TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

05-07-2021 1172026702690001 AIDA ASMITA 27-02-1969

05-07-2021 1172025504750002 AISYAH 15-04-1975

05-07-2021 1172021303640001 ZAINI 13-03-1964

05-07-2021 11720021802680001 TOPAN YUDA SAPUTRA 18-02-1968

05-07-2021 1172025703710001 SURATINI 17-03-1971

05-07-2021 1172025407710001 NUNING ARTIKASIH 14-07-1971

05-07-2021 1172025112690002 AIDA SAFITRI 11-12-1969

05-07-2021 1172025804690001 HERLINA 18-04-1969

05-07-2021 1172025811720001 RIYANTI 18-11-1972

05-07-2021 1172022112620001 M DAHLAN 21-12-1962

05-07-2021 1172027112800001 YUSNIDAR 31-12-1980

05-07-2021 1172026606660002 SITI AISYAH 26-06-1966

05-07-2021 1172025505960001 HUSNUL 15-05-1996

05-07-2021 1172025010620002 SURYANTI AR 10-10-1962

05-07-2021 1172024606660002 NURMAWATI 06-06-1966

05-07-2021 1172024210840002 MAIDAR 02-10-1984

05-07-2021 1275016912750006 SETIAWATI 29-12-1975

05-07-2021 1172024606790003 NURBAITI 06-06-1979

05-07-2021 1172025437000002 FARIDAH 14-03-1970

05-07-2021 1172024210670002 RASIDAH 02-10-1967

05-07-2021 1172020502620001 ABDULLAH 05-02-1962

05-07-2021 1101010410810001 ZULFIKAR 04-10-1981

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

LAKI-LAKI Aceh Kota Sabang

LAKI-LAKI Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

LAKI-LAKI Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

LAKI-LAKI Aceh Kota Sabang

LAKI-LAKI Aceh Kota Sabang

PESERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SARJANA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS DIPLOMA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG MULIA SARJANA

JURONG MULIA SD/SLTP

JURONG MULIA SD/SLTP

JURONG MULIA SLTA

JURONG MULIA SD/SLTP

JURONG MULIA SLTA

JURONG MULIA SLTA

JURONG MULIA SD/SLTP

JURONG MULIA SD/SLTP

JURONG MULIA SD/SLTP

 STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A

PNS MENIKAH O

PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

PNS MENIKAH B

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB

PNS MENIKAH A

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

PELAJAR BELUM O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B

PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung

Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Penyakit Stroke

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Penyakit Stroke

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Kolesterol Tinggi

Kolesterol Tinggi

Penyakit Jantung

Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Kolesterol Tinggi

Penyakit Diabetes

Kolesterol Tinggi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

Penyakit Stroke TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

YA YA TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125

TIDAK TIDAK YA TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK YA TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 84

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170

TIDAK TIDAK YA TIDAK 100

TIDAK TIDAK YA TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150

TIDAK TIDAK YA TIDAK 140

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK YA TIDAK 110

TIDAK TIDAK YA TIDAK 140

TIDAK TIDAK YA TIDAK 120

TIDAK TIDAK YA TIDAK 120

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

82 144 58 102 112

70 156 60 95 98

80 165 82 92 238

80 159 85 102 96

80 150 65 97 98

80 165 99 110 147

70 156 75 102 106

70 158 60 83 93

80 160 73 96 103

90 172 65 87 184

80 156 72 103 127

90 152 67 86 112

70 156 58 89 84

80 162 80 94 88

90 164 96 100 85

80 158 62 80 75

80 154 67 108 135

80 157 65 89 118

70 151 58 82 122

80 156 62 103 278

80 160 46 85 105

80 164 68 88 102
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

 TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

06-07-2021 1172026703830003 HERAWATI 27-03-1983

06-07-2021 1172027006750001 KHAMSIATUN 30-06-1973

06-07-2021 1172024909810001 NURLINA SARI 09-09-1981

06-07-2021 1172024107870004 SAPRIANI 01-07-1980

06-07-2021 1172025012881231 DAHLIANA 10-12-1988

06-07-2021 1172024909630001 SURYANI 09-09-1963

06-07-2021 1107174107760327 SAFRIATI 01-07-1976

06-07-2021 1172027112720003 MARDIAH 31-12-1972

06-07-2021 1107086202930003 NAZARIATI 22-02-1993

06-07-2021 1172024703760001 MAIMUNAH LAMNO 07-03-1976

06-07-2021 1172025212740001 IDAWATI 12-12-1974

06-07-2021 110724580890001 YUSNIDAR 18-01-1990

06-07-2021 1111104107730075 YUSTINUR 01-07-1973

06-07-2021 1108105806970001 ZURAIDA 18-06-1997

06-07-2021 1172026708820003 NURMALAWATI 27-08-1982

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PESERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

COT ABEUK SLTA

COT ABEUK SD/SLTP

COT ABEUK SLTA

COT ABEUK SD/SLTP

COT ABEUK SLTA

COT ABEUK SD/SLTP

COT ABEUK SD/SLTP

COT ABEUK SLTA

COT ABEUK SLTA

COT ABEUK SD/SLTP

COT ABEUK SD/SLTP

COT ABEUK SLTA

COT ABEUK SLTA

COT ABEUK SD/SLTP

COT ABEUK SD/SLTP

 STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

Kolesterol Tinggi Penyakit Jantung

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke

Kolesterol Tinggi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Kolesterol Tinggi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Kolesterol Tinggi

Kolesterol Tinggi

Kolesterol Tinggi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA TIDAK

Kolesterol Tinggi TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK YA YA TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 157

TIDAK TIDAK YA TIDAK 97

TIDAK TIDAK YA TIDAK 112

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140

TIDAK TIDAK YA TIDAK 140

TIDAK TIDAK YA TIDAK 192

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 105

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 102

TIDAK TIDAK YA TIDAK 140

TIDAK TIDAK YA TIDAK 114

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK YA TIDAK 98

TIDAK TIDAK YA TIDAK 111

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 145 63 84 102

90 146 49 85 180

52 142 65 104 90

80 140 66 100 96

70 166 68 100 102

70 145 96 122 103

84 138 48 84 245

104 145 84 102 100

73 144 39 70 92

72 155 44 71 98

71 145 59 71 95

84 152 72 96 103

80 160 70 99 105

70 151 53 79 98

78 144 65 100 107

 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA