PENGKAJIAN PRENATAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S

DENGAN STATUS OBSTETRI G P A. (Hamil 24 minggu)

Tanggal pengkajian : 10/06/2021

Jam : 10.00 wib

Identitas
Pasien Penanggung Jawab
Nama : Ny.S Nama : Tn.A
Umur : 22 th Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : sudah Status Perkawinan : O Kawin
Kawin
Alamat : Alamat :
Dk.Jatimalang,Kajar,Gunem, Dk.Jatimalang,Kajar,Gunem, Rembang
Rembang

PENGKAJIAN
Tanggal : 10/06/2021
Jam : 10.00
NamaPerawat : Perawat S

1. Keluhan utama

Ny.S merasa tidak nyaman dengan bertambahnya usia kehamilan

2. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit sebelumnya

3. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit apapun

4. Riwayat Menarche :
Usia : 15 tahun
Siklus Haid : 28 hari
Keluhan Saat Menstruasi : Tidak ada
Kebiasaan Mengkonsumsi obat / jamu tradisional : Tidak

RIWAYAT KEHAMILAN
a. Kesehatan obstretic masa lalu Berapakah jumlah anak sekarang?
Pasien baru hamil pertama kalinya,ini adalah anak pertamanya
NO CARA BB/PB KEADAAN USIA JENIS PENOLONG TEMPAT KETERANGAN
LAHIR LAHIR KEHAMILAN KELAMIN PERSALINAN HIDUP/MATI

b. Kehamilan sekarang
HPHT: 15 Januari 2021
TP : 22 Oktober 2021
Riwayat ANC :
Trimester I : >1

Trimester II : >1

Trimester III : Tidak Sama Sekali

Keluhan tiapTrimester : pada trimester 1 pasien mengeluh mual muntah dan sering
pusing.

Terapi yang didapatkan tiap Trimester : Tablet FE,Kalk,Vit C, Vit B6

Pergerakan janin di rasakan pada usia kehamilan? = 4 bulan

Kemungkinan tempat kerja terpapar toksin?

= Tidak
Riwayat trauma/kecelakaan ?
= Tidak ada

Reaksi dan adaptasi kehamilan:

Apakah kehamilan sekarang direncanakan? Ya
Apakah merasa senang dengan kehamilan ini? Ya
(mengapa)
Karena ini merupakan kehamilan pertama saya

Reaksi suami dan keluarga : Snagat bahagia dan

bersyukur

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

OSuntik O Pil ONorplant OIUD O Kondom O Tidak
Menggunakan LamaPenggunaanKontrasepsi : 1 tahun

Riwayat alergi

Alergi : Tidak ada

Jenis : -
Reaksi: -

Pemeriksan fisik
1. Keadaan Umum

Dataumum:

Sadar

Status Gizi :

BB sebelum hamil : 42kg

BB Saat ini : 48kg
TB: 150cm
LILA: 24cm

Postur :
Gaya berjalan : Tegap
Penampilan : Rapi

DataSistemik
a. Sistem Persepsi sensori
1. Pendengaran/telinga
Daun telinga : Simetris
Gangguan pendengaran :Tidak
Membran timpani
Tinitus/berdenging :Tidak
Impaksi serumen : Tidak

Nyeri/sakit : Nyeri / Tidak Sakit

2. Penglihatan/mata
Bentuk: Normal
Pupil : OIsokhor
Sklera: tidak ikterik
Konjungtiva: Tidak anemis
Gerakan bola mata : Normal
Butawarna:Tidak
Alat bantu penglihatan : Tidak

