................., ..,………. 20…

PIU (atau Enumerator)
................................................
NIP:

Form Pengisian DLI 6 - P3A - (P3A Ayah Desa Banua Rantau)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pengisian DLI 6 - P3A - (P3A Ayah Desa Banua Rantau)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DLI 6 Form Pengisian I

LAMPIRAN 8. REKAPITULASI PENCAPAIAN DLI P3A YANG OPERASIONAL

Lokasi NILAI INDIKATOR OPERASIONALIS P3A

No. Nama P3A Kesimpulan Penilaian Keterangan

Tuliskan nama P3A yang diverifikasi

Tuliskan nama DI dimana P3A

Tuliskan nama Provinsi sesuai format

Tulis Nilai Kelembagaan sesuai format

9 Kolom 10 : Total Nilai, yang diperoleh dari total

........................, ..,………. 20…

DLI 6 Form Pengisian II

1.1 Pembentukan dan Status Hukum:

a Keterlibatan perempuan sebagai pengurus P3A 3.33

c Status Hukum 1.67

Realisasi pelaksanaan pemeliharaan 5.00

Partisipasi P3A dalam kegiatan Pengelolaan (O&P dan

Partisipasi pelaksanaan pengembangan jaringan irigasi

III Teknis Pertanian

3.1 Kondisi Umum:

Pola Tanam 2.50

Penggunaan benih unggul berlabel dan bersertifikat 3.33

Status Tanggal : Nilai Evaluasi Kinerja P3A (a):

Nama P3A : Ayah

1.1 Pembentukan dan Status Hukum 15.00 6.67

Periksa Susunan organisasi yang tertuang dalam

Periksa Susunan organisasi yang tertuang dalam

Periksa program kerja yang tertuang dalam AD-ART,

Periksa program kerja yang tertuang dalam AD-ART,

Ditanyakan kepada pengurus jumlah rapat pengurus dalam

Ditanyakan kepada anggota jumlah rapat anggota dalam

− Ada 1 1 1.67 Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A.

Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A; Cek

II. Teknis Irigasi 40.00 13.33

2.1 Operasi 15.00 5.00

Realisasi Pembagian dan Pemberian Air

Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A bagaimana

Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A bagaimana

2.2 Pemeliharaan 15.00 5.00

Realisasi pelaksanaan pemeliharaan di Tanyakan kepada pengurus P3A terkait pelaksanaan

Tanyakan kepada pengurus P3A terkait pelaksanaan

Tanyakan kepada pengurus P3A apakah melaksanakan

2.3 Partisipasi 10.00 3.33

Tanyakan kepada P3A apakah dilibatkan dan sejauh mana

Tanyakan kepada P3A apakah dilibatkan dan sejauh mana

3.1 Kondisi Umum 7.50 2.50

Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A tentang pola

Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A tentang pola

3.2 Pengelolaan Usaha Tani 5.00 3.33

Tanyakan kepada pengurus atau anggota P3A tentang jenis

Tanyakan kepada pengurus anggota P3A tentang jenis dan

IV Pembiayaan 12.50 5.50

4.1 Pemasukan 4.50 1.50

Tanyakan kepada pengurus dan anggota P3A terkait

4.2 Alokasi dana 4.00 1.33

4.3 Pertanggungjawaban keuangan 4.00 2.67

Jumlah Total Nilai 100.00 38.00

........................., ..,………. 20…

Status Tanggal : Nilai Evaluasi Kinerja P3A (a):

Nama P3A : Ayah

1.1 Pembentukan dan Status Hukum 15.00 6.67

Periksa Susunan organisasi yang tertuang dalam

Periksa Susunan organisasi yang tertuang dalam

Periksa program kerja yang tertuang dalam AD-ART,