RATNA DAMAYANTI

DEFINISI

 Sindrom Metabolik (SM) adalah sekumpulan
kelainan metabolik yang dapat meningkatkan resiko
terjadinya penyakit jantung kardiovaskuler dan
diabetes melitus.
 Nama lain:
 Sindrom X,
 Sindrom resistensi insulin,
 Deadly quartet,
 Reaven’s syndrome.
 DEFINISI

 Gambaran utama sindrom metabolik:
- Obesitas sentral
- Hipertrigliseridemia
- Penurunan kadar kolesterol HDL
- Hiperglikemia
- Hipertensi
 PREVALENSI

 Prevalensi bervariasi di dunia, tergantung pada
usia, etnis, dan kriteria diagnosis yang digunakan.

 Secara umum, peningkatan usia meningkatkan

resiko terjadinya sindrom metabolik.

 Obesitas menjadi faktor resiko utama untuk kejadian

sindrom metabolik pada usia muda.
 PREVALENSI

 Prevalensi sindrom metabolik di dunia antara 20-
25% (IDF, 2014) .
 Framingham Offspring Study  prevalensi
penderita sindrom metabolik di Amerika Serikat
pada responden berusia 26-82 tahun adalah 29.4%
pada pria dan 23.1% pada wanita (Ford ES, 2005).
 Prevalensi sindrom metabolik di eropa berkisar
sekitar 15% (Elabbasi, 2005).
 PREVALENSI

 Prevalensi kejadian sindrom metabolik di Korea
Selatan sekitar 14,2% (Park HS, 2004).

 Prevalensi kejadian sindrom metabolik di Indonesia

adalah sebanyak 23,34 % dari populasi total dimana
tingkat kejadian pada laki laki (26.2%), lebih tinggi
dibandingkan pada perempuan (21.4%) (Tohidi M,
2013).
 
KRITERIA DIAGNOSTIK
SINDROM METABOLIK
 Tabel 1. Kriteria Diagnostik Sindrom
Metabolik menurut WHO 1999
Toleransi Glukosa Terganggu atau DM dan/atau resistensi insulin
dengan > 2 keadaan berikut

Tekanan darah arterial meningkat > 140/ > 90mmHg

Trigliserid plasma > 150mg/dL
Dan atau HDL plasma rendah pada pria < 35mg/dL
wanita < 39mg/dL
Obesitas sentral Waist Hip Ratio (WHR) pria > 0.90
wanita > 0,85 dan atau
Indeks Masa Tubuh (IMT) > 30 Kg/m2
Mikroalbuminuria > 20µg/menit

Djokomoeljanto (2004)
 Tabel 2. Kriteria Sindroma Metabolik
Menurut ATP III 2001
Ditegakkan bila terdapat >3 faktor risiko sbb:
Faktor Risiko Batasan

Lingkar pinggang pria > 102 cm

wanita > 88 cm
Trigliserid plasma > 150 mg/dL
Kolesterol HDL pria < 40 mg/dL
wanita < 50 mg/dL
Tekanan darah > 130/ > 85 mmHg
Kadar glukosa darah puasa > 110 mg/dL

Djokomoeljanto (2004)
 Tabel 3. Kriteria Sindroma Metabolik
IDF
Ditegakkan bila terdapat > 3 faktor risiko:

Faktor risiko Batasan

Lingkar pinggang pria > 90 cm

wanita > 80 cm
Trigliserid > 150 mg/dL
Kolesterol HDl pria < 40 mg/dL
wanita < 50 mg/dL
Tekanan darah > 130/ > 85 mmHg
Glukosa plasma puasa > 100 mg/dL

Adam ( 2003)
 Lingkar Perut Berdasar Ras Menurut
Kriteria IDF
Country / Ethnic group Waist circumference
(canada, europe, USA) Europids* Male ≥ 94 cm
In the USA, the ATP III values ( 102 cm male; 88
cm female) are likely to continue to be used for Female ≥ 80 cm
clinical purposes

