TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK

DARI SARANA KESEHATAN RUJUKAN

DINAS
KESEHATAN
KABUPATEN
MOJOKERTO UPT PUSKESMAS
No. Dok : DT/ LKBP/42 TAWANGSARI
Terbitan : 01 Ditetapkan Oleh Kepala
UPT Puskesmas
DAFTAR
No. Rev : 0 Tawangsari
TILIK
Tanggal Mulai
: 12/11/2016
Berlaku
Halaman : 1/1 dr. WULYANSARI
NIP. 19820307 201001 2 004

Unit :

Nama Petugas :

Tgl. Pelaksanaan :

KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah Dokter menerima pasien dari
petugas pendaftaran ?
2. Apakah Pasien menunjukkan hasil umpan
balik dari faskes lanjutan ?
3. Apakah Dokter membaca hasil umpan balik
dari faskes lanjutan dan menindak lanjuti
hasil umpan balik sesuai dengan advis dari
faskes lanjutan ?
4. Apakah Dokter mendokumentasikan
kegiatan dalam rekam medis ?
JUMLAH

Compliance Rate ( CR ) : % Tawangsari, 2017

Pelaksana / Auditor

..........................................