DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama UPTD. Puskesmas Peudada

Fasyankes
Digunakan di
Sertifikat
Maksimum 60 huruf
Jenis (Ѵ) public ( ) Privat ( ) pemerintah pusat ( ) pemerintah daerah ( )
Beri tanda (V) perseroan terbatas ( ) yayasan umum ( ) yayasan agama ( ) lain : tuliskan
Yang sesuai
kenyataan

Alamat Jalan Banda Aceh-Medan Desa Mns. Pulo, Kec. Peudada, Kab. Bireuen
lengkap

No. Telepon 0852 9754 8186

langsung
No. faksimil -

E-mail Email : Puskesmaspeudada@gmail.com

Alamat Web -

Jumlah TT 18 bad
(untuk
Fasyankes
Dengan
perawatan)
Nama Pemilik dr. Rini Noviyanti
Tulis lengkap

Alamat Jln. Komisaris Moh.isa No.14, Desa Mns. Dayah, Kec. Kota Juang, Kab. Bireuen
Pemilik
lengkap
No telpon 0852 7746 1979
langsung

No faksimil -

E-mail rininoviyanti@gmail.com

-
Alamat web
 PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap nama dengan gelar, alamat rumah, nomor telepon faksimil handphone, e-meil

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat

Nama : dr. Rini Noviyanti

Kepala Alamat : Jln Banda Aceh-Medan, Desa Mns. Pulo,
Kec. Peudada, Kab Bireuen.
No telp faksimil : -
No. hanphone : 0852 7746 1979
Email : rininoviyanti@gmail.com
Nomor dan tgl SK : Peg 821.24/kpts/183/2015
Tanggal mulai menjabat : 23 Maret 2015
Nama : Armiana, SKM
Sekretaris Alamat : Dusun Pelangi, Desa Keude Plimbang
Kec. Peulimbang, Kab Bireuen.
No telp faksimil : -
No. hanphone : 0852 7723 3135
Nomor dan tgl SK : peg 821.24/kpts/566/2015
Tanggal mulai menjabat : 07 Maret 2015
Nama : dr.Inge Iviola
Penanggung jawab pelayanan klinis Alamat : Komplek Puskesmas Peudada
                                  Kec. Peudada, Kab Bireuen.
No telp faksimil : -
No. hanphone : 0852 7054 5457
Email : inge.oppo050785@gmail.com
Nomor dan tgl SK : 0757/SK/Adm/2015
Tanggal mulai menjabat : 06 April 2015
Nama : Irzaniati, S.Sit
Penanggung jawab upaya Alamat : Komplek Puskesmas Peudada
Kesehatan Masyarakat                                   Kec. Peudada, Kab Bireuen.
No telp faksimil : -
No. hanphone : 0852 7749 5888
Email : -
Nomor dan tgl SK : 0757/SK/Adm/2015
Tanggal mulai menjabat : 06 April 2015
Penanggung jawab pelayanan Nama : Suryani, Amd. Keb
Kesehatan Penunjang Alamat : Desa Cot Tarom Tunong
                                  Kec. Jeumpa, Kab Bireuen.
No telp faksimil : -
No. hanphone : 0852 9731 6660
Email : -
Nomor dan tgl SK : 0757/SK/Adm/2015
Tanggal mulai menjabat : 06 April 2015
Penanggung jawab upaya Data dan Nama : Juliana, ST
Informasi Alamat : Dusun Ulee Blang, Paya Timu
                                  Kec. Peudada, Kab Bireuen.
 No telp faksimil : -
No. hanphone : 0822 7612 0312
Email : julie92ly@gmail.com
Nomor dan tgl SK : 0757/SK/Adm/2015
Tanggal mulai menjabat : 06 April 2015
Penanggung jawab upaya Nama : Salmiati
Pengembangan SDM Alamat : Desa Geulumpang Payong
                                  Kec. Jeumpa , Kab Bireuen.
No telp faksimil : -
No. hanphone : 0853 5982 4115
Email : -
Nomor dan tgl SK : 0757/SK/Adm/2015
Tanggal mulai menjabat : 06 April 2015

Kontak 0852 9754 8186

PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survey yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh pihak
manapun dengan member tanda ( V ) pada lajur lulus / gagal :

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditujukan asinya data survey.

PERIZINAN YANG DIMILIKI sebut

No. surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin, masa berlaku
untuk penyelenggaran usaha
171/2016 27 Juli 2016 IMB, Lembaga penerbit : KT2SP

503/008/ 02 Agustus Izin Operasional Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan UPTD.

FPK/KP2TSP/ 2016 Puskesmas Peudada, Lembaga Penerbit : KP2TSP
2016 Masa berlaku: 5 tahun, berakhir tanggal 02 Agustus 2021

KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

Pelayanan Jumlah/thn Pelayanan Jumlah/thn

1. Rawat Jalan 8 Orang 1. Dokter umum 3 Orang
2. IGD 13 Orang 2. Dokter gigi 1 Orang
3. Rawat Inap 13 Orang 3. SKM 5 Orang
4. Poned 16 Orang 4. Apoteker -
5. Poli Gigi 3 Orang 5. D-III Farmasi 2 Orang
6. Poli KB 4 Orang 6. Ners 2 Orang
7. MTBS & Poli Anak 6 Orang 7. S1 Keperawatan 1 Orang
8. KIA & KDRT 6 Orang 8. Akper 22 Orang
9. Imunisasi 3 Orang 9. SPK 29 Orang
10. Fisioterapi 3 Orag 10. D-IV Bidan 1 Orang
11. USG 6 Orang 11. D-III 82 Orang
12. Laboratorium 4 Orang 12. D-I 4 Orang
13. Gizi 3 Orang 13. Analis Laboratorium 3 Orang
14. Klinik SDIDTK 1 Orang 14. Asisten Apoteker 1 Orang
15. PKPR 3 Orang 15. Fisioterapis 1 Orang
16. Keswa 3 Orang 16. AMKG 1 Orang
17. Rujukan 1 Orang 17. AMG 1 Orang
18. Pelayanan Obat 4 Orang 18. SMK 1 Orang
19. Pustu T. Seulamat 4 Orang 19. SPRG 1 Orang
20. Pustu Bugeng 4 Orang 20. SD 1 Orang
21. Pustu Cot Loreng 4 Orang 24. D-III Kom 2 Orang
22. Resepsionis 2 Orang 25. S. Teknik 1 Orang
23. Supir 2 Orang

19. B.O.R 116 Orang 27. Staf Administrasi 13 Orang

20. A.L.O.S - 28. Staf Keuangan -
21. T.O.I - 29. Staf Teknis -
(untuk rawat inap) Jumlah Pegawai Tetap 179 Orang

Upaya Kegiatan Sasaran Pencapaian

Kesehatan
Masyarakat
(untuk
 Puskesmas )
Upaya Kesehatan Esensial
PROMKES Survey Mawas Diri ( SMD ) PHBS Rumah Tangga 9 Desa
Rumah Tangga
Penyuluhan & Pembinaan PHBS Masyarakat 27 Desa
Rumah Tangga
Survey Strata PHBS Sekolah Sekolah 13 Sekolah
Dasar
Kampanye PHBS di Sekolah Murid 13 Sekolah
Dasar
Kampanye Hidup Sehat di Siswa-Siswi, Guru 8 Sekolah
SMP/SMA Dgn Materi HIV/AIDS
Dan Bahaya Rokok
Survey & Penyuluhan PHBS Pesantren & Santri 5 Pesantren
Pesantren
Narasumber Kegiatan Refresh Kader 2 Org
Toma Dan Kader
Pembinaan Toma & Kader dalam Kader, Toma 52 Desa
Promkes
Pertemuan Pembentukan & Kader, Toma, Toga 9 Desa
MMD Desa Siaga
Pertemuan Refresh Orientasi Kader, Toma 52 Desa
Toma & Kader Dalam Promkes
Pembinaan Toga dalam rangka Santri 5 Pasantren
PHBS Pasantren
Monev PHBS RT Rumah Tangga 9 Desa
Monev Kampanye PHBS di Murid 13 Sekolah
Sekolah Dasar
Monev PHBS Pesantren Santri 3 Pesantren
KESLING Pemicuan Desa Stop BABS Masyarakat 4 Desa
Pengawasan Desa Stop BABS Masyarakat 4 Desa
Verifikasi Desa Stop BABS Desa 2 Desa
Pengawasan Sanitasi Jajanan Kantin Sekolah 12 Sekolah
Anak Sekolah
Pengawasan Hygiene & Sanitasi Dayah 5 Dayah
Dayah
Inspeksi Sanitasi Sumber Air Desa 15 Desa
bersih Masyarakat
Inspeksi Sanitasi Dan Depot Air Minum Ulang 6 Sarana
pengambilan Sampel Air Minum
Isi ulang
Pengawasan Penjualan Peptisida Desa 7 Desa
Pengawasan & Pembinaan Desa 7 Desa
Tempat -Tempat Umum ( TTU ),
 TP2M Dan Pengolahan Peptisida
Pendataan Dan pembinaan Desa 8 Desa
Sanitasi rumat tangga
Pendataan Desa Stop BABS Dan Desa 4 desa
Pengawasan Sarana Air Bersih
KIA Pemantauan Pelaksanaan MTBS- Bidan MTBS-M 17 Desa
M di Desa
Pengawasan Bumil Resti Bumil Resti 30 Kasus
Pengawasan Neonatal Resti Neonatal Resti 25 Kasus
Pengawasan Pelaksanaan ANC Bumil 22 Desa
Di Poskesdes
KELAS IBU Pelaksanaan Kelas Ibu Ibu Hamil & Ibu Bayi 52 Desa
Pemantauan Pemamfaatan Rumah Bumil 20 Desa
Buku KIA Penempelan Stiker P4K
& Kontrak POMA
Evaluasi KNKF & KB Paca Salin Bulin & Neonatal 20 Desa
Otopsi Verbal Kematian Ibu & Bayi 2 Kasus
SDIDTK Pemantauan SDIDTK di Paud/ Tk Murid Paud, 15 Paud
Pemantauan SDIDTK di Bayi, Balita & Pra Sekolah 22 Desa
Posyandu
Pembinaan Pelaksanaan SDIDTK Guru 1 Paud
pd Guru di Paud/ TK
KB Penyuluhan KB PUS 20 Desa
Monitoring KB Pasca Aseptor mkjp 10 Desa
Pemasangan MKJP
Kunjungan Rumah Aseptor Drop Aseptor KB 20 Desa
out
Penjaringan Aseptor IUD / PUS 20 Desa
IMPLANT
KDRT Sosialisasi Tentang KTP/KTA Masyarakat 20 Desa
Kunjungan Rumah Korban KDRT 25 Desa
Koordinasi Dgn Instansi Terkait Korban KDRT 20 Desa
Lainnya
GIZI Pendampingan & Pemantauan Bayi / Balita 2 Kasus
Kasus Gizi Buruk
Pendampingan Kasus Bumil KEK Bumil 21 Kasus
Pembinaan & Pemantauan Kader 41 Desa
Posyandu
Pemantauan Garam Beryodium Murid 10 Desa
di Desa
TPG dan PKPR dalam Rangka Siswi 12-18 Tahun 8 Sekolah
Penyuluhan Mamfaat Tablet
Besi pd Remaja Putri SMP/SMA
 Pemberian Tablet FE Pd Remaja Siswi 12-18 Tahun 8 Sekolah
Penjaringan Dan Pemantauan Masyarakat 10 Desa
Kasus GAKY
Bulan Penimbangan & Bayi/ Balita 52 Desa
PSG( pemantauan Status Gizi )
PMT & MP-ASI Bayi/Balita Bumil 200 Balita
0-24 Bulan Gakin Baduta Gakin 110 Kasus
Gibur Balita Gibur 2 Kasus
Bumil KEK Bumil KEK 21 Kasus
Penyuluhan & Demonstrasi MP- Ibu & Balita 12 Desa
ASI Ekslusif
Narasumber Refresh Atau Dinkes 2 Org
Orientasi Kader Posyandu
Peserta Pertemuan Refresh atau Kader 52 Desa
Orientasi Kader Posyandu
Bidan Desa PNS Dalam Rangka Balita Gizi Buruk 1 Kasus
Pendampingan dan Peantauan
Kasus Gizi Buruk
Bidan Desa Non- PNS Dalam Balita Gizi Buruk 1 Kasus
Rangka Pendampingan dan
Pemantauan Kasus Gizi buruk
Kader Desa Dalam Rangka Balita Gizi Buruk 1 Kasus
Pendampingan Dan Pemantauan
Kasus Gizi Buruk
Promosi Garam Beryodium Di Masyarakat 15 Desa
Posyandu
IMUNISASI Pengambilan Vaksin & Logistik Bayi 49 Desa
Dari Desa Ke PKM
Monitoring Pelaksanan PIN POS PIN 66 Pos
Pelaksanaan PIN Polio Bayi Umur 0-59 Bulan 66 Pos
Pelaksanaan Sweeping PIN Bayi Umur 0-59 Bulan 16 Desa
Pengawasan Pasca Imunisasi Bayi 9 Desa
Pendataan Sasaran Bias Murid 22 Sekolah
Sosialisasi Pelaksanaan Bias Sekolah 10 Sekolah
Pelaksanaan Bias Murid 22 Sekolah
Pelaksanaan Sweeping Bias Murid 12 Sekolah
Crase Program Campak Bayi & Balita 9-59 Bulan 12 Desa

Supervisi Supportif Desa 30 Desa

MALARIA Penemuan Kasus Aktif MFS Masyarakat 6 Desa
Malaria
Skrining Darah Malaria Pd Desa Masyarakat 10 Desa
 Fokus
Pemetaan Tempat Perindukan Masyarakat 8 Desa
Nyamuk Malaria
SURVAILANS PE Kasus Potensial Wabah Kasus 60 Kasus
Pengiriman Spesimen Kasus Kasus 15 Kasus
Campak
Pengambilan Spesimen Kasus Kasus 15 Kasus
Campak
Pelacakan Kasus DBD Masyarakat 10 Desa
Pelacakan Kasus Potensial Pustu 3 Pustu
Wabah
Abatesasi Jentik Nyamuk Desa 10 Desa
Pemeriksaan Jentik Berkala Desa 7 Desa
FILARIASIS Sweeping Pemberian Obat Desa 6 Desa
Filariasis
Distribusi Obat Dalam Rangka Desa 6 Desa
POPM Filariasis
TB / KUSTA Penjaringan suspek TB Di Masyarakat 16 Desa
Masyarakat
Pelaksanaan Rapi Village Survey Masyarakat 15 Desa
Pelaksanaan School Survey Murid 8 Sekolah
Pengambilan Spesimen & PKM Jeumpa 4 X Pengantaran
Pengantaran Slide PKM Jeumpa
Kunjungan Rumah Pemeriksaan Kasus 10 Kasus
Kontak Serumah TB
Pemantauan Minum Obat TB Kasus 10 Kasus
DIARE Kunjungan Rumah Penderita Bayi / Balita 30 Kasus
Diare
HIV / AIDS Sosialisasi Informasi Dasar Masyarakat 9 desa
HIV/AIDS Pada Ibu Rumah
Tangga
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

KES HAJI Pemantauan Kesehatan Calon Calon Jamaah Haji 5 Desa

Jamaah Haji
Pemantauan Kesehatan Jamaah
Jamaah Haji 5 Desa
Haji
POSKESTREN Pengobatan Poskestren Santri 4 Poskestren
Penjaringan santriwan/I Baru Santriwan/i 4 Poskestren
UKS Pendataan Murid Baru Murid SD/MIN 10 Sekolah
Penjaringan Kesehatan Murid Murid SD/MIN 22 Sekolah
Baru
 Pemeriksaan Berkala Kesehatan Murid SD/MIN 6 Sekolah
Pembinaan Dokter Kecil Murid SD/MIN 4 Sekolah
Pembinaan Uks / Penyuluhan Murid SD/MIN 6 Sekolah
UKGS Penyuluhan Tentang Oral Murid SD/MIN 6 Sekolah
Hygiene Penyakit Gigi & Mulut
Praktek Cara Menyikat Gigi Yg Murid SD/MIN 6 Sekolah
Baik & Benar
LANSIA One Day Care Unt Lansia Masyarakat Yg Berumur 45 7 Desa
Th Sampai Dgn 70 Th ke
Atas
Home Visite Para Lansia 52 Desa
KESWA Home Visite / Kunjungan Rumah Pasien Gangguan Jiwa & 52 Desa
Pasien Gangguan Jiwa Keluarga
PE Kasus ( Bila Ada Kasus Pasien Ngamuk 15 Desa
Ngamuk )
Deteksi Dini Kasus Gangguan Pasien Baru 10 Desa
Jiwa Di Desa
PTM Posbindu PTM Masyarakat Umur 15 > 70 3 Desa
Tahun
YANKESTRAD Pelayanan Akupresure Pada Masyarakat Lansia 10 Desa
Lansia
Pembinaan Battra Kepada Batra 13 Desa
Pengobat Tradisional
PKPR Pendataan Muri Baru Murid SMP, SMA 8 Sekolah
Penjaringan Kesehatan Murid Murid SMP,SMA 8 Sekolah
Baru
Penyuluhan Murid SMP,SMA 4 Sekolah
Pembinaan Konselor Sebaya Murid SMP,SMA 5 Sekolah
Pembentukan Kader Pendidik Murid SMP, SMA 5 Sekolah
Sebaya
Pemeriksaan Berkala Murid SMP,SMA 8 Sekolah

SARANA FASILITAS KESEHATAN

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan pengunaan bagian –bagian
bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing ;
2. Tujuan jalur masuk akses pasien ke unit-untit pelayanan

PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person)

 Nama
Lengkap

Jabatan

Alamat

No. Telepon

No. HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke fasyankes dari ibu kota provisi :

Jarak ibukota provinsi ke faskes : 205 km, (perjalanan mobil 4,5 Jam)
Jarak fasyankes ke hotel : 13 km, (perjalanan mobil 30 Menit, informasikan kota tempat fasyankes
ada penerbangan Garuda Indonesia.
( Ѵ ) ada, ( ) tidak ada
Diperlukan perjalanan darat 41 Km (1 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor

Nama Graha Buana Bireuen

Alamat Jln. Laksmana Malahayati No. 12 Bireuen, 24211, Aceh, Indonesia

No. Telepon (0644) 324988

No. Fax (0644) 324989

E-mail Grahabuanahotel.bireuen@gmail.com
Wifi/ Hotspot (Ѵ ) ada ( ) tidak ada

Brosur Hotel