3. Penghidu/hidung : Simetris
Gangguan penciuman : Tidak

4. Pengecap
Lidah : Bersih
Gigi : Bersih
Mukosa: Merah Muda
1. Dada
a. SistemPernafasan

Bentuk dada :Simetris

Batuk : Tidak
Produktif : Tidak
 Nyeri waktu bernafas : Tidak

Pola nafas
Frekuensi 24x/menit........
Bunyi nafas
Normal : Vesikulerdi
Pergerakan dada : O Interkostal
Fremikus Vokal :OMeningkat
Clubing Finger : OTidak
Alat bantu pernafasan : Tidak ada

b. SistemCardiovaculer
Nadi :Frekuensi 90 x/menit
Irama : Reguler
TekananDarah : 110/80 mmHg
BunyiJantung : Normal
Letakjantung : Ictus cordis teraba pada sela iga v
Pembesaranjantung : Tidak
Akral :
Edema :Tidak
Lokasi. :-
JVP :Tidakdisteni
PengisianKapiler : 2 detik
Nyeridada : Tidak

c. Payudaa
Inpeksi
Kebersihanpayudara :Bersih
Penonjolan nipple : Menonjol

Pembengkakan : Tidak

Kehitaman areola : Ya

Lesinipple : Tidak

Palpasi
Nyeritekan : Tidak
KeluaranASI : Tidak

Massa/benjolan : Tidak

d. Sistem Saraf pusat

Kesadaran
GCS E :4
V :5
M :5
Total : 14
Jenis : composmentis
Bicara : terarah
Reflek cahaya pada pupil : +
RefleksPatela : +

e. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan : baik
Mulut dan tenggorokan :
Mulut : bersih
Lidah : bersih
Bibir : lembab
Mukosa : lembab
Gigi : bersih
Tenggorok : normal
Gusi : normal
Kemampuan mengunyah : baik
Kemampuanmenelan : baik
Abdomen
Perut : kenyal
Peristaltikusus : 5-30x/menit
Pembesaran hepar : Tidak
Pembesaran lien : Tidak

Masalah usus besar dan rectum

BAB 1x/hari : tidak ada masalah
Obat pencahar : Tidak
f. Sistem Musculoskeletal
Rentang gerak : tidak terbatas
Kekuatan otot : ROM 5
Keseimbangan dan cara jalan:

Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari

AKTIVITAS SKOR
0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian/Berdandan 
Eliminasi 
Mobilitas di tempat tidur 
Pindah 
Ambulasi 
Naik Tangga 
Belanja 
Memasak 
Merapikan rumah 
Keterangan :
1 : mandiri
2 : dibantusebagian
3 : Perlu bantuan oranglain
4 : Perlu bantuan orang lain danalat
5 : Tergantung/tidak mampu
Gangguan tangan:
Tulang belakang : tidak ada
Otot kaki: tidak ada

g. Sistem Integumen

Inpeksi
Cloasma Gravidarum : Tidak
StriaeGrivida : Tidak
Lineaalba : Ya
LineaNigra : Ya
Warna kulit : normal
Palpasi
Akral : Hangat
Turgor : Elastis

h. SistemReproduksi

Abdomen
L I :OBokong OKepala OKosong TFU: Cm
L II :OPuka OPuki OLainnya.................(sebutkan)
L III:OKepala OBokong OLainnya.................(sebutkan)
 L IV : O Divergen O Konvergen
TBJ : 450 Gram
DJJ : O < 120 x/Mnt O 120 – 140 x/Mnt O > 140 x/ mnt
: O Teratur O Tidak teratur
: O Kuat O Lemah
Konstraksi : (trimester akhir)

Genetalia
Hemoroid : O Ya O Tidak
Varises : O Ya O Tidak
Rabas / Keluaran:OYa OTidak
bau :ONormal Oabnormal

i. SistemPerkemihan
Masalah kandung kencing: O tidakadamasalah Osering
Ooliguria Onyeri
Opoliuria Opanas
Onokturia Oretensi
Opasangkateter O sistotomi
Odisuria O hematuria
Produksiurin/BAK :1100 `ml/hari
Frekuensi : 7x/hari
Warna : kuning jernih
Bau : khas urine
Lain-lain :-

2. Data Penunjang
PemeriksaanPanggul
 DistansiaKristarum : O <26 cm O 26 – 29 cm O > 29cm
 DistansiaSpinarum : O < 23 cm O 23 – 26 cm O > 26 cm
 Bouderlouge : O < 18 cm O 18 – 20 cm O > 20 cm
FotoThorax :-

