FORM PEMANTAUAN / OBSERVASI PASCA IMUNISASI FORM PEMANTAUAN / OBSERVASI PASCA IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SETU UPT PUSKESMAS SETU

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

Nama : ……………………………… Nama : ………………………………

No. Urut : …………………………….. No. Urut : ……………………………..
Jam mulai Pemantauan : …………………………….. Jam mulai Pemantauan : ……………………………..

APAKAH YANG DIRASAKAN ATAU APAKAH YANG DIRASAKAN ATAU

No. TANDA PADA TUBUH ANDA SELAMA 5 MENIT 10 MENIT 20 MENIT 30 MENIT SELESAI No. TANDA PADA TUBUH ANDA SELAMA 5 MENIT 10 MENIT 20 MENIT 30 MENIT SELESAI
MASA PEMANTAUAN MASA PEMANTAUAN
1 Bengkak pada lokasi penyuntikan 1 Bengkak pada lokasi penyuntikan
2 Perdarahan pada lokasi penyuntikan 2 Perdarahan pada lokasi penyuntikan
3 Perdarahan tempat lain 3 Perdarahan tempat lain
4 Timbul Kemerahan dibadan 4 Timbul Kemerahan dibadan
5 Kemerahan Menyebar 5 Kemerahan Menyebar
6 Badan terasa gatal BILA MERASAKAN ADA BILA TIDAK ADA SATU 6 Badan terasa gatal BILA MERASAKAN ADA BILA TIDAK ADA SATU
7 Bentol disertai gatal PUN GEJALAN
Bengkak pada bibir / kelopak mata /
SALAH SATU SAJA GEJALA INI PEMANTAUAN
7 Bentol disertai gatal
SALAH SATU SAJA GEJALA INI PUN GEJALAN
PEMANTAUAN
Bengkak pada bibir / kelopak mata /
8
kemaluan HARAP ANGKAT TANGAN DINYATAKAN SELESAI 8
kemaluan HARAP ANGKAT TANGAN DINYATAKAN SELESAI
9 Ada rasa mual / pingin muntah DAN LEMBAR INI 9 Ada rasa mual / pingin muntah DAN LEMBAR INI
10 Mata berkunang / makin kabur
DAN MEMANGGIL PETUGAS DISERAHKAN PADA 10 Mata berkunang / makin kabur
DAN MEMANGGIL PETUGAS DISERAHKAN PADA
11 Kepala terasa berat KAMI DENGAN SEGERA PETUGAS KEMBALI 11 Kepala terasa berat KAMI DENGAN SEGERA PETUGAS KEMBALI
12 Terasa sesak nafas 12 Terasa sesak nafas
13 Terasa mulai sulit menelan 13 Terasa mulai sulit menelan
14 Badan terasa panas 14 Badan terasa panas
Ada rasa lemas pada salah satu dan Ada rasa lemas pada salah satu dan
15 15
atau semua anggota gerak atau semua anggota gerak

Jam Selesai Pemantauan : …………………………. Jam Selesai Pemantauan : ………………………….

PETUGAS PENGAWAS PETUGAS PENGAWAS

…………………………. ………………………….