Cara Membuat Catatan SOAP

1. Nulis bagian subjektif (S). Pada bagian ini, tuliskan riwayat medis pasien dan hasil
temuan subjektif Anda berdasarkan laporan medis pasien tersebut. Riwayat pasien
yang dicantumkan pada bagian “Subjektif” umumnya meliputi etiologi (penyebab
utama penyakit) atau MOI (Mechanism of Injury) alias mekanisme cedera, C.C.
(Chief Complaint) atau keluhan utama, gejala penyakit, deskripsi keluhan, dan
riwayat pasien.
o Riwayat pasien memiliki porsi paling besar dalam catatan SOAP, terutama
karena memahami riwayat pasien sangat diperlukan untuk menentukan dan
mempersempit perkiraan/potensi cedera pasien.
o Saat mengajukan pertanyaan, hindari pertanyaan tertutup yang hanya bisa
dijawab dengan “ya” atau “tidak”. Misalnya, jangan bertanya, “Di bagian itu
sakit, ya?

2 Tulis bagian objektif (O). Bagian O dari catatan SOAP berisi hasil observasi kuantitatif
Anda sebagai tenaga medis, seperti jarak pandang, palpasi jaringan lunak dan keras,
lingkar pinggang, ROM (Range of Motion) atau rentang gerak - AROM, PROM dan
RROM alias Active, Passive, dan Resistive Range of Motion (Rentang Gerak Aktif,
Pasif, dan Resistif), hasil tes otot manual, penilaian neurologis, sirkulasi darah, dan
hasil pemeriksaan khusus pasien lain.

o Jika dilakukan pemeriksaan khusus lain (termasuk pemeriksaan jaringan lunak

dan keras, pemeriksaan neurologis, dsb.), masukkan pula hasilnya ke dalam
catatan Anda.
o Pada bagian ini, pastikan Anda mempersempit potensi cedera dan menentukan
diagnosis pasien. Misalnya, pada tahap ini Anda akan menemukan apakah
masalah utama pasien terjadi di daerah otot atau justru di ligamennya..

3 Tulis bagian penilaian (A). Cantumkan diagnosis yang paling memungkinkan pada
bagian ini. Jika diagnosis akhir belum berhasil didapatkan, Anda bisa mencantumkan
beberapa kemungkinan diagnosis terlebih dahulu. Jika ada, cantumkan pula beberapa
diagnosis tambahan yang perlu diperhatikan.

o Pada bagian “Penilaian”, Anda juga boleh mencantumkan berbagai tes medis
yang dilakukan pasien seperti x-ray, tes darah, dan rekomendasi untuk berobat
di dokter spesialis lain.
o Pastikan Anda juga mencantumkan tipe cedera pasien, apakah itu kronis, akut,
atau memiliki potensi berulang.

4 Tulis bagian perencanaan (P). Pada bagian ini, catat langkah pengobatan yang akan
ditempuh pasien. Cantumkan pula perawatan yang akan diberikan kepada pasien seperti
proses terapi, jenis obat, dan/atau metode operasi (jika harus dilakukan). Anda juga bisa
menuliskan rencana pengobatan jangka panjang dan rekomendasi gaya hidup untuk
 pasien, serta tujuan jangka pendek dan jangka panjang pasien (seperti melakukan
latihan untuk memperkuat otot, rentang gerak, dan mengurangi rasa sakitnya).

o Perencanaan ini harus ditulis secara mendetail (berisi rencana harian untuk
pasien) hingga penyakit pasien sembuh.

Tips
 Ingat, Anda diperbolehkan menggunakan singkatan saat menulis catatan SOAP.
Namun jangan lupa mengecek kembali aturan yang diterapkan oleh tempat Anda
bekerja.
 Ikuti protokol dari tempat Anda bekerja. Biasanya, beberapa rumah sakit atau instansi
kesehatan mewajibkan pekerjanya untuk mencantumkan nomor identitas kesehatan
dan tanggal lahir pasien di bagian awal catatan SOAP.

Peringatan
 Jaga kenyamanan pasien. Meski informasi boleh dibagikan kepada tenaga medis lain
yang juga menangani pasien tersebut, melanggar privasi pasien adalah hal yang harus
Anda hindari karena berpotensi melanggar hukum.
 Jangan mengubah urutan bagian dalam catatan SOAP Anda. Melakukannya
berpotensi membuat rekan Anda bingung saat membacanya. Pastikan catatan Anda
terorganisasi dengan baik dan sesuai prosedur.