TUGAS KEPERAWATAN KRITIS

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

“ STROKE NON HEMORAGIK “

Oleh Kelompok 2

1. PUTU WULAN DEVIYANTI A.W (C1118018)

2. NI PUTU ARYANTI (C1118020)
3. KADEK LINDA SULISTYAWATI (C1118024)
4. NI PUTU DEWI SETIAWATI (C1118026)
5. I KADEK DONNY NEVORIAWAN (C1118029)
6. I KADEK ARI ANJASMARI (C1118031)
7. LUH EVI CRISTINA DEWI (C1118034)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2021
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASKEP

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. ANATOMI FISIOLOGIS
Anatomi fisiologi otak menurut Syaifudin (2006) yaitu :
a. Otak
Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat
pengontrol semua alat tubuh yang terdiri atas: serebrum, cerebellum, dan
batang otak.
1) Serebrum
Merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur,

mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Pada otak besar

ditemukan empat lobus: lobus frontal, parietal, temporal, dan oksipital.

2) Cerebellum
Terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan dengan

serebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli dan

diatas medulla oblongata.

3) Batang otak

a) Diensefalon, merupakan bagian batang otak paling atas terdapat

diantara serebelum dengan mesensefalon. Fungsi diensefalon adalah

untuk mengecilkan pembuluh darah, membantu proses persarafan,

mengontrol kegiatan reflek, dan membantu kerja jantung.

b) Mesensefalon, atap dari mensensefalon terdiri dari empat bagian yang

menonjol keatas. Pons varoli, merupakan penghubung mesensefalon,

pons varoli dan serebelum.

c) Medulla oblongata merupakan bagian otak paling bawah yang

menghubungkan pons varoli dengan medulla spinalis. Selain itu

masih ada lagi beberapa bagian dalam menjalankan fungsi otak antara

lain :

1) Meningen Adalah selaput yang membungkus otak dan sumsum

tulang belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa

pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan serebrospinalis),

memperkecil benturan atau getaran yang terdiri dari tiga lapisan.

a. Durameter: selaput keras pembungkus otak yang berasal

dari jaringan ikat tebal dan kuat.

b. Arakhroid: merupakan selaput halus yang memisahkan

durameter dengan piameter membentuk sebuah kantong atau

balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan saraf

sentral.

c. Piameter: merupakan selaput tipis yang terdapat pada

permukaan jaringan otak.

2) Sistem ventrikel

Terdiri dari beberapa rongga dalam otak yang berhubungan

dengan satu sama lainnya ke dalam rongga itu, menghasilkan

cairan serebrospinal.

3) Cairan serebrospinal

Adalah hasil sekresi pleksus koroid.Cairan ini bersifat alkali

bening mirip plasma.Cairan ini salurkan oleh pleksus koroid ke

 dalam ventrikel yang ada dalam otak, kemudian cairan masuk ke

dalam kanalis sumsum tulang belakang dan ke dalam ruang

subaraknoid melalui ventrikularis.

b. Medula spinalis
Merupakan bagian susunan saraf pusat yang terletak di dalam kanalis
vertebralis besama ganglion radiks posterior yang terdapat pada setiap
foramen intervertebralis terletak berpasangan kiri dan kanan. Dalam medulla
spinalis keluar 31 pasang saraf, terdiri dari: servikal 8 pasang, torakal 12
pasang, lumbal 5 pasang, sakral 5 pasang dan koksigial 1 pasang.
c. Saraf Perifer
Saraf perifer terdiri dari saraf somatik dan saraf otonom.Saraf somatik
adalah susunan saraf yang mempunyai peranan spesifik untuk mengatur
aktivitas otot sadar atau serat lintang.Sedangkan saraf otonom adalah saraf -
saraf yang bekerjanya tidak dapat disadari dan bekerja secara otomatis.

