FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

No.RM:……………………

Tanggal: 01 Agustus 2021

Tempat: Ru. Children

I. DATA UMUM

1. Identitas Klien

Nama : Grow Develop Umur : 4 Tahun

Tempat/Tanggal lahir : Bunga, 12 Juni 2017 Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Batak

Pendidikan : Belum Sekolah

Dx. Medis : Gangguan Pertumbuhan dan Perkembangan

Alamat : Desa Bunga Kec. Flower Batak

Telp:. 0852 0852 0852

Tanggal masuk RS : 01 Agustus 2021

Ruangan : Children

Golongan darah :-

Sumberinfo : Orang Tua

2. Identitas Orangtua

Ayah

Nama : Good Men Develop

Umur : 30 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat:Desa Bunga Kec. Flower

Telp. : 0852 0852 0852

Ibu

Nama : Beauty Girl

 Umur : 30 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Desa Bunga Kec. Flower

Telp : 0852 0852 0852

Lain-lain (hubungan keluarga ………………………………………………)

Nama : ………………………

Umur : ………………………

Pendidikan : ………………………

Pekerjaan : ………………………

Alamat :……………………………………………………………

Telp :. ………………...

3. Identitas Saudara (terutama satu rumah)

N Umur
Nama Hubungan Status kesehatan
o (thn)
1. Good Men Develop 30 Ayah
2. Beauty Girl 30 Ibu
3.
4.
5.

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Berat Badan Tidak Bertambah

2. Alasan masuk RS : Terjadi gangguan pertumbuhan dan perkembangan

3. (Uraikan naratif) : Ny. A mengatakan berat badan anak tidak bertambah, badan

An.FN pendek dan kurus.Ny. A bingung bagaimana caranya supaya berat badan anaknya sesuai

dengan berat badan ideal balita.Anak juga tidak menyukai sayur.

4. Riwayat Penyakit
 Keadaan ini di alami sejak ± satu tahun yang lalu klien (anak dari Tn.F dan Ny. A) tidak

menunjukkan bertambahnya berat badan anak. Ny. A mengatakan anak menolak saat diberikan

sayuran.

Provocative/Palliative : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Quality : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Region : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Severity : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Timing : ………………………………………… (Uraikan naratif)

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

(Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)

1. Prenatal

a. Pemeriksaan kehamilan : jarang (tidak tentu)

b. Keluhan selama hamil : tidak nafsu makan, lebih sering

mengkomsumsi gorengan sebagai penggantinya (kebutuhan gizi ibu hamil tidak terpenuhi hanya

memakan gorengan saja). Pada usia kehamilan 7 bulan Ny. A pernah mengalami perdarahan

(perdarahan dialami pada saat Ny.A sedang mecuci pakaian dengan posisi jongkok). (Uraikan

naratif)

(meliputi perdarahan, infeksi, muntah, dll)

c. Riwayat terpapar radiasi :

………………………………………………. (Uraikan naratif)

d. Riwayat terapi obat :

………………………………………………. (Uraikan naratif)

e. Kenaikan BB selama hamil : ………... kg

f. Immunisasi TT : ………... kali

g. Golongan darah ibu : ………...

h. Golongan darah ayah : ………...

2. Natal

a. Tempat melahirkan : di poliklinik Dharma

 b. Lama dan jenis persalinan : empat jam □ spontan □ forcep □

operasi □ lain-lain …..

c. Penolong persalinan :□ dokter □ bidan □ perawat □ dukun ahli □

lain-lain ……

d. Komplikasi persalinan : Tidak ada komplikasi saat melahirkan (Uraikan

naratif)

3. Postnatal

a. Kondisi bayi : □ BB lahir 2600 gram □ PB lahir 43 cm

b. Penyakit anak : □ kuning □ kebiruan □ kemerahan

□ lain-lain Tidak Ada

c. Problem menyusui : hanya minum ASI sampai usia 4 Bulan setelah

itu dilanjutkan minum susu formula sampai usia 3 tahun. (Uraikan naratif)

