FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT KHUSUS JANTUNG KELAS B)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
* Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
KRITERIA PENILAIAN
A. SARANA TT

Jumlah Tempat Tidur Perawatan < 75 TT 75 TT >75 TT < 75 TT =0, 75 TT= 75, >75TT= 100

< 30% dari total TT =0, 30 - 50 % dari total TT= 75, > 50% dari
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT = 30-50% dari total TT > 50% dari total TT
total TT= 100
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
< 20% dari total TT =0, 20-40% dari total TT= 75 , > 40% dari
RS Milik Swasta < 20% dari total TT = 20-50% dari total TT > 50% dari total TT
total TT= 100

>30% dari total TT =0, 30% dari total TT= 75, <30% dari total
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I >30% dari total TT 30% dari total TT <30% dari total TT
TT= 100
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit

c. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive

1). ICU dengan Ventilator < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT
2). Ruang Intensif lainnya (HCU, ICCU/ICVCU,PICU,NICU,RICU) < 3% dari total TT 3% dari total TT > 3% dari total TT < 5% dari total TT =0, 5 % = 75, > 5% dari total TT= 100
3). SK Tim unit intensif dan mempunyai
sertifikasi ACLS Tidak mempunyai keduanya memiliki salah satu Memiliki keduanya< 3% dari total TT =0, 3 %= 75, > 3% dari total TT= 100

Tidak mempunyai keduanya =0, memiliki salah satu=

75,Memiliki keduanya = 100
d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,
Kriteria: Dua Kriteria = 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m 2 /TT)
 e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) Dua Kriteria = 100
2
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m /TT)

f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang) Dua Kriteria = 100
2
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m /TT)

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

B. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA KRITERIA PENILAIAN

1 'Dokter Spesialis sesuai kekhususannya:

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
Harus dibuktikan dengan ada, 100 % tenaga tetap = 100
ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada Ada, Jejariing, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Echocardiografi SK pengangkatan oleh Tidak Ada Ada, Jejariing, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
ECG with treadmill Direktur RS/ surat PKS Tidak Ada Ada, Jejariing, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejariing, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah thorax kardiak dan vaskuler tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Ventilator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

2 A. Dokter Subspesialis sesuai kekhususannya dan atau Dokter spesialis dengan kualifikasi tambahan sesuai kekhususannya
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Sub Spesialis/SP KT Pelayanan aritmia tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
Tidak ada = 0,ada,
ada,100 % tenaga
Tenaga tetap tetap = 100
dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Sub Spesialis/SP KT Pelayanan jantung anak dan PJB tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
Tidak ada = 0,ada,
ada,100 % tenaga
Tenaga tetap tetap = 100
dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Sub Spesialis/SP KT Pelayanan vaskular tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
Tidak ada = 0,ada,
ada,100 % tenaga
Tenaga tetap tetap = 100
dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Sub Spesialis/SP KT Pelayanan cardiac imaging tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
Tidak ada = 0,ada,
ada,100 % tenaga
Tenaga tetap tetap = 100
dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Sub Spesialis/SP KT Pelayanan intensive dan kegawatan kardiovas-kuler tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100

3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Sarana:
Laboratorium Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Radiologi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Infusion pump Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Nebulizer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Surgery Instrument Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
 Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Curretage instrument set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Sectio Caesarian set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Alat partus set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

2 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

- Jumlah Pelayanan Medis penunjang < 4 Jenis Pelayanan Medis Penunjang 4 Jenis Pelayanan Medis Penunjang > 4 Jenis Pelayanan Medis < 4 Jenis Pelayanan Medis Penunjang =0, 4 = 75, >4 = 100
Penunjang
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
PANORAMIC Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Radiografi konvensional Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan dengan kontras Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Rehabilitasi medik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Intermittent positive pressure breathing [IPPB] Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Blanket warmer/Hipotermia unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Laboratorium PK Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Apheresis Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cyto Centrifuge Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mikroskop binokular Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi klinik tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Autoclave Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Oven Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cultur chamber Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi klinik tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Laboratorium Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Spekular mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

3 Pelayanan Medik Spesialis Lain

- Jumlah Pelayanan Medis Spesialis Lain < 8 Jenis Pelayanan Medis Spesialis Lain 8 Jenis Pelayanan Medis Spesialis Lain > 8 Jenis Pelayanan Medis Spesialis Lain < 8 Jenis Pelayanan Medis Spesialis Lain = 0, 8 = 75, >8 = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Mata tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Fakoemulsifikasi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Slit Lamp Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Fundus photography Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Autorefkeratometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Glaukoma set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Tonometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis THT tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Endoscopy THT Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Audiometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Kepala leher Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Syaraf tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
CT SCAN Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Minor electro surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Electro Convulsive Therapy (ECT) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Paru tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Spirometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Bronchoscope and accessories Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan traumatology tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Arthroscope Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Bone scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Urologi tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
BNO IVP Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
TURP(prostat) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
ESWL Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
USG urolog Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Uroflowmetri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
cystoscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Electroencephalograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Set kraniotomi dasar Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Laminectomy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik rekonstruksi dan estetika tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Minor Surgery Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
 Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah anak tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =

- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Panoramic tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Set Bedah Endodonsi tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Set Bedah Periodonsi tidak ada Ada Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =

- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi klinik tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi radiasi tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Sarana Radioterapi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Radioterapi Board Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI/Magnetic Resonance Imaging Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran nuklir tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Radioisotope scan and function study Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

4 Pelayanan Medik Subspesialis

- Jumlah Pelayanan Medis Subspesialis < 2 Jenis Pelayanan Medis Spesialis Lain 2 Jenis Pelayanan Medis Spesialis Lain > 2 Jenis Pelayanan Medis Spesialis Lain < 2 Jenis Pelayanan Medis Subspesialis=0, 2 =75, > 2 =100