B. DEFINISI

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat

emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru
bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder
(Muttaqin, 2008).
Stroke iskemik yaitu tersembatnya pembuluh darah yang menyebabkan
aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti (Nurarif & Kusuma,
2016).
Stroke iskemik merupakan gangguan pada fungsi otak yang terjadi secara
tiba-tiba, yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran ataupun penurunan
fungsi neurologi lainnya, yang terjadi lebih dari 24 jam dimana penyebabnya
adalah gangguan sirkulasi aliran darah ke otak (Anurogo, 2014).
 Stroke iskemik adalah stroke yang disebabkan oleh karena adanya oklusi
yang terjadi akibat pembentukan trombus. Resiko diatas 55 tahun Wanita lebih
tinggi dibanding laki-laki (Munir, 2015).

C. EPIDEMIOLOGI
Setiap tahun, 15 juta orang di dunia menderita stroke. Dari 15 juta orang
tersebut, 5 juta orang meninggal, dan 5 juta orang lainnya mengalami kecacatan
permanen. Stroke jarang ditemukan pada orang di bawah 40 tahun.[10] 70%
kasus stroke ditemukan di negara dengan penghasilan rendah dan menengah, 87%
kematian akibat stroke juga ditemukan pada negara-negara tersebut. Sedangkan
pada negara dengan penghasilan tinggi, insidensi stroke telah berkurang sebanyak
42% dalam beberapa dekade terakhir

D. ETIOLOGI
a. Trombosis serebral
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi

sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan

odem dan kongesti di sekitarnya.Trombosis biasanya terjadi pada orang tua

yang sedang tidur atau bangun tidur.Hal ini dapat terjadi karena penurunan

aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan

iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis sering kali memburuk pada 48

jam setelah trombosis. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan

trombosis otak :

1) Ateroklerosis

2) Hiperkoagulasi pada polisitemia

3) Arterisis ( radang pada arteri )

4) Emboli
 b. Hemoragi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam
ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri.Perdarahan ini dapat
terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah
otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan,
sehingga infark otak, odema dan mungkin herniasi otak.
c. Hipoksis umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah :

1) Hipertensi yang parah

2) Henti jantung-paru

3) Curah jantung turun akibat aritmia

d. Hipoksia setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah

1) Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subaraknoid

2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren

E. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis stroke menurut Mansjoer (2014) adalah :
a. Defisit Lapang Penglihatan
1) Homonimus hemianopsia ( kehilangan setengah lapang penglihatan).

Tidak menyadari orang atau obyek ditempat kehilangan, penglihatan,

mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.

 2) Kesulitan penglihatan perifer Kesulitan penglihatan pada malam

hari, tidak menyadari obyek atau batas obyek.

3) Diplopia Penglihatan ganda

b. Defisit Motorik
1) Hemiparese
Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis wajah
(karena lesi pada hemisfer yang berlawanan)
2) Ataksia
a. Berjalan tidak mantap, tegak.
b. Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas
3) Disartria
Kesulitan membentuk dalam kata.
4) Disfagia
Kesulitan dalam menelan

c. Defisit Verbal
1) Afasia Ekspresif
Tidak mampu membentuk kata yang mampu dipahami, mungkin mampu
bicara dalam respon kata tunggal.
2) Afasia Reseptif
Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tetapi
tidak masuk akal.
3) Afasia Global
Kombinasi baik afasia ekspresif dan afasia reseptif

d. Defisit Kognitif
Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan
panjang, penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk
berkonsentrasi, alasan abstrae buruk, perubahan penilaian.
e. Defisit Emosional
 Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas

emosional, penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress,

depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi.

F. PATOFISIOLOGIS
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin
lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan
spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant
dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pad-a otak.
Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area
yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi
(Muttaqin, 2008).

Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai
oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu
sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang- kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.
Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi
berada pada pembuluh darah yang tersumbat . menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma
pecah atau ruptur (Muttaqin, 2008).
 Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering
menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai;
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk
serebri atau lewat foramen magnum (Muttaqin, 2008).

