ASUHAN KEBIDANAN

KESEHATAN REPRODUKSI DENGAN ..................

DI ........................

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Istri Suami
Nama
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Penddikan
Pekerjaan
Alamat

2. Keluhan Utama
3. Riwayat Perkawinan
4. Riwayat Haid
a. Menarche umur :
b. Siklus :
c. Teratur/tidak :
d. Lamanya :
e. Banyaknya :
f. Dismenorhoe :

5. Riwayat Ginekologi
a. Perdarahan diluar Haid :
b. Riwayat Keputihan :
 c. Riwayat perdarahan setelah
berhubungan badan :
d. Riwayat nyeri saat berhubungan badan :
e. Riwayat adanya massa tumor pada payudara
dan alat kandungan :
f. Lain-lain :
6. Riwayat Obstetri
P A
Penyu
Kehamilan Persalinan Bayi litNifa Ket
s
Tahu
No Tempat
n
Penyuli / Penyul BB PB Se Keadaanl
UK Cara
t Penolo it (gr) (cm) ks ahir
ng
1
2

7. Riwayat Keluarga Berencana

No Jenis KB Tempat Lama Mulai Berhenti Keluhan Ket
pelayanan pemakaian pemakaia
n

8. RiwayatKesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
b. Riwayat kesehatan keluarga

9. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
Jenis yang dikonsumsi :
Frekuensi :
 Porsi makan :
Pantangan :
b. Eliminasi
BAB
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna :
Masalah :
BAK
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Masalah :
c. Personal Hygiene
Frekuensi mandi :
Frekuensi gosok gigi :
Frekuensi ganti pakaian/jenis :
d. Aktifitas
e. Tidur dan Istirahat
Siang hari :
Malam hari :
Masalah :
f. Pola Seksual
Masalah :

10. Data Psikososial dan Spiritual

a. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya :
b. Ketaatan ibu beribadah :
c. Pengetahuan ibu tentang penyakit yang diderita :
d. Hubungan sosial ibu dengan keluarga :
 e. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga :

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Berat badan :
d. Tinggi badan :
e. Tanda Vital : TD mmHg Nadi x/menit
Suhu °C Respirasi x/menit
2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
- Kepala :
- Muka :
- Mata :
- Telinga :
- Hidung :
- Mulut :
- Leher :
- Dada :
- Payudara :
- Perut :
- Tungkai :
- Genitalia :.
b. Palpasi
- Muka :
- Leher :
- Payudara :
- Abdomen :
 3. Pemeriksaan Penunjang :

C. ASASSMENT
1. Diagnosa Kebidanan:
2. Masalah :
3. Kebutuhan :

D. PLAN