Form Kesediaan Berpartisipasi Dalam Penelitian

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………..
Alamat : ………………………..
No. Telp/Hp : ………………………..

Menyatakan bahwa saya setuju dan bersedia berpartisipasi dalam penelitian Evalusai
Adverse Drug Reactions (ADRs) Obat Anti Tuberkulosis Primer pada Pasien TB Paru kasus baru
di Rumah Sakit X Karawang, dengan beberapa syarat yang saya ajukan yaitu :
1. Saya dapat bertanya segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian ini jika ada hal-
hal yang tidak saya ketahui selama penelitian.
2. Saya berhak untuk mendapatkan penjelasan mengenai tujuan serta cara pelaksanaan
penelitian dari peneliti.
3. Penelitian ini tidak menambah beban biaya perawatan saya.
4. Sewaktu-waaktu saya berhak mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa ada ikatan
maupun pengaruh bagi saya.

Saya mengetahui bahwa penelitian ini bertujuan untuk mengetahui presentase masing-
masing kategori kejadian Evaluasi Adverse Drug Reactions (ADRs) penggunaan OAT pada
pasien TB Paru kasus baru di Rumah Sakit X Karawang.
Demikian form kesediaan ini saya tandatangai dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari
siapa pun.

Karawang, ………….. 2020

Peneliti, Pasien/partisipan

(Anton Cahyadi) (…………………….)

 Persetujuan Keikutsertaan Dalam Penelitian
(Informed Consent)

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya
telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila saya memerlukan penjelasan saya dapat
menanyakan kepada peneliti (Anton Cahyadi)
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Karawang, …………..2020

(…………………………..)
 Lembar Monitoring Efek Samping Obat

Judul Penelitian : Evaluasi Adverse Drug Reactions (ADRs) Obat Anti Tuberkulosis Primer
pada Pasien TB Paru kasus baru di Rumah Sakit X Karawang.

Nama Pasien : ……………………..

Jenis Kelamin : ……………………..
Berat Badan : ……………………..
Tanggal Lahir : ………………………… / Umur : ………Tahun
No. Tlp/Hp : ……………………..
Alamat : ……………………..
Pekerjaan : ……………………..
Merokok : Ya / Tidak
Minum Alkohol : Ya / Tidak
Minggu ke- 1 Minggu ke- 2 Minggu ke- 3 Minggu ke- 4

RIFAMPICIN RIFAMPICIN RIFAMPICIN RIFAMPICIN

o Mual o Mual o Mual o Mual
o Muntah o Muntah o Muntah o Muntah
o Demam o Demam o Demam o Demam
o Warna merah pada urin o Warna merah pada urin o Warna merah pada urin o Warna merah pada
urin
ISONIAZIDE ISONIAZIDE ISONIAZIDE
o Kesemutan o Kesemutan o Kesemutan ISONIAZIDE
o Rasa terbakar di kaki o Rasa terbakar di kaki o Rasa terbakar di kaki o Kesemutan
o Nyeri otot o Nyeri otot o Nyeri otot o Rasa terbakar di kaki
o Nyeri otot
PYRAZINAMIDE PYRAZINAMIDE PYRAZINAMIDE
o Kemerahan pada kulit o Kemerahan pada kulit o Kemerahan pada kulit PYRAZINAMIDE
o Nyeri sendi o Nyeri sendi o Nyeri sendi o Kemerahan pada kulit
o Demam o Demam o Demam o Nyeri sendi
o Mual o Mual o Mual o Demam
o Mual

ETHAMBUTOL ETHAMBUTOL ETHAMBUTOL

o Gangguan penglihatan o Gangguan penglihatan o Gangguan penglihatan ETHAMBUTOL
o Lain-lain = …………. o Lain-lain = …………. o Lain-lain = …………. o Gangguan penglihatan
o Lain-lain = ………….