DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

UPT PUSKESMAS KOPO

Jl. Raya Kopo- Maja No . 05 ( 0254 ) 480044 kode Pos 42178 Kec Kopo Kab Serang
Email : puskesmaskopo1@gmail .Com

PEMANTAUAN / OBSERVASI PSCA IMMUNISASI COVID 19

NAMA :
NO URUT :
JAM MULAI PEMANTAUAN :

APAKAH YANG
DIRASAKAN / TANDA 5 10 20 30
NO SELESAI
YANG TIMBUL SELAMA MENIT MENIT MENIT MENIT
PEMANTAUAN

BENGKAK PADA LOKASI

1
PENYUNTIKAN
PERDARAHAN PADA
2
LOKASI
PERDARAHAN PADA
3
TEMPAT LAIN
TIMBUL KEMERAHAN DI BILA TIDAK
4 ADA SALAH
BADAN
KEMERAHAN SATU PUN
5 GEJALA
MENYEBAR
BADAN TERASA GATAL PEMANTAUAN
6
DI NYATAKAN
BENTOL DISERTAI GATAL BILA MERASAKAN ADA SALAH SATU
7 GEJALA NI HARAP ANGKAT TANGAN
DAN MEMANGGIL PETUGAS
BENGKAK PADA
8 BIBIR/MATA/KEMALUA
N
ADA RASA MUAL/INGIN
9
MUNTAH
MATA BERKUNANG
10
KUNANG/KABUR
11 KEPALA TERASA BERAT

12 TERASA SESAK NAPAS

TERASA MULAI SULIT
13
MENELAN
BADAN TEASA PANAS
14
ADA RASA LEMAH PADA
SALAH SATU ATAU
15
SEMUA ANGGOTA
GEERAK

JAM SELESAI PEMANTAUAN ………………….

PETUGAS OBSERVASI

……………………………….