EKG :-

Golongan Darah: A

Darah Lengkap
HB : 13g/dL

Leukosit :-
Trombosit :-

Puasa :-
2Jam PP :-
 SGOT :-

BillirubinIndirec :-
Billirubintotal :-

Ureum :-

Kalium :-
Natrium :-
Lain-lain :-

Pengkajian Psikospiritual dan seksualitas

konsep dirimeliputi
a. gambaran diri : pasien mengatakan tubuhnya kuat,sehat dan tidak ada masalah apapun
b. idealdiri : pasien mengatakan dirinya mampu berperilaku dengan baik selama
kehamilanya
c. hargadiri : pasien mengatakan selama hamil mendapatkan kasih saying yang
sangat cukup dari suami maupun keluarga yang lain.
d. identitasdiri : pasien mengatakan dirinya mampu menjalani apapun selama hamil
e. Spiritualitas: pasie mengatakan menjalankan ibadah seperti semula

Pengkajian Lingkungan
a. status kepemilikanrumah, : rumah milik orang tua
b. Kebersihan dankerapian : bersih dan rapi
c. JumlahVentilasi : 12
d. Sirkulasi : baik

Pengkajian Sosial
a. Hubungan peran dengansesama : pasien mengatakan hubungan dengan sesame sangat
baik
b. Fungsi peran : pasien angan berperan baik dalam keluarga maupun masyarakat
c. Struktur peran: pasien adalah seorang istri dan calon ibu
d. Konflik peran: pasien mengatakan tidak ada konflik apapun dalam rumah tangganya
e. Masalah peran &relasi: hubungan pasien dengan keluarga sangat baik dan tidak ada
masalah apapun
f. Masalah stres &koping: pasien mengatakan tidak mengalami stress apapun.

8. THERAPYMEDIS
Cek laboratorium ( HB,GDS,HIV)
Pemberian obat ( Tablet Fe,kalk,vit C,B6)
9. PROSESKEPERAWATAN
( Analisa data, prioritas diagnosa keperawatan, renpra, implementasi, evaluasi)
A. Analisa Data

N Analisa Data Etiologi Masalah

o
1 DS : Klien mengatakan merasa sudah tidak Gangguan rasa nyaman Perubahan pada
nyaman dengan bertambahnya usia nyeri mekanika
kehamilan tubuh/perubahan fisik
DO :
 TD : 110/80
 N : 88x/menit
 S : 36,5 C
 RR : 23x/menit

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan perubahan pada mekanika
tubuh/perubahan fisik

C. Intervensi & Implementasi

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi

o
1 DX.1 Setelah Perhatikan adanya Mampu Memperhatikan
dilakukan masalah yang mengurangi adanya masalah
pengarahan berhubungan dengan ketidaknyamanan yang berhubungan
selama 1x24 ganguan kenyamanan klien dengan ganguan
klien mampu kenyamanan
mempertahanka Perhatikan adanya Mengurangi rasa
n tingkat nyeri nyeri klien Memperhatikan
kenyamanan adanya nyeri
dengan KH: Perhatikan adanya Mengurangi
Pelaporan sakit punggung dan adanya nyeri pada Memperhatikan
ketidakyamanan adanya tekanan pada punggung adanya sakit
dapat punggung bagian punggung dan
diminimalkan bawah adanya tekanan
pada punggung
Kaji ulang adanya Mengurangi bagian bawah
kram kaki adanya kram kaki
Mengkaji ulang
adanya kram kaki

D. Evaluasi

N Diagnosa Evaluasi
o
1 Gangguan rasa nyaman nyeri S : Pasien mengatakan sudah nyaman dengan apa yang
berhubungan dengan perubahan pada diajarkan
mekanika tubuh/perubahan fisik O:
 TD : 110/80
 N : 88x/menit
 S : 36,5 C
 RR : 23x/menit

A : Masalah nyaman nyeri teratasi

P : Hentikan Intervensi