South Asians Male ≥ 90 cm

Based on a Chinese , Malay and Asian-Indian Female ≥ 80 cm
population
Chinese Male ≥ 90 cm
Female ≥ 80 cm
Japanese** Male ≥ 90 cm
Female ≥ 80 cm
Ethnic South and Central Americans Use South Asian recommendations until
more specific data are available
Sub-Saharan Africans Use European data until more specific
data are available
Arab populations Use South Asian recommendations
until more specific data are available

 FAKTOR RISIKO
SINDROM METABOLIK

 Usia dan menopause ,
 Ras,
 Gangguan pada hormon seks ( misal pada polycystic
ovary syndrome (PCOS), hyperandrogenism pada
pre- dan postmenopausal,
 Konsumsi karbohidrat berlebihan, tinggi kadar
lemak, rendah serat, konsumsi daging berlebihan ,
 Riwayat keluarga (diabetes, hipertensi,obesitas),
 FAKTOR RISIKO
SINDROM METABOLIK

 Overweight,
 Lipodistrofi genetik maupun dapatan dengan
kondisi resistensi insulin yang berat,
 Gaya hidup tidak sehat (konsumsi tembakau,
alkohol, kurang aktivitas fisik , mendengkur dan
obstructive sleep apnea syndrome),
 Faktor psikososial dan faktor kepribadian (kelas
ekonomi bawah), kesulitan untuk menghadapi
stressor dalam kehidupan.
 
Gambaran Klinis
Sindrom Metabolik
 Gambaran Klinis
Sindrom Metabolik

 Seringkali asimptomatik

 Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

 Peningkatan lingkar perut
 Peningkatan Tekanan Darah
 Lipodistrofi
 Acanthosis nigricans/ skin tags



 
PATOGENESIS
SINDROM METABOLIK
 PATOGENESIS
SINDROM METABOLIK

TERDAPAT BEBERAPA MEKANISME PENYEBAB SINDROM METABOLIK,
BEBERAPA DIANTARANYA ADALAH :

 RESISTENSI INSULIN
 RESISTENSI LEPTIN
 OBESITAS/ADIPOSIT VISERAL
 DISFUNGSI ENDOTEL
 DISFUNGSI SEL BETA
 KELAINAN NEUROENDOKRIN (OVERAKTIVITAS SIMPATIK,
OVERAKTIVITAS SISTEM ENDOCANNABINOID, PENURUNAN
RESPONSIVITAS SEROTONERGIK)
 PREDISPOSISI GENETIK (THRIFTY GENOTIPE, FETALORIGIN)
 FAKTOR KETURUNAN
 PENGARUH KELUARGA (genetik dan non-genetik)
 PATOGENESIS
SINDROM METABOLIK

 
IMPLIKASI KLINIS
SINDROM METABOLIK
 IMPLIKASI KLINIS
SINDROM METABOLIK

 CARDIOVASCULAR DISEASE
 Pemeriksaan fisik penderita SM: terdapat pe↑ lingkar perut (obesitas).
 Obesitas menimbulkan dampak kenaikan tekanan darah, peningkatan
kadar kolesterol LDL dan trigliserida, kadar HDL yang rendah disertai
dengan peningkatan sekresi sitokin dan faktor proinflamasi,
prothrombotik dan resistensi insulin oleh sel sel adiposit.
 Studi oleh Framingham Offspring Study dengan menggunakan data dari
3323 sampel usia dewasa selama masa follow up 8 tahun menunjukkan
relatif risk kejadian baru CVD pada sindrom metabolik tanpa diabetes
sekitar 1,5-3 kali (Peter W.F, 2005).
 Studi yang sama menunjukkan bahwa terdapat prevalensi CVD 34%
pada laki2 dan 16% pada wanita dengan sindrom metabolik
 IMPLIKASI KLINIS
SINDROM METABOLIK

