TINDAKAN PEMBEDAHAN

DINAS
KESEHATAN
KABUPATEN
MOJOKERTO UPT PUSKESMAS
No. Dok : DT/LKBP/43 TAWANGSARI
Terbitan : 01 Ditetapkan Oleh Kepala
UPT Puskesmas
DAFTAR
No. Rev : 0 Tawangsari
TILIK
Tanggal Mulai
: 12/11/2016
Berlaku
Halaman : 1/3 dr. WULYANSARI
NIP. 19820307 201001 2 004

Unit :

Nama Petugas :

Tgl. Pelaksanaan :

KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah Dokter atau petugas yang diberi
kewenangan melakukan tindakan
pembedahan merencanakan tindakan
pembedahan sesuai dengan masalah
kesehatan yang dialami pasien ?
2. Apakah Dokter atau petugas yang
berwenang melakukan tindakan
pembedahan menjelaskan kepada pasien
dan atau keluarga mengenai rencana
tindakan pembedahan, prosedur tindakan,
manfaat, resiko dan komplikasi terhadap
tindakan serta akibat jika tindakan tidak
dilakukan ?
3. Apakah Dokter atau petugas memastikan
pasien atau keluarga paham mengenai
tindakan yang akan dilakukan ?
4. Apakah Dokter atau petugas melengkapi
inform consent tindakan pembedahan
yang ditandatangani pasien, saksi dan
dokter yang bersangkutan ?
5. Apakah Dokter atau petugas menyiapkan
alat – alat yang dibutuhkan untuk
tindakan pembedahan?
6. Apakah Dokter atau petugas
memposisikan pasien sesuai dengan
bagian tubuh yang akan dilakukan
pembedahan dengan memperhatikan
kenyamanan pasien ?
7. Apakah Dokter atau petugas mencuci
tangan dan menggunakan APD ?
8. Apakah Dokter atau petugas menjelaskan
kepada pasien kalau tindakan akan
dimulai ?
9. Apakah Dokter atau petugas
mendesinfektan daerah yang akan di
insisi dengan larutan betadin ?
10. Apakah Dokter atau petugas
memasangkan duk steril di daerah yang
akan di insisi ?
11. Apakah Dokter atau petugas
menganestesi bagian yang akan di insisi
dengan memberikan injeksi lidokain
sesuai kebutuhan ?
12. Apakah Dokter atau petugas memastikan
bahwa daerah yang dianestesi sudah tidak
terasa sakit ?
13. Apakah Jika pasien masih terasa sakit,
dokter atau petugas menunggu beberapa
saat sampai daerah tersebut tidak terasa
sakit ?
14. Apakah Dokter atau petugas mulai
melakukan pembedahan di bagian yang
sudah ditentukan dengan prinsip steril ?
15. Apakah Dokter atau petugas selalu
memperhatikan respon pasien selama
tindakan pembedahan berlangsung ?
16. Apakah Dokter atau petugas melakukan
pembedahan sesuai kebutuhan pasien?
17. Apakah Dokter atau petugas
membersihkan daerah pembedahan
dengan kassa steril?
18. Apakah Dokter atau petugas menjahit
daerah yang di insisi ?

19. Apakah Dokter atau petugas mengoleskan

 betadin di daerah yang dijahit ?
20. Apakah Dokter atau petugas menutup
luka dengan kassa steril?
21. Apakah Dokter atau petugas memplester
balutan ?
22. Apakah Dokter atau petugas menjelaskan
kepada pasien bahwa tindakan telah
selesai ?
23. Apakah Dokter atau petugas
membereskan peralatan ?
24. Apakah Dokter atau petugas melepas
APD dan mencuci tangan ?
25. Apakah Dokter atau petugas menjelaskan
mengenai tindakan perawatan di rumah
dan waktu untuk control?
26. Apakah Dokter atau petugas memberikan
resep kepