SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Lima bulan September tahun Dua Ribu Tigabelas, yang
bertanda tangan dibawah ini kami :

1. Nama : MAHMUD SUMIRAH

Umur : 68 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 001/003 Desa Wringinharjo

Selanjutnya disebut pihak ke satu (Pemberi Hibah)

2. Nama : SAFITRI
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT 001/003 Desa Wringinharjo

Selanjutnya disebut pihak kedua (Penerima Hibah)

Pihak kesatumenyatakan memiliki sebidang tanah berupa tanah darat dengan perincian sebagai
berikut :

Blok : 029 Nop 041

Luas Tanah : 854 m2
Lokasi Tanah : Tanah darat Blok 025 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu
Selanjutnya pihak kesatu menyatakan menghibahkan tanah tersebut kepada pihak kedua dengan
perincian sebagai berikut :

Luas yang dihibahkan : 854 m2

Dengan batas – batas :

Sebelah Utara : Sairun

Sebelah Timur : Jl Lingkungan
Sebelah Selatan : Sansuwardi
Sebelah Barat : Sarimin

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
hal yang tidak diinginkan, maka pihak kesatu bertanggung jawab sepenuhnya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

SAFITRI MAHMUD SUMIRAH

Saksi-saksi

1. Lasimin ( ……………….. ) Mengetahui,

Kepala Desa Wringinharjo
2. Tohirin ( ……………….. )

3. Muslimin ( ………………. )

HASANAN