Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Randayani A.Md.Bid


Tempat, tanggal lahir : Sumbawa, 13-Juni-1990
Pendidikan/Jurusan : D-III / Kebidanan
Alamat : Tanak Tepong Selatan, Peresak , Kecamatan
Narmada, Kabupaten Lombok Barat, Provinsi
Nusa Tenggara Barat

Menyatakan bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari


Pemerintah Kabupaten Lombok Barat dengan alasan pribadi selama paling
singkat 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar
benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Lombok Barat apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan Saya ini tidak benar.

Narmada, 15 Juli 2021


Yang membuat pernyataan,

(Sri Randayani A.Md.Bid)

Anda mungkin juga menyukai