PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGA TAYAP
Jl.Provinsi KM. 1 Desa Nanga Tayap Kec. Nanga Tayap Kab.Ketapang

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur / Tgl Lahir :
Alamat :
Telp. :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai Pasien / orang tua / suami / istri /
anak / wali dari :
Nama :
Umur / Tgl Lahir :
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan berupa :
NO Tindakan Medis dan Perawatan Tanda Tangan
SETUJU /
1 Pemasangan Infus
MENOLAK
SETUJU /
2 Pemberian Obat Injeksi
MENOLAK
SETUJU /
3 Pemeriksaan Swab Antigen / PCR
MENOLAK
SETUJU /
4 Bersedia di tempatkan di ruangan isolasi
MENOLAK
SETUJU /
5 Bersedia di rujuk
MENOLAK
SETUJU /
6 Pemasanagan Kateter Urine
MENOLAK
SETUJU /
7 Tindakan Jahit Luka
MENOLAK
SETUJU /
8 Rawat Inap
MENOLAK
SETUJU /
9 Pertolongan Persalinan Normal
MENOLAK
SETUJU /
10 Lain-lain…………………………………………….
MENOLAK
SETUJU /
11 Lain-lain…………………………………………….
MENOLAK
SETUJU /
12 Lain-lain…………………………………………….
MENOLAK

Dari Penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang
dapat terjadi sesuai penjelasan yang di berikan .
Nanga Tayap, 2023
Dokter/ Pelaksana Yang membuat pernyataan

( ………………………………..) (……………………………………)

Saksi

(………………………………. )