(Untuk semua usia)

1. Penyakit yang pernah dialami

Penyebab : batuk dan demam (Uraikan naratif)

Riwayat perawatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Riwayat operasi : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Riwayat pengobatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Kecelakaan yang pernah dialami : ………………………………………………. (Uraikan naratif)

3. Riwayat alergi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe,reaksi dan tindakan)

4. Riwayat immunisasi :

No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi

1. BCG 18 Februari 2017 -
2. DPT (I, II, III) 23 Maret 2017 Imunisasi Ke 3 tidak
19 April 2017 diberikan karena demam
-
23 Juni 2017
3. Polio (I, II, III, IV) 18 Februari 2017 --
24 Maret 2017
19 April 2017
23 Juni 2017
4. Campak 20 Oktober 2017 -
5. Hepatitis B - -
6. Lain-lain
………………..
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini,

nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya

mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada.

Singkatan harus diberikan keterangan)

Simbol genogram :

: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non

: Perempuan : Berpisah identik

X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik:

abortus

: Klien hidup bersama

lahir mati

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

1. Pertumbuhan fisik

a. Berat badan : 11 Kg

b. Tinggi badan : 88 Cm

c. Waktu tumbuh gigi : Kurang Lebih 8 bulan.

d. Tanggalnya gigi : ……….. bulan/tahun Ibu Lupa

2. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat ini : 4 Tahun

 a. Berguling : Ibu Mengatakan Lupa

b. Duduk : Ibu Mengatakan Lupa

c. Merangkak : Ibu Mengatakan Lupa

d. Berdiri : Ibu mengatakan Lupa

e. Berdiri : Ibu mengatakan Lupa

f. Berjalan : 1 Tahun

g. Berjalan : 1 Tahun

h. Senyum pertama pada orang : Ibu mengatakan dari beberapa hari

i. Bicara pertama kali : 1 Tahun

j. Berpakaian sendiri :-

V. RIWAYAT NUTRISI

1. Pemberian ASI (sejak/lamanya): Pertama kali disusui : bayi sejak lahir dengan

Cara pemberian : setiap kali menangis serta Lama pemberian : sampai bayi tidak mau, ASI diberikan

: sampai usia 4 bulan.

2. Pemberian susu formula (sejak/alasan/lamanya/cara) : Ibu mengatakan karena

putrinya tidak mau minum ASI mengganti dengan susu formula sampai usia 3 tahun. Cara pemberian

: (usia 5 bulan – 1 tahun) pada saat anak menangis. Usia 2-3 tahun pada saat anak meminta. Jumlah :

susu formula diberikan ± 180-300 ml.

3. Pemberian makanan tambahan(sejak/jenis) : pemberian makanan tambahan

dimulai sekitaran 6 bulan dengan bubur.

4. Pola perubahan nutrisi :

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

1. 0 – 4 bulan ASI 4 Bulan

2. 4 – 12 bulan Susu formula + bubur 8 Bulan

(terkadang dicampur
wortel/kentang)
3. Saat ini Nasi + sayur (jarang) + lauk
(………. bln/thn) pauk

VI. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Riwayat psikososial

a. Tempat tinggal : Anak tinggal di rumah orang tuanya,

 b. Lingkungan rumah : lingkungan berada di kota, rumah dekat dengan

lingkungan sekolah, tempat ibadah (musholla), tidak punya tempat tidur sendiri (tidur bersama

orang tua)

c. Hubungan antar anggota keluarga : hubungan dengan anggota

keluarga harmonis,

d. Pengasuh anak : pengasuh anak orang tua.

2. Riwayat spiritual

a. Support sistem : Orang Tua

b. Kegiatan keagamaan : Orang tua klien rajin beribadah dan anggota

keluarga rajin ikut wirit.

3. Riwayat hospitalisai

a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : anak

belum pernah di rawat inap sebelumnya

b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : anak masih takut untuk

dirawat dan takut dengan lingkungan rumah sakit

VII. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi

Frekuensi makan : 3 kali sehari, Nafsu/ selera makan : selera makan kurang, meningkat sedikit ketika

memiliki teman untuk makan bersama, tidak menyukai sayuran. Alergi : tidak ada riwayat alergi

makanan Waktu pemberian makan : Pagi sekitar jam 07. 00 WIB, Siang sekitar jam 12.30 WIB, Sore

sekitar jam 18.00 WIB dan Jumlah dan jenis makanan : jumlah dalam porsi satu sendok nasi , jenis

nasi,telur puyuh, sayur (jarang), dan air mineral serta Waktu pemberian minum : tidak tentu, dengan

frekuensi ˃ 4 gelas.

2. Istirahat/Tidur

Tidak ditemukan masalah pada anak.

3. Eliminasi fekal/BAB

Pola BAB : satu kali sehari pada pagi/sore hari dengan Karakter feses : lembek serta Riwayat

perdarahan : Tidak ada

4. Eliminasi urine/BAK
 Pola Bak :> 4 kali sehari dengan Karakter urine : kuning jernih serta Tidak ada nyeri saat BAK

5. Aktifitas dan latihan

Klien hanya bermain boneka kesukaannya

6. Personal hygiene

Kebersihan tubuh : keadaan tubuh kulit lembab dan berdaki. Kebersihan gigi dan mulut : gigi cukup

bersih, mulut bersih, bibir tampak kering. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan

bersih, tidak ada kehitaman di kuku.

7. Aktifitas sehari-hari

Klien dibantu orang tuanya untuk mandi dan makan, eliminasi, mengganti pakaian secara sebagian.

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. 0 – 6 tahun

Dengan menggunakan DDST :

a. Motorik kasar :anak kurang merespon dengan baik

b. Motorik halus : motorik halus anak baik

c. Bahasa : anak menggunakan bahasa yang sehari-hari yang digunakan

oleh ibunya

d. Personal sosial : hubungan anak dengan sekitar baik

2. 6 tahun

a. Perkembangan kognitif : ………………………………… (Uraikan

naratif)

b. Perkembangan psikoseksual : …………………………………

(Uraikan naratif)

c. Perkembangan psikososial : …………………………………

(Uraikan naratif)

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Hari senin, tanggal 01 Agustus 2021 jam 10.00

1. Keadaan umum

a. Kesadaran: anak dalam kesadaran composmetis

 b. Penampilan dihubungan dengan usia: Badan kecil dan kurus, pergerakan

anak aktif

c. Ekspresi wajah : anak terlihat senang dan bahagia

d. Kebersihan secara umum: baik

e. Tanda-tanda vital : Suhu : 36,80C, Nadi : 97 kali/menit, Respirasi : 24

kali/ menit

2. Head to toe

o Kulit/integumen : Kebersihan : kulit lembab dan berdaki Kehangatan : temperatur hangat

Warna : sawo matang, Turgor : turgor kembali kurang dari 2 detik Kelainan kulit : tidak ada

kelainan kulit.

o Kepala & rambut : bentuk, ukuran, posisi, warna dan bentuk rambut,Peradangan, kebersihan,

keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Kuku : warna bantalan kuku baik, konsistensi, kontu baikr, ketebalan,kebersihan baik,

o Mata/penglihatan : Tidak ada oedem pada kelopakmata alis merata Visus (tidak dilakukan)

Tidak ada belek/secret mata.

o Hidung/penghiduan : Bersih/tidak ada secret pada llubang hidung, simetris kiri dan kanan,

lubang hidung lengkap.

o Telinga/pendengaran : simetris kanan dan kiri,

o Mulut dan gigi : stomatitis tidak ada, gusi merah/tidak pucat, gigi lengkap

o Leher : idak tampak adanya pembesaran kelenjar, tidak teraba kelenjar tiroid

o Dada : Inspeksi ; bentuk dada simetris kanan kiri (barrel shest), pergerakan dada simetris,

tidak ada bunyi tambahan.