 CEREBROVASCULAR DISEASE
 Sindrom metabolik dan DM meningkatkan resiko
terjadinya stroke iskemik >> dibandingkan dengan DM
sendiri tanpa sindrom metabolik

 Non Alkoholik Fatty Liver

 Sering terjadi 2-3% pada sindrom metabolik
 IMPLIKASI KLINIS
SINDROM METABOLIK

 DM Tipe II
 Resiko pasien dengan sindrom metabolik menjadi DM
tipe II sebanyak 3-5 kali lipat.
 Studi yang sama menunjukkan  resiko menjadi DM tipe
II pada laki-laki 62% dan 47% pada wanita
 IMPLIKASI KLINIS
SINDROM METABOLIK

 Sindrom Polikistik Ovarium
 Wanita dengan sindrom metabolik 2-4 kali beresiko
mendapatkan PCOS dibandingkan dengan yang tanpa
sindrom metabolik

 SLEEP APNEU
 Sleep apneu sangat terkait dengan kondisi obesitas,
hipertensi, peningkatan kadar sitokin di sirkulasi,
gangguan toleransi glukosa, dan resistensi insulin, yang
keseluruhan kondisi klinis ini terkait dengan sindrom
metabolik.
 IMPLIKASI KLINIS
SINDROM METABOLIK

 Kondisi klinis terkait lainnya
 Peningkatan Apo B, asam urat, faktor2
protrombotik, viskositas serum, homosistein,
leukositosis, sitokin pro inflamasi, CRP,
mikroalbuminuria.
 
TAHAPAN SINDROM METABOLIK
MENJADI DIABETES MELLITUS
 Patogenesis Kejadian DM tipe 2
Pada Sindrom Metabolik

Insulin resistance 
pp/fasting hyperinsulinemia

Lipolysis by LPL Abundance of FFA

Impaired insulin Toxic injury to

mediated glucose Increased insulin
pancreatic islets
uptake resistance

Hyperglycemia Type 2 DM
 TAHAPAN ‘SM’  DM TIPE 2


Tahap 1. Laten
Gejala klinis: Riwayat Penyakit Keluarga (+)
Obesitas sentral (+),
Aktifitas fisik berkurang/sedikit
Hipertensi (+)
Dislipidemia (+)
Penyakit kardiovaskuler (+)
Lab: Toleransi Glukosa (HbA1c) = Normal
Peningkatan kadar insulin & amilin
 TAHAPAN ‘SM”  DM TIPE 2


 Tahap 2. Transisi
Kerusakan sel beta -> o.k. meningkatnya deposit amiloid,
membrana basalis kapiler sehingga mengakibatkan
penebalan dinding  menurunnya fase I respon
insulin terhadap pembebanan glukosa
Toleransi glukosa & HbA1c = Normal
Peningkatan kadar Insulin & amilin
 TAHAPAN ‘SM’  DM TIPE 2

 Tahap 3. Prediabetes (IGT)
ADIA (amylin derived islet amyloid) tertimbun pada 50-
75% sel beta sehingga mengakibatkan penurunan fungsi
sel beta yang berat
KGD puasa = Normal
KGD 2jPP meningkat pasca pembebanan 75% glukosa
HbA1c = Normal
 TAHAPAN ‘SM’  DM TIPE 2


 Tahap 4. Prediabetes (IFG)
Amyloid terdapat 75% sel beta
KGD puasa meningkat karena glukoneogesis hepar tak
terkendali
HbA1c = Normal

 Tahap 5. DM tipe 2
Pada saat ini pasien sudah menderita DM tipe 2
 
PENANGANAN
SINDROM METABOLIK & DM TIPE2
PENANGANAN ‘SM’ & DM TIPE2

 Bagaimana cara kita mencegah pasien dengan SM dan DM tipe
2 mengalami komplikasi makrovaskular dan kematian ?

