Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH ..........................

PERANGKAT DAERAH
Jalan…...Nomor…....Kota..….Kode Pos.….Telepon…...Faksimile……e-mail…..Website......

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:


a. Nama : ............................................ (nama dengan gelar)
b. Jabatan : ....... (sebutan Pimpinan PD)

dengan ini menerangkan bahwa:


a. Nama : ......................................................................
b. NIP : ......................................................................
c. Pangkat, gol. ruang : ......................................................................
d. Jabatan : ......................................................................
e. Maksud : ......................................................................
......................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

....... (SEBUTAN PIMPINAN PD)......


……………………..

tanda tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

TEMBUSAN: (apabila ada)


1. ...............................
2. ...............................
3. dan seterusnya.
(diberi garis bawah sesuai tembusan terakhir)

Anda mungkin juga menyukai