o Abdomen :Baik

o Perineum & genitalia :Baik

o Extremitas atas & bawah :Baik

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

Sistem pernapasan Hidung : simetris kanan dan kiri, tidak ada secret, lubang hidung lengkap (dua) Leher
: tidak tampak adanya pembesaran kelenjar, tidak teraba kelenjar tiroid Dada : Inspeksi ; bentuk dada
simetris kanan kiri (barrel shest), pergerakan dada simetris, tidak ada bunyi tambahan.
 Sistem Cardio Vaskuler Conjungtiva : pucat, bibir : tidak pucat/sianosis, tekanan vena jugularis tidak
tinggi Suara jantung : tidak ada bunyi abnormal (resonan) Capillary refilling time : 2 detik
Sistem Pencernaan Sklera : ikterus Bibir : kering dan pecah-pecah Mulut : stomatitis tidak ada, gusi
merah/tidak pucat, gigi lengkap
Sistem indra 1) Mata Tidak ada oedem pada kelopakmata alis merata Visus (tidak dilakukan) Tidak ada
belek/secret mata 2) Hidung Bersih/tidak ada secret pada llubang hidung, simetris kiri dan kanan, lubang
hidung lengkap. 3) Telinga Bentuk telinga : normal/tidak ada kelainan Ukuran telinga : normal/ tidak ada
kelainan, sejajar dengan mata Lubang hidung : normal, tidak ada serumen pada lubang hidung
Sistem integumen Kebersihan : kulit lembab dan berdaki Kehangatan : temperatur hangat Warna : sawo
matang, Turgor : turgor kembali kurang dari 2 detik Kelainan kulit : tidak ada kelainan kulit.

4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

5. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

X. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

 Yang mengkaji,

NAFTALI SUMENDAP

NIM :

ANALISA DATA

KEMUNGKINAN DIAGNOSA
NO DATA
PENYEBAB KEPERAWATAN
1 DS : Nutrisi pada saat Resiko pertumbuhan
- Ibu mengatakan anak tidak prenatal kurang, tidak tidak proporsional b/d
selera makan dan tidak adekuat tidak adekuatnya nutrisi
menyukai sayuran pada anak
- Saat hamil ibu klien tidak Malnutrisi
nafsu makan, lebih sering
mengkomsumsi gorengan Resiko pertumbuhan
DO : tidak proporsional
- Klien menolak saat diberikan
makan terutama sayur
- BB : 11 kg - TB : 88 cm (BB
dan TB dibawah persentil ke 3).
- Usia: 4 tahun 4 bulan - Klien
tampak pendek dan kurus

DS : Tidak nafsu makan, Ketidakseimbangan

- Menolak makan saat diberikan menolak saat diberikan nutrisi : kurang dari
sayuran sayuran kebutuhan tubuh
 - Ibu mengatakan klien kurang
makan nutrisi tidak adekuat
- Memberikan Pasi Saat anak
meminta Saja. Nutrisi kurang dari
DO: kebutuhan
- Rambut pirang dan kering
- BB : 11 kg - TB : 88 cm
- Kurang minat terhadap
makanan (sayur)
- Ketidakefektifan pemberian
PASI saat bayi

Do : Ketidakmampuan klien Defisit perawatan diri :

- Ibu mengatakan Anak belum mandi/higiene
bisa mandi secara mandiri membersihkan tubuh
Ds : Penurunan motivasi
- Kulit lembab dan berdaki - (keluarga)
Bau badan Defisit perawatan diri :
- Anak tidak mampu mandi
membersihkan diri sendiri