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus, dan pons (Muttaqin, 2008).Jika sirkulasi serebral
terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan yang disebabkan oleh
anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel
jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2008).Selain
kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakihatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan perfusi
otak serta gangguan drainase otak. Elernen-elemen vasoaktif darah yang keluar
dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di
area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi (Muttaqin, 2008).Jumlah
darah yang keluar menentukan prognosis. Jika volume darah lebih dari 60 cc
maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada
perdarahan lobar. Sedangkan jika terjadi perdarahan serebelar dengan volume
antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75%, namun volume
darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Misbach, 1999 dalam
Muttaqin, 2008).
 G. PATHWAY

Stroke Penyakit yang mendasari stroke (alcohol, hiperkolesteroid, merokok,

stress, depresi, kegemukan)

Aterosklerosis Pembentukan Thrombus

Kesadaran Kepekatan darah meningkat
menurun (elastisitas pembuluh
darah menurun)
Obstruksi thrombus di otak

Kemampuan
batuk menurun
Penurunan darah ke otak

Peningkatan produksi
Hipoksia cerebri
sekret

Infark jaringan otak

MK : Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Nafas

Kerusakan pusat gerakan motorik Kelemahan pada nervus

di lobus frontalis V, VII, IX,X
hemisphere/hemiplagia

Penurunan kemampuan
otot mengunyah/ menelan

MK : Hambatan Mobilitas menurun

Mobilitas Fisik MK : Gangguan Menelan

Tirah baring

MK : Resiko Kerusakan
Integritas Kulit
H. KLASIFIKASI
Klasifikasi Stroke Non Haemoragik menurut Padila, (2012) adalah :
(Maryam, S.R., 2008)

1. Transient Ischemic Attack (TIA)

TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak
sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak
lebih dari 24 jam.

2. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)

RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia
otak berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam
waktu 1-3 minggu

3. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)

Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan

peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal
dalam beberapa jam sampe beberapa hari

4. Stroke in Resolution

Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan

peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai
maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari.

5. Completed Stroke (infark serebri)

Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau
gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa
memburuk lagi.

I. KOMPLIKASI
Komplikasi stroke menurut Setyanegara (2008) :
a. Komplikasi Dini ( 0- 48 jam pertama)
 1. Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan
akhirnya akan menimbulkan kematian.
2. Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium
awal.
b. Komplikasi Jangka Pendek (1-14 hari/7-14 hari pertama)
1. Pneumonia: akibat immobilisasi lama.
2. Infark miokard
3. Emboli paru: cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, seringkali pada
saat penderita mulai mobilisasi
4. Stroke rekuren: dapat terjadi pada setiap saat.
c. Komplikasi Jangka Panjang
Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskuler lain: penyakit
vaskuler perifer. Komplikasi yang terjadi pada pasien stroke, yaitu:
1. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi
2. Penurunan darah serebral
3. Embolisme serebral
Komplikasi stroke menurut ( Tarwoto, 2007) adalah :
1. Hipertensi
2. Kejang
3. Peningkatan Tekanan Intrakranial (Tik)
4. Kontraktur
5. Tonus Otot Abnormal
6. Malnutrisi
7. Aspirasi

J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita stroke

menurut Tarwoto (2007) adalah sebagai berikut:

