Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien : Ny.S

……………… Umur : 55 tahun
PROSES ASUHAN GIZI ………………
………………
Jenis kelamin
Suku/etnik
:
:
Perempuan
Betawi
TERSTANDAR ………………
………………
Tanggal MRS
Diagnosis medis
:
: Obesitas, Hipertensi stage II,
Dislipidemia
ASESMEN GIZI

CH. Riwayat Pasien

(CH-2.1 ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
Pusing dan pegal pada bagian tengkuknya.
Riwayat Penyakit Sekarang : Obesitas, Hipertensi Stage II, Dislipidemia

Riwayat Penyakit Dahulu: -

Riwayat Penyakit Keluarga: Penyakit Jantung

(CH-2.2) Perawatan/Terapi/Pengobatan
Punya Penyakit Jantung, dan Obat yang diberikan adalah captopril 25 gram
(CH-3.1) Riwayat Sosial
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri
Aktivitas fisik : Ringan
Olahraga : Jarang Berolahraga
Lain-lain :-

Kesimpulan:
Pasien menderita DHF

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet

Sebelum sakit :
- Pola makan 3 kali sehari
- Nasi dan lauk pauk sering digoreng
- Lauk hewani berupa ayam/ikan goreng dengan pola makan 2 kali sehari, dan lauk nabati berupa tempe goreng
dengan pola makan 1 kali sehari
- Sayuran dikonsumsi 2 kali sehari dan ada tambahan sambal terasi dan bah pisang satu kali sehari
- Sering miinum teh manis dengan pola makan 2 kali sehari
- Sering meminta menambahkan penyedap dalam makanannya.
- Makanan selingan lebih sering berupa singkong goreng/biskuit dengan pola makan 2 kali sehari sebesar 2-3
potong .
- Jajan mie instan dan es di kantin sekolah
- Jarang sarapan, Makan siang saat pulang sekolah di rumah
- Suka ikan lele dan buah
- Tidak suka makanan lembek, tidak hangat dan sayuran
- Asupan sebelum MRS adalah E = 1.850 kkal, P = 47,5 gr, L = 73 gr, dan KH = 250 gr, Serat = 12,3 gram, Natrium =
2.050 gram
Saat sakit :
- Asupan makan lebih sedikit karena mual dan muntah 2 kali
- Recall = tidak sarapan; makan siang nasi ½ piring dan telur dadar; makan malam nasi ¼ piring, sate ayam bumbu
kacang 2 tusuk.

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi
Selingan
Siang
Selingan
 Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH.1.1.1) (FH.1.5.3) (FH.1.5.1) (FH.1.5.5)
Asupan oral 1850 47,5 73 250
Kebutuhan 1650 61,875 45,833 247,5
% asupan 45,45 45,25 45,82 45,65

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH.1.1.1) (FH.1.5.3) (FH.1.5.1) (FH.1.5.5)
Asupan oral 462,4 18,43 25,585 39,97
Kebutuhan 1407,6 52,785 39,1 211,14
% asupan 32,85 34,915 64,667 18,930

RECALL
Berat E P L KH
Recall Menu Bahan Makanan
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
Sarapan -
Nasi 1/2
Siang Nasi 50 90 1,5 0,15 19,9
piring
telur
  telur 60 92,4 7,44 6,48 0,42
dadar
    minyak 5 44,2 0 5 0
Nasi 1/4
Malam Nasi 25 45 0,75 0,075 9,95
piring
  Sate ayam daging ayam 20 59,6 3,64 5 0
    kacang tanah goreng 20 112,8 5,1 8,88 5,1
    gula merah 5 18,4 0 0 4,6
  TOTAL 462,4 18,43 25,585 39,97

Kebutuhan saat sehat (AKG 2019)

Energi = BBI x 50 kkal/kgBB = 33 x 50 = 1650 kkal
Protein = 15% x 1650 : 4 = 61, 875 gram
Lemak = 25% x 1650 : 9 = 45,833
KH = 60% x 1650 :4 =247,5 gram

Kebutuhan saat sakit (Rumus WHO)

BMR = 12,2 x BBA +746 = 12,2 x 35 +746 =1173
E = BMR x FS = 1173 x FS =1407,6 kkal
P = 15% x 1407,6 : 4 = 52,785 gram
L = 25% x 1407,6 : 9 = 39,1 gram
KH = 60% x 1407,6 : 4 = 211,14

Kesimpulan:
Asupan oral pasien tidak adekuat (32,85%)

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 63 kg BBI = 33 kg (menurut CDC 2000 )
TB = 145 cm