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : An.GD Ruangan : Children

No. RM : ………………………

Rencana Tindakan Keperawatan

Diangnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Tgl Kriteria Hasil
Keperawatan
Rabu Resiko Anak akan 1. Skrining kesehatan : kembang pada
pertumbuhan mencapai mendeteksi masalah klien
/ 01- tidak normal atau resiko kesehatan 2. Memperbaiki
proporsional pertumbuhan melalui riwayat, nutrisi kurang
08- Tujuan dan yang diharapkan pemeriksaan, dan 3. Membantu
kriteria hasil : (misal : BB, prosedur lain. merencanakan
2021 Anak akan lingkar kepala, 2. Manajemen nutrisi : untuk asupan
mencapai usia tulang,dan membantu dan makanan
normal masa tumbuh memberikan asupan seimbang
pertumbuhan tanpa lemak) diet makanan dan 4.
yang diharapkan yakni: tidak minuman yang Menginformasikan
(misal : BB, diatas persentil seimbang orangtua
lingkar kepala, ke 97 atau 3. Penyuluhan nutrisi : mengenai tumbuh
usia tulang,dan dibawah todler, anjuran tentang
masa tumbuh persentil ke 3 nutrisi dan praktik
tanpa lemak) usianya pemberian makan atau
yakni: tidak meminimalkan nutrisi.
diatas persentil 4. Promosi kesehatan:
ke 97 atau Pendidikan kesehatan
dibawah tumbuh kembang anak
persentil ke 3
usianya
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : An. GD Ruangan : Children

No. RM : ………………………

Diagnosa Implementasi Tindakan

Tgl Evaluasi
Keperawatan Keperawatan
Rabu Resiko pertumbuhan 1. Melakukan pengkajian untuk S : orang tua klien
tidak proporsional mendeteksi masalah atau resiko mengatakan memahami
/ 01- Tujuan dan kriteria kesehatan melalui riwayat, informasi yang diberikan
hasil : Anak akan pemeriksaan, dan prosedur lain. dan berusaha memberikan
08- mencapai normal 2. Membantu dan memberikan menu seimbang untuk
pertumbuhan yang asupan diet makanan dan putrinya.
2021 diharapkan (misal : minuman yang seimbang O : respon orang tua klien
BB, lingkar kepala, 3. Melakukan penyuluha n cukup baik terhadap
usia tulang,dan masa nutrisi pada usia Todler intervensi yang diberikan,
tumbuh tanpa lemak) 4. Memberikan pendidikan orangtua klien juga dapat
yakni: tidak diatas kesehatan tentang tumbuh menjelaskan kembali
persentil ke 97 atau kembang anak tumbuhkembang dan
dibawah persentil ke kebutuhan nutrisi usia 4
3 usianya tahun
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ No.
Implementasi Evaluasi (SOAP/SOAPIER) Paraf
Tgl Dx
Rabu/ 1 1. Melakukan pengkajian untuk S : orang tua klien mengatakan
mendeteksi masalah atau resiko memahami informasi yang
01-08- kesehatan melalui riwayat, diberikan dan berusaha
pemeriksaan, dan prosedur lain. memberikan menu seimbang
2021 2. Membantu dan memberikan untuk putrinya.
asupan diet makanan dan minuman O : respon orang tua klien cukup
yang seimbang baik terhadap intervensi yang
3. Melakukan penyuluha n nutrisi diberikan, orangtua klien juga
pada usia Todler dapat menjelaskan kembali
4. Memberikan pendidikan tumbuhkembang dan kebutuhan
kesehatan tentang tumbuh kembang nutrisi usia 4 tahun
anak A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

 Keluhan utama
 ........................................................................................................................................................

..............................................................................................................

 TTV

........................................................................................................................................................

..............................................................................................................

 Sistem yang mengalami gangguan

........................................................................................................................................................

..............................................................................................................

2. MASALAH KEPERAWATAN

 DS : ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

 DO :

........................................................................................................................................................

..............................................................................................................

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

...............................................................................................................................................................

.....................................................................................................................

4. RENCANA KEPERAWATAN

...............................................................................................................................................................

.....................................................................................................................

5. IMPLEMENTASI DAN PENATALAKSANAAN MEDIK

...............................................................................................................................................................

.....................................................................................................................
6. EVALUASI

...............................................................................................................................................................

.....................................................................................................................

7. PERENCANAAN PULANG

...............................................................................................................................................................

.....................................................................................................................