a. Head CT Scan
Tanpa kontras dapat membedakan stroke iskemik, perdarahan
intraserebral dan perdarahan subarakhnoid.Pemeriksaan ini sudah harus
dilakukan sebelum terapi spesifik diberikan.
 b. Elektro Kardografi (EKG)
Sangat perlu karena insiden penyakit jantung seperti: atrial
fibrilasi, MCI (myocard infark) cukup tinggi pada pasienpasien stroke.
c. Ultrasonografi Dopller
Dopller ekstra maupun intrakranial dapat menentukan adanya
stenosis atau oklusi, keadaan kolateral atau rekanalisasi. Juga dapat
dimintakan pemeriksaan ultrasound khususnya (echocardiac) misalnya:
transthoracic atau transoespagheal jika untuk mencari sumber thrombus
sebagai etiologi stroke.
a. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan darah rutin
a. Darah perifer lengkap dan hitung petelet
b. INR, APTT
c. Serum elektrolit
d. Gula darah
e. CRP dan LED
f. Fungsi hati dan fungsi ginjal
2. Pemeriksaan khusus atau indikasi:
a. Protein C, S, AT III
b. Cardioplin antibodies c) Hemocystein
c. Vasculitis-screnning (ANA, Lupus AC)
d. CSF
K. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan stroke iskemik menurut Jaime Stockslager Buss (2013) yaitu:
a. Terapi trombolitik (aktivator plasminogen jaringan, alteplase) dalam 3 jam
pertama setelah onset gejala untuk menghancurkan bekuan, membuang
oklusi, dan memperbaiki aliran darah. Meminimalkan kerusakan otak
(kecuali jika dikontraindikasikan).
b. Terapi antikoagulan (heparin, warfarin) untuk mempertahankan patensi
pembuluh darah dan mencegah terbentuknya bekuan (diberikan 24 jam
Setelah terapi trombolitik)

c. Penyekat beta adrenergik atau pasta nitrogliserin, sesuai indikasi, untuk

menangani hipertensi

d. Agen-agen antitrombosit (seperti aspirin) saat keluar rumah sakit untuk

mencegah terjadinya stroke berikutnya

e. Endarterektomi karotis untuk membuka sebagian (lebih dari 70%) arteria

carotis yang tersumbat, atau angioplasti transluminal perkutan atau insersi
bidai (stent) untuk membuka pembulu darah yang tersumbat.
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN

Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dan dasar utama dari

proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data-data.
a. Identitas pasien mencakup (Nama, Tgl masuk RS, TTL, Sumber Informasi,
Umur, Agama, Jenis Kelamin, Status Pernikahan, Pendidikan, Suku,
Pekerjaan, Lama Bekerja, Alamat).
b. Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh
klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan
utama ( Riwayat alergi, Kebiasaan, Obat- obatan, Pola nutrisi, eliminasi,
istirahat tidur, aktivitas fisik, pola kerja
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram)
d. Riwayat Lingkungan (kebersihan lingkungan, bahaya, polusi)
e. Aspek Psikososial (Pola piker dan persepsi, persepsi diri, suasana hati,
hubungan/ komunikasi, kebiasaan seksual, pertahanan koping, system nilai
kepercayaan)
f. Pengkajian / Pemeriksaan Fisik ( Vital sign, kesadaran, keadaan umum
serta pemeriksaan head to toe )

B. DIAGNOSA

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan

napas
b. Resiko kerusakan integritas kulit dibuktikan dengan tirah baring
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
 C. INTERVENSI

