KEADAAN YANG TIDAK MUNGKIN

DILAKUKAN RUJUKAN
DINAS
KESEHATAN
KABUPATEN
MOJOKERTO UPT PUSKESMAS
No. Dok : DT/LKBP/09 TAWANGSARI
Terbitan : 01 Ditetapkan Oleh Kepala
UPT Puskesmas
DAFTAR
No. Rev : 0 Tawangsari
TILIK
Tanggal Mulai
: 02/11/2016
Berlaku
Halaman : 1/2 dr. WULYANSARI
NIP. 19820307 201001 2 004

Unit :

Nama Petugas :

Tgl. Pelaksanaan :

KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan
pasien ?
2. Apakah Petugas memutuskan merujuk pasien
yang memerlukan rujukan ?
3. Apakah Karena keadaan umum pasien yang
buruk dan atau harapan hidup pasien yang
sangat rendah dan atau pasien atau keluarga
menolak dilakukan rujukan ?
4. Apakah Petugas memutuskan tidak dilakukan
rujukan terhadap pasien dengan kondisi
tersebut ?
5. Apakah Ptugas memberi informasi kepada
pasien atau keluarga pasien tentang kondisi
pasien.?
6. Apakah Petugas meminta pasien atau
keluarga pasien untuk mengisi dan
menandatangani form penolakan atas pasien
yang sebenarnya memerlukan rujukan.?

7. Apakah Petugas melakukan pelayanan

 kesehatan terhadap pasien tersebut sebagai
bantuan hidup dasar sesuai dengan prosedur
di UPT Puskesmas Tawangsari ?
JUMLAH

Compliance Rate ( CR ) : % Tawangsari, 2017

Pelaksana / Auditor

..........................................