Kesimpulan:
Status gizi pasien adalah gizi baik (normal) berdasarkan Grafik CDC ( 5 th - < 85th percentile.)
BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil Nilai Rujukan Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Kesadaran : compos mentis
BD- Colesterol 253 <200 mg/dl Tinggi Odem : -
1.10.1 Total
LDL 165 < 100 mg/dl Tinggi
Ikterik : -
HDL 79 >50 mg/dl Normal Penurunan massa otot: -
BD- Trigliserida 102 <150 mg/dl Normal Gangguan gastrointestinal: mual dan muntah
1.10.2 Gangguan mengunyah/menelan: -
Lain-lain:
nyeri bagian ulu hati, demam, lemah
Lain-lain:
Tekanan Darah: 140/90 mmHg
Kesimpulan: Nadi : 98 kali/menit
Kadar hemoglobin dan hematokrit pasien tinggi, serta RR : 24 kali/menit
kadar trombosit pasien rendah. Suhu : 37,9°C

Kesimpulan:
Pasien sadar penuh, mengalami mual, muntah,
hipotensi, denyut nadi tinggi dan suhu tubuh sub
febris.
DIAGNOSIS GIZI

NI-2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan penyebab fisiologis yang meningkatkan kebutuhan nutrisi (DHF),
Perubahan nilai laboratorium dan penerimaan makanan yang terbatas karena masalah fisiologis (mual dan muntah) ditandai
dengan asupan energi yang tidak sesuai dengan kebutuhan (32,88%)

NB-1.1 Kurang pengetahuan tentang makanan dan gizi berkaitan dengan kurangnya paparan informasi terkait nutrisi yang
akurat ditandai dengan pola makan yang salah (tidak sarapan)

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
1. Meningkatkan asupan pasien yang adekuat
Kebutuhan saat sakit (Rumus WHO) (min. 80% dari kebutuhan) untuk mencegah
BMR = 12,2 x BBA +746 = 12,2 x 35 +746 =1173 kerusakan pasien akibat penyakit DHF.
E = BMR x FS = 1173 x FS =1407,6 kkal 2. Memberikan pengetahuan kepada ibu dan
Range (1357,6-1457,6) kkal keluarga terkait gizi seimbang anak.
P = 20% x 1407,6 : 4 = 70,38 gram
Range (66,861-73,899) gram
L = 20% x 1407,6 : 9 = 31,28 gram
Prinsip:
Range (29,716-32,884) gram
Tinggi Energi
KH = 60% x 1407,6 : 4 = 211,14
Tinggi Protein
Range (200,583 – 221,697) gram

Syarat diet:
1. Energi tinggi sesuai dengan kebutuhan
2. Protein tinggi sebanyak 20% dari kebutuhan total
3. Lemak cukup 20% dari kebutuhan total
4. Karbohidrat cukup 60% dari kebutuhan total
5. Cairan cukup

 Energi tinggi 40 kkal/kgBB

 Protein tinggi
 Lemak 10% (mual)
 Kebutuhan cairan dihitung
Preskripsi Diet: Implementasi:
Energi : 1407,6 kkal Jenis Diet : Tinggi Energi, Tinggi Protein
Protein : 70,38 gram Bentuk makanan : Makanan lunak/ tim (soalnya
Lemak : 31,28 gram pasien tidak suka makanan lembek)
Karbohidrat : 211,14 gram Cara pemberian : Oral
Lain-lain: Frekuensi pemberian : Porsi kecil dan sering (3 x
Cairan cukup = 1- 2 L makanan utama, 2 x selingan)

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan makan Setiap Hari Comstock Asupan makan 80% dari
kebutuhan pasien
Pengetahuan Ibu/Orang tua 3 hari sekali Pemberian konseling Ibu / Orang tua pasien
dapat mengetahui
pengetahuan mengenai
gizi seimbang dan pola
makan yang sehat pada
anak.
 STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
Penukar Zat Gizi
Kel BM
P Kal Protein Lemak KH
Makanan pokok 4,5 787,5 18   180
Lauk Hewani
Lemak rendah 1,5 75 10,5 3  
Lemak sedang 3 225 21 15  
Lauk Nabati 3 225 15 9 21
Sayur 3 75 3   15
Buah 3 75 3   15
Minyak dan Lemak 3 150 27
Jumlah 1462,5 70,5 27 231
Kebutuhan 1407,6 70,38 31,28 211,14
% 103,900 100,170 86,317 109,406
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM : KASUS :

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
NAMA/NIM : KASUS :

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka