SURAT IZIN ORANG TUA / WALI SISWA

PEMBELAJARAN TATAP MUKA DIMASA PANDEMI COVID-19

TP. 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Orang tua / wali dari :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Handphone :

Selaku oarang tua/wali dari :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Kelas :
Alamat Tempat Tinggal :

Memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka
dimasa Pandemi Covid-19 dengan menerapkan protokol kesehatan Covid 19,
seperti menggunkan masker, mengatur jarak, mencuci tangan dan masuk sesuai
dengan jadwal yang ditentukan oleh SMK Negeri 4 Pekanbaru.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Sekian dan terima kasih.

Pekanbaru, September 2021

Orang tua / Wali

Materai

10.000,-

(.............................................)