Diagnosa Rencanan Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Nic Label :
keperawatan selama 3 X 24 jam - Manajemen
bersihan jalan diharapkan pemenuhan nutrisi klien Jalan Nafas Agar dapat membuka
terpenuhi dengan kriteria hasil : Membuka jalan nafas jalan nafas dengan baik
nafas Noc Label : dengan teknik chin lift
- Status pernafasan : atau jaw thrust, sebagai
berhubungan mana mestinya
kepatenan jalan nafas untuk memberikan posisi
 Frekuensi pernafasan dari nyaman pasien dan
dengan obtruksi Posisikan pasien untuk
skala 3(menurun) memaksimalkan memudahkan bernafas
jalan nafas ditingkatkan ke skala 5 ventilasi
(meningkat) agar pasien mudah untuk
 Suara nafas tambahan dari Identifikasi kebutuhan bernafas
actual/potensial pasien
skala 3 (ada suara tambahan)
untuk memasukkan alat
ditingkatkan ke skala membuka jalan nafas agar pasien mengetahui
5( normal)
bagaimana cara
Instruksikan bagaimana melakukan batuk efektif
agar bisa melakukan yang baik
batuk efektif
agar pasien tidak
Posisikan untuk mengalami sesak nafas
meringankan sesak
nafas
Resiko Setelah dilakukan asuhan Nic Label :
keperawatan selama 3 x 24 jam - Pengecekan
kerusakan
diharapkan kerusakan integritas kulit Kulit
integritas kulit terkontrol dengan kriteria hasil : Amati warna, Untuk mengetahui ada
Noc Label : kehangatan, bengkak, atau tidak masalah pada
dibuktikan
1. Intefritas jaringan : kulit dan pulsasi, tekstur, edema integritas kulit pasien
dengan tirah dan ulserasi pada
membrane mukosa
ektremitas
baring Untuk mengetahui
 Suhu kulit dipertahankan
Monitor kulit untuk keadaan kulit pasien
pada skala 2 (sangat
adanya ruam dan lecet
terganggu) ditingkatkan ke Agar dapat mencegah
Monitor kulit untuk terjadinya kerusakan
skala 4 (sedikit terganggu)
adanya kekeringan yang integritas kulit pada
  Lesi mukosa membran berlebihan dan pasien
kelembaban
dipertahankan pada skala 2
Agar tidak terjadinya
(sangat terganggu) Monitor sumber tekanan ruam dan lecet pada kulit
dan gesekan pasien
ditingkatkan ke skala 4
(sedikit terganggu)
Hambatan Setelah dilakukan asuhan Nic Label :
mobilitas fisik keperawatan selama 3 x 24 jam  Peningkatan
diharapkan keletihan pasien dapat Untuk mengetahui
berhubungan teratasi dan pasien mampu Latihan : latihan
seberapa tingkat
dengan melakukan aktivitas seperti biasanya kekuatan
dengan kriteria hasil : kebugaran otot pasien
penurunan Tentukan tingkat
Noc Label :
kekuatan otot kebugaran otot dengan
1.Pegerakan
 Gerakan otot dari skala 4 latihan di lokasi atau Agar pasien mengetahui
(lemas) ditingkatkan ke skala menggunakan tes
jenis latihan yang akan
5 (normal) laboratorium
diberikan untuk daya
 Gerakan sendi dari skala 4 tahan otot pasien
(lemas) ditingkatkan ke skala Beri informasi mengenai
5 (normal) jenis latihan daya tahan
Agar pasien dapat
 Bergerak dengan mudah dari otot yang bisa dilakukan mengikuti sikat dan
skala 4(tidak teratasi) langkah yang baik dan
ditingkatkan ke skala 5 Demontasikan sikap
benar
(teratasi) tubuh yang baik (postur)
dan tingkatkan bentuk
latihan dalam setiap
kelompok otot

D. IMPLEMENTASI

Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan asuhan

keperawatan kedalam intervensi keperawatan yang membantu klien untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan, kemampuan kemunikasi efektif, kemampuan
memberikan pendidikan kesehatan dan kemampuan advokasi
E. EVALUASI

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan

perbandingan yang sistematis dan terutama hasil akhir yang teramati dan tujuan
atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan perumusan evaluasi
meliputi komponen yaitu : subjektif, objektif, analisis , planning (SOAP)
 BAB II

KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS

Seorang pria hispanik berusia 59 tahun menderita kelemahan ekstremitas atas

dan bawah, penurunan wajah sebelah, bicara pelo sejak 2 jam sebelum datang. dia
menyangkal mengalami gangguan penglihatan, sakit kepala, nyeri dada, dada
berdebar, sesak napas, sulit menelan, demam, pusing, hilang kesadaran,
inkontinesia urin atau BAB, ataupun trauma.

Ia memiliki riwayat kesehatan dm tipe 2 tidak terkontrol, hipertensi,

hyperlipidemia (kolesterol tinggi), dan benign prostatic hyperplasia (BPH). di
IGD hasil pemeriksaan tanda-tanda vital nya stabil, hasil pemeriksaan fisik
terdapat mulut sebelah kanan tidak simetris, disartria dan lumpuh sebelah kanan,
pemeriksaan intrakranial di temukan CT angiogram.

Pasien sudah berkonsultasi dengan tim neurologi dan intravenous recombinant

tissue plasminogen activator (t-PA) diberikan bersama terapi statin intensitas
tinggi. Pasien dimasukkan ke ruang ICU dimana hemodynamics pasien dapat
dimonitor.

A. Pengkajian

Nama : Tn. A

Tanggal Masuk RS : 24 Mei 2021

Sumber Informasi : Rekam medis

Umur : 59 Tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Suku : Hispanik
 Keluhan Pertama : Pasien datang dengan kelemahan ekstremitas atas dan
bawah, penurunan wajah sebelah, bicara pelo sejak 2 jam sebelum datang.
 Riwayat Penyakit :
o Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD dengan
kelemahan ekstremitas atas dan bawah, penurunan wajah sebelah,
bicara pelo sejak 2 jam sebelum datang. dia menyangkal
mengalami gangguan penglihatan, sakit kepala, nyeri dada,
palpitasi, sesak napas, sulit menelan, demam, pusing, hilang
kesadaran, inkontinesia urin atau BAB, ataupun trauma, dan pasien
telah di rawat di ICU dimana hemodinamiknya dapat dimonitor.
o Riwayat Penyakit Dahulu : keluarga pasien mengatakan memiliki
riwayat kesehatannya dm tipe 2 tidak terkontrol, hipertensi,
hiperlipidemia, dan hiperplasia prostat jinak
 Pengakjian Fisik :
- Vital Sign :

Tanda-Tanda Vital : 130/80 Respirasi : 24 x/menit,

x/menit,
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,0̊ C,

- Kesadaran : Apatis

- GCS : E4V4M5

- Keadaan Umum :

Sikap : Gelisah,

Status Gizi : normal,

Personal Hygiene : bersih

 - Pemeriksaan Head To Toe :

a. Kepala : kulit kepala bersih, bentuk normosepale, warna rambut hitam sedikit
uban

Mata : simetris, kunjungtiva anemis, seklera tidak ikterik, pupil ishokor dan
terdapat gangguan penglihatan

Telinga : simetris, bersih dan tidak ada cairan

Hidung : tampak adanya sumbatan, tidak ada benjolan

Mulut dan gigi : bibir kering, pucat, gigi kurang bersih, mulut sebelah kanan
tidak simetris

Wajah : Penurunan wajah sebelah kanan

b. Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid

c. Dada/thoraks :

Paru paru :

I : simetris, irama nafas tidak teratur,

P : tidak ada benjolan,

P : takipnea,

A : terdapat suara nafas gurgling suara tambahan

Jantung :

I : tidak bisa di kaji,

P : tidak bisa di kaji,

P : abnormal,

A : bunyi jantung terdengar tidak ada bunyi jantung tambahan

 d. Abdomen :

I : tidak ada lesi, bersih,

P : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan,

P : suara timpani dan tidak ada massa,

A : bising usus 10x/menit

e. Pelvis :

I : tidak bisa dikaji

P : tidak bisa dikaji

f. Neurologis :

Fungsi sensorik : pasien tidak begitu menerima ransangan

Fungsi motorik : kelemahan pada ekstremitas kanan atas dan bawah

TERAPI : Tim neurologi dikonsultasikan, dan activator plasminogen jaringan

rekombinan intravena (t-PA)

B. Analisa Data

No Tgl Data Etiologi Masalah

1. 30 DS: Pasien merasa lemas dan pasien Penurunan kekuatan Hambatan mobilitas
September mengeluh sulit menggerakkan tubuh otot fisik
2021 bagian kanan atas dan bawah, merasa
tidak nyaman
DO: Tampak penurunan
ekstremitas, kekuatan otot menurun,
lumpuh sebelah kanan dan adanya
mulut mencong sebelah kanan
2. 30 DS: kesadaran pasien menurun - Resiko
September (apatis), bicara pelo ketidakefektifan
 2021 DO : penurunan wajah, hasil perfusi jaringan otak
pemeriksaan fisik: dysarthria (sulit
bicara), mendapatkan terapi statin
intensitas tinggi, dan melakukan
terapi t-PA (tissue plasminogen
activator) pada jaringan intravena
pasien
3. DS: pasien mengalami sesak napas, Gangguan Ketidakefektifan
terdapat nyeri dada, dan dada neurologis pola napas
berdebar
DO: hasil pemeriksaan TTV pasien
RR: 24 x/mnt, pasien tampak sesak,
hasil pemeriksaan fisik paru-paru :
takipnea

C. Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Ketidakefektifan pola napas b/d gangguan neurologis d/d pasien mengalami

sesak napas, dada berdebar, RR: 24 x/mnt, takipnea.

2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot d/d kelemahan

ekstremitas atas dan bawah, kelumpuhan sebelah kanan

3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak d/d penurunan kesadaran,

penurunan wajah, terapi t-PA, dysarthria.
 D. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Rencanan Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan asuhan NIC Label: Monitor Pernafasan :
napas b/d gangguan keperawatan selama ..x jam 1. Monitor Pernafasan
- Agar bisa
neurologis d/d pasien diharapkan kekuatan otot pasien - Monitor
mengetahui
mengalami sesak kembali normal dengan kriteria kecepatan,
kecepatan, irama,
napas, dada hasil : NOC Label: irama,
kedalaman dan
berdebar, RR: 24 1. Status Pernafasan kedalaman dan
kesulitan bernafas
x/mnt, takipnea.  Frekuensi pernafasan kesulitan
pada pasien
dipertahankan pada skala 3 bernafas
(sedang) ditingkatkan ke skala - Monitor pola - Agar dapat
5 (normal) napas mengontrol
 Kepatenan jalan nafas (takipnea) perubahan pola
dipertahankan pada skala 2. Terapi Oksigen napas pasien
dipertahankan pada skala 3 - Berikan
Terapi Oksigen :
(sedang) ditingkatkan ke skala oksigen
- Agar kadar
4 (ringan) tambahan
oksigen dalam
seperti yang
darah terpenuhi
diperintahkan
- Untuk memonitor
- Monitor aliran
seberapa kadar
oksigen
oksigen yang
masuk kedalam
tubuh
Hambatan mobilitas Setelah dilakukan asuhan NIC Label:
fisik b/d penurunan keperawatan selama ….x… jam 1. Peningkatan Latihan :
kekuatan otot d/d diharapkan kekuatan otot pasien latihan kekuatan
- Untuk mengetahui
kelemahan kembali normal dengan kriteria - Tentukan tingkat
seberapa tingkat
ekstremitas atas dan hasil : NOC Label: kebugaran otot
kebugaran otot
bawah, kelumpuhan 1.Pegerakan dengan latihan di pasien
sebelah kanan  Gerakan otot dari skala 4 lokasi atau
(lemas) ditingkatkan ke skala menggunakan tes
- Agar pasien
5 (normal) laboratorium
mengetahui jenis
 Gerakan sendi dari skala 4
latihan yang akan
(lemas) ditingkatkan ke skala - Beri informasi
diberikan untuk
5 (normal) mengenai jenis
daya tahan otot
 Bergerak dengan mudah dari latihan daya tahan
pasien
skala 4(tidak teratasi) otot yang bisa
ditingkatkan ke skala 5 dilakukan
(teratasi) - Agar pasien dapat
mengikuti sikat
- Demontasikan dan langkah yang
sikap tubuh yang baik dan benar
baik (postur) dan
tingkatkan bentuk
latihan dalam
setiap kelompok
otot
- Agar pasien
mengetahui ada
- Bantu untuk
atau tidak
menentukan
perubahan dalam
tingkat kenaikan
tingkat kerja otot
kerja otot
Resiko Setelah dilakukan asuhan NIC Label:
ketidakefektifan keperawatan selama ….x… jam 1. Manajemen edema
perfusi jaringan otak diharapkan suplai aliran darah ke otak selebral
- Untuk mengetahui
d/d penurunan lacar dengan kriteria hasil : NOC - Monitor tanda-
keadaan umum
kesadaran, penurunan Label: tanda vital
pasien
wajah, terapi t-PA, 1.Perfusi jaringan Serebral
dysarthria.  Tekanan intracranial dari skala - Monitor TIK - Untuk mengetahui
4 (tidak teratasi) ditingkatkan pasien dan respon seberapa
ke skala 5 (normal) neurologi terhadap peningkatan
 Penurunan tingkat kesadaran aktivitas perawatan tekanan
dari skala 4(kesadaran apatis) intracranial pasien
ditingkatkan ke skala terhadap aktivitas
5(composmetis) - Posisikan tinggi - Agar pasien
 Sakit kepala dari skala 4 kepala tempat tidur merasa nyaman
(terganggu) ditingkatkan ke 30 derajat atau
skala 5 (normal) lebih

- Lakukan latihan - Untuk dapat

ROM pasif melatih kekuatan
otot pasien

E. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

No
D Diagnosa Implementasi Evaluasi
X
1. Ketidakefektifan pola  Memonitor kecepatan, irama, S : pasien mengatakan dadanya sudah tidak
napas b/d gangguan kedalaman dan kesulitan sesak
neurologis d/d pasien bernafas O : TTV : TD : 120x/menit, suhu 36,0°C, RR :
mengalami sesak 16x/menit, nadi 88x/menit, kesadaran apatis,

napas, dada  Memonitor pola napas nilai GCS E4V4M5

berdebar, RR: 24 (takipnea) A : Masalah teratasi

x/mnt, takipnea. P : Pertahankan kondisi pasien

 Memberikan oksigen
tambahan seperti yang
 diperintahkan
 Memonitor aliran oksigen
2. Hambatan mobilitas  Mengidentifikasi adanya
fisik b/d penurunan nyeri atau keluhan fisik
kekuatan otot d/d lainnya
kelemahan
ekstremitas atas dan  Memonitor frekuensi
bawah, kelumpuhan jantung dan tekanan darah
sebelah kanan sebelum memulai mobilisasi
 Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
 Mengajarkan mobilisasi
sederhanayang harus
dilakukan (misalnya :
duduk, di tempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur
dan berpindah)
 Kolaborasi pemberian obat
 Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
3. Resiko  Memonitor tanda-tanda vital
ketidakefektifan pasien
S : keluarga pasien mengatakan tidak ada
keluhan fisik lainnya, pasien mengatakan
bersedia menggunakan alat bantu, dan pasien
mengatakan masih membutuhkan bantuan dari
keluarga
O : keluarga pasien tampak kooperatif, pasien
tampak masih lemas, pasien tampak kooperatif
dan mengikuti intruksi dari perawat dngan
baik dengan TTV : TD : 120x/menit, suhu
36,0°C, RR : 16x/menit, nadi 88x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Mengajarkan mobilisasi sederhana yang bisa
dilakukan (duduk di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur dan berpindah)
S :keluarga pasien mengatakan pasien masih
lemas,
perfusi jaringan otak O : TTV : TD : 120x/menit, suhu 36,0°C, RR :
d/d penurunan  Memonitor tingakat 16x/menit, nadi 88x/menit, kesadaran apatis,
kesadaran, penurunan kesadaran dan menilai GCS nilai GCS E4V4M5
wajah, terapi t-PA, A : Masalah teratasi sebagian
dysarthria.  Memposisikan kepala dari P : lanjutkan intervensi
tempat tidur lebih tinggi 30° Memonitor tingkat kesadaran dan menilai
GCS
 Lakukan latihan ROM pasif
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Anurogo, D. (2014). 45 Penyakit dan Gangguan Saraf Deteksi Dini& Atasi 45

Penyakit dan Gangguan Saraf. Yogyakarta: Rapha Publishing.

Wilkinson, J. M. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA,

intervensi NIC, kriteria hasil NOC Edisi 9. Jakarta: EGC.