 Kenali dan terapi faktor risiko dibawah ini :

1. Obesitas dan kurangnya aktifitas fisik
2. Resistensi Insulin, hiperinsulinemia dan hiperglikemia
3. Inflamasi kronik
4. Hiperkoagulasi
5. Hipertensi
6. Hiperlipidemia
7. Rokok, stress
 PENANGANAN ‘SM” & DM TIPE 2

Dasar utama penanganan Sindrom Metabolik adalah:

 Perubahan Diet (restriksi kalori)

 Peningkatan Exercise (aktifitas fisik)
 Penurunan Berat Badan
 Perubahan Gaya Hidup

Hal tersebut paling efektif untuk mencegah DM tipe 2

pada populasi yang berisiko tinggi (52%)
 PENANGANAN ‘SM” & DM TIPE 2

Diet

 Restriksi kalori hingga 1600-1800 kalori dengan

perbandingan proporsi zat gizi : Karbohidrat kompleks
50-65%, Fat intake 20%-30%, Saturated Fat intake <10%,
Protein 10-20 %, Increased Fiber intake: 15g/1000kal.

 Disamping perbandingan proporsi zat gizi perhari,

secara kualitatif, pola makan yang baik adalah pola
makan gizi seimbang.
Tuomilheto, J. et al., NEJM , 2001; 344:1343-50
 PENANGANAN ‘SM” & DM TIPE 2

Exercise

 Pengaruh latihan fisik terhadap sensitivitas insulin
terjadi dalam 24 – 48 jam dan hilang dalam 3 sampai 4
hari.
 Latihan Moderat 60-90 menit perhari atau setidaknya 30
menit perhari.
 Meningkatkan latihan aerobik (endurance exercise):
walking, jogging, swimming, aerobic ball games, skiing
dengan kombinasi latihan fisik menggunakan beban
adalah pilihan terbaik.
Tuomilheto, J. et al., NEJM , 2001; 344:1343-50
 PENANGANAN ‘SM” & DM TIPE 2

Penurunan Berat Badan

Penurunan berat badan secara perlahan, tdk

lebih dari 1 kg/minggu.

Penurunan berat badan dilanjutkan hingga

tercapai BMI <25 dan target lingkar perut
tercapai.
Tuomilheto, J. et al., NEJM , 2001; 344:1343-50
 PENANGANAN ‘SM” & DM TIPE 2

Perubahan Pola Hidup :
 Mengurangi stress psikososial
 Berhenti Merokok
 Mengurangi konsumsi alkohol

Edukasi
 Dokter keluarga mempunyai peran besar dalam
penatalaksanaan pasien dengan sindrom metabolik,
karena mereka dapat mengetahui dengan pasti
tentang gaya hidup pasien serta hambatan-ambatan
yang dialami mereka dalam usaha memodifikasi
gaya hidup tersebut.
Tuomilheto, J. et al., NEJM , 2001; 344:1343-50
 PENANGANAN ‘SM” & DM TIPE 2

Intervensi Farmakologi

 Terhadap pasien-pasien yang mempunyai faktor risiko

dan tidak dapat ditatalaksana hanya dengan perubahan
gaya hidup, intervensi farmakologik diperlukan untuk
mengontrol faktor faktor risiko sindrom metabolik.

Tuomilheto, J. et al., NEJM , 2001; 344:1343-50

 
INTERVENSI FARMAKOLOGIS
PADA SINDROMMETABOLIK
 OBESITAS

 Penekan nafsu makan dengan phentermine dan
sibutramine.

 Absorption inhibitors-Orlistat

 Bariatric surgery bagi pasien dengan berat badan

BMI >40 kg/m2 atau >35 kg/m2 dengan komorbid.

 Specific endocannabinoid inhibitor, rimonobant

 TRIGLISERID

 Kadar trigliserid saat puasa disarankan <150 mg/dL.
Penurunan berat badan >10% diperlukan untuk
menurunkan kadar trigliserid saat puasa.

 Fibrate (gemfibrozil or fenofibrate) adalah obat

pilihan untuk menurunkan kadar trigliserid saat
puasa (dapat mencapai penurunan hingga 35-50%).

 Terapi pilihan lain : statin, nicotinic acid, dan asam

lemak omega-3.
 KOLESTEROL HDL DAN LDL

 Untuk meningkatkan kadar kolesterol HDL, penurunan
berat badan adalah strategi yang penting.
 Nicotinic acid adalah pilihan terapi untuk
meningkatkan kadar HDL
 Statins, fibrates, dan bile acid sequestrants
memberikan efek yang moderat (5–10%), sedangkan
pemberian ezetimibe atau omega-3 tidakmemberikan
efek perbaikan pada kadar HDL.
 Pada penderita DM tipe 2 dan sindrom metabolik, LDL
harus diturunkan sampai <100 mg/dL.
 TEKANAN DARAH


 Penurunan tekanan darah dapat menurunkan all-cause mortality
rate.

 Modifikasi gaya hidup harus mulai diterapkan pada fase

prehipertensi.

 Pilihan terbaik untuk lini pertama obat antihipertensi adalah

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor atau
angiotensin II receptor blocker.

 Diet rendah natrium yang kaya akan serat buah dan sayur serta
produk susu rendah lemak sangat dianjurkan.
 RESISTENSI INSULIN

 Resistensi insulin adalah mekanisme patofisiologi primer
pada kejadian sindrom metabolik.

 Beberapa pilihan terapi seperti biguanides,

thiazolidinediones (TZDs) dapat meningkatkan sensitifitas
insulin.

 Terapi Medikamentosa dapat mencegah DM tipe2 pada

populasi berisiko tinggi: Metformin (31%), Acarbose (25%)
 RESISTENSI INSULIN

 Metformin dan TZDs meningkatkan aksi insulin pada hati
dan menekan produksi glukosa endogen. TZDs, tapi bukan
metformin, juga meningkatkan ambilan glukosa dengan
mediasi insulin pada jaringan lemak dan otot.

 Metformin dan TZDs juga memberikan manfaat pada

penanganan pasien dengan NAFLD dan PCOS, kedua obat
ini dapat menurunkan inflamasi dan small dense LDL.
 KONTROL GLIKEMIK

 Pada pasien dengan DM tipe 2 dan sindrom metabolik, kontrol
glikemik yang agresif dapat menurunkan risiko
kardiovaskular.

 Pada pasien dengan IFG tanpa diagnosa diabetes, lifestyle

intervention terbukti dapat menurunkan risiko insidensi DM
tipe 2.

 Metformin terbukti dapat menurunkan risiko kejadian

diabetes, meskipun efeknya tidak sebesar yang dihasilkan oleh
lifestyle intervention.
 PROTHROMBOTIC &
PROINFLAMMATORY

 Sebagian besar pasien dengan sindrom metabolik
menunjukkan kondisi protrombotik ditandai dengan
adanya peningkatan kadar plasminogen activator inhibitor-
1 dan fibrinogen serta menunjukkan kondisi proinflamasi,
yang ditandai dengan adanya peningkatan kadar CRP.

 Aspirin dosis rendah (75mg) direkomendasikan untuk

pasien sindrom metabolik, dengan risiko kardiovaskular
tinggi, DM tipe 2 atau penderita penyakit kardiovaskular
aterosklerotik.
TERIMAKASIH
 IMPLIKASI KLINIS
SINDROM METABOLIK (Djokomoeljanto, 2004)


 PEDOMAN
INTERVENSI GAYA HIDUP

Patogenesis CAD Pada SM


Patogenesis CAD
pada SM


Intervensi Farmakologis
Pada DM tipe2

 MEDITERRANEAN DIET

 What is the Mediterranean diet?
 The traditional Mediterranean diet is based on foods available in countries
that border the Mediterranean Sea. The foundation for this healthy diet
includes
 an abundance of plant foods, including fruits, vegetables, whole grains,
nuts and legumes, which are minimally processed, seasonally fresh, and
grown locally
 olive oil as the principal source of fat
 cheese and yogurt, consumed daily in low to moderate amounts
 fish and poultry, consumed in low to moderate amounts a few times a
week
 red meat, consumed infrequently and in small amounts
 fresh fruit for dessert, with sweets containing added sugars or honey eaten
only a few times each week
 wine consumed in low to moderate amounts, usually with meals.
 MEDITERANEAN DIET

 How to bring the Mediterranean diet to your plate


 How can you incorporate these healthy foods into your everyday life? Here are some small changes you can make.
Pick one change every week and incorporate it gradually. Start with the changes you think will be the easiest.
 Switch from whatever fats you use now to extra virgin olive oil. Start by using olive oil in cooking, and then try
some new salad dressings with olive oil as the base. Finally, use olive oil in place of butter on your crusty bread.
 Eat nuts and olives. Consume a handful of raw nuts every day as a healthy replacement for processed snacks.
 Add whole-grain bread or other whole grains to the meal. Select dense, chewy, country-style loaves without added
sugar or butter. Experiment with bulgur, barley, farro, couscous, and whole-grain pasta.
 Begin or end each meal with a salad. Choose crisp, dark greens and whatever vegetables are in season.
 Add more and different vegetables to the menu. Add an extra serving of vegetables to both lunch and dinner,
aiming for three to four servings a day. Try a new vegetable every week.
 Eat at least three servings a week of legumes. Options include lentils, chickpeas, beans, and peas.
 Eat less meat. Choose lean poultry in moderate, 3- to 4-ounce portions. Save red meat for occasional consumption or
use meat as a condiment, accompanied by lots of vegetables, as in stews, stir-fries, and soups. Eat more fish, aiming
for two to three servings a week. Both canned and fresh fish are fine.
 Substitute wine in moderation for other alcoholic beverages. Replace beer or liquors with wine — no more than
two 5-ounce glasses per day for men, and one glass per day for women.
 Cut out sugary beverages. Replace soda and juices with water.
 Eat less high-fat, high-sugar desserts. Poached or fresh fruit is best. Aim for three servings of fresh fruit a day. Save
cakes and pastries for special occasions.
 Seek out the best quality food available. Farmer’s markets are an excellent source of locally grown, seasonal foods.
 THE DASH DIET

 The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)
diet is an eating plan based on eating plenty of fresh fruits
and vegetables, and choosing lean proteins, low-fat dairy,
beans, nuts, and vegetable oils, while limiting sweets and
foods high in saturated fats.
 A recent study published the American Journal of
Preventive Medicine found that men and women younger
than 75 who most closely followed the DASH diet had a
significantly lower risk of heart failure compared to study
participants who did not follow the DASH diet.
Currently, about 5.7 million adults in the United States
have heart failure, and about half of those who develop
heart failure die within five years of diagnosis.
 THE DASH DIET

 researchers added a low-sodium modification to the
DASH diet. In this trial, participants following a DASH
diet were randomized to receive 3,000, 2,300, or 1,500
milligrams (mg) of sodium per day. The study found that
the low-sodium (1,500 mg/day) DASH diet was as
effective for lowering blood pressure as a first-line blood
pressure-lowering medication. This is significant because,
according to the American Heart Association, an
estimated 103 million adults in the United States
have high blood pressure, defined as a reading of 130/80
mm Hg or greater.
 THE DASH DIET

 The DASH diet
 is low in saturated fat and dietary cholesterol
 is low in sodium (if following the low-sodium version)
 is rich in potassium, magnesium, calcium, protein, and
fiber
 emphasizes fruits, vegetables, and low-fat dairy
 includes whole grains, fish, poultry, and nuts
 limits red meat, sweets, and sugary beverages.
 These components seem to work synergistically to reduce
risk factors for heart disease.