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
 Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Subspesialis Mata tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Subspesialis THT tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Subspesialis Paru tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Subspesialis Syaraf tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Syaraf tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap =
- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
75, ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
5 Pelayanan Farmasi -Jumlah Apoteker tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100

6 Tenaga Teknis Kefarmasian

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
a. Sarjana Farmasi tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
b. Ahli Madya Farmasi tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
c. Analis Farmasi tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100

7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT ≥ 1 orang : 1 TT <1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 0,
alt 1 (sumber PMK 56 pasal 33 ayat 1) (rasio tenaga keperawatan dibanding jumlah TT (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT ≥ 1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 100,
Jumlah TT kurang dari 1:1) adalah 1 : 1 atau lebih)

8 Tenaga keterapian fisik

a. Fisioterapis Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
b. Terapis wicara Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
c. Okupasi terapis Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100

9 Tenaga teknik biomedika

Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
1) Radiografer tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
2) Elektromedis tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
3) Fisikawan medik tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
 Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
4) Ortotis prostetis tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
5) Radioterapis tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100
Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75,
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) tidak ada ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap ada, 100 % tenaga tetap
ada, 100 % tenaga tetap = 100

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

*
C. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) KRITERIA PENILAIAN

1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya Tidak = 0, Ya = 100
2 Ruang kateterisasi jantung Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
3 Ruang echocardiografi Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
4 Ruang nuklir Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
5 Ruang Ruang MSCT Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
6 Ruang Ruang MRI Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
7 Ruang endoscopy Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
8 Ruang tunggu; Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
9 Ruang gawat darurat Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
10 Ruang radiologi Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
11 Ruang laboratorium Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
12 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
13 Ruang gizi Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
14 Ruang rehabilitasi medik Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
15 Ruang rekam medis Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
16 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME Belum RME = 50, Sudah RME = 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik
17 Ruang pemeliharaan sarana prasarana Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
18 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
19 Ruang sterilisasi Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
20 Ruang laundry Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
21 Kamar jenazah Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
22 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
23 Ruang parkir Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
24 Ambulans Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
25 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
26 Ruang penanggulangan kebakaran Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
27 Ruang pengelolaan gas medik Tidak ada Ada Tidak ada = 0, ada = 100
28 Pelayanan Kefarmasian **) Tidak ada = 0, ada = 100
a Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada Tidak ada = 0. Ada = 100

b. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada Tidak ada = 0. Ada = 100
(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
c. Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100

d. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada Ada Tidak ada = 0. Ada = 100
Ruang pelayanan Resep dan peracikan
e. Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada Tidak ada = 0. Ada = 100

f. Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak Ada Ada Tidak ada = 0. Ada = 100

g. Termometer ruangan Tidak Ada Ada Tidak ada = 0. Ada = 100

h. Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada Tidak ada = 0. Ada = 100

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
i. Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada Tidak ada = 0. Ada = 100

j. Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada Tidak ada = 0. Ada = 100
k. Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada Tidak ada = 0. Ada = 100

l. Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada Tidak ada = 0. Ada = 100

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

D. SISTEM KRITERIA PENILAIAN

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Yang dapat diintegrasikan dengan SIM BPJS Kesehatan Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100

5 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100

6 Memiliki SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100

Memiliki standar pelayanan kefarmasian

atau protokol pelayanan kefarmasian yang
7 ditetapkan serta bersedia memberikan Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100
pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis
tersebut

8 Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100

9 Bersedia/Memiliki Account e-Purchasing dan melaporkan Rencana Kebutuhan Obat (RKO) secara rutin Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100

10 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100
kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

11 Bersedia merujuk balik pasien/peserta penderita penyakit kronis yang Tidak Ya Tidak ada = 0, Ada = 100
sudah sesuai kriteria stabil sesuai target dalam Program Rujuk Balik (PRB)
SUBTOTAL SISTEM
E. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI KRITERIA PENILAIAN
1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

2 Pelayanan Administrasi
a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

b - Petugas Personal In Charge (PIC) PRB Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

d - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway

3 Tidak Ada Ada Tidak ada = 0. Ada = 100

atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.

4 Memiliki fingerprint Tidak Ada Ada Tidak ada = 0. Ada = 100

5 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, Tidak Terhubung dan Ada, Terhubung dan Tidak ada= 0, Tidak Terhubung Aplicares = 50,
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan Tidak Update pada Aplicares Update pada Aplicares Terhubung dan Update Aplicares = 100
lainnya/BPJS Kesehatan.

6 Bersedia menjamin ketersediaan obat Tidak bersedia Bersedia Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

7 Tersedianya sarana (ruangan yang mudah Tidak Ada Ada Tidak ada = 0. Ada = 100
diakses dan representatif, komputer dan
8 Bersedia memberikan pelayanan obat kronis Tidak bersedia melayani Bersedia melayani Tidak bersedia melayani = 0. Bersedia melayani = 100

9 Bersedia melakukan audit medis internal Tidak bersedia Bersedia Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

10 memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha Tidak Ada Ada Tidak ada = 0. Ada = 100

11 Bersedia melakukan pembayaran rutin atas Tidak bersedia Bersedia Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
tagihan obat, alkes dan bahan habis pakai
12 Bersedia berkoordinasi antar Tidak bersedia Bersedia Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
penyelenggara jaminan (BPJS TK, Jasa
12 Bersedia berkoordinasi antar penyelenggara jaminan (BPJS TK, Jasa Raharja, Taspen, Asabri, AKT)
Tidak bersedia Bersedia Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

TOTAL

Hasil Kredensialing :

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai :≥ 75 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : <75 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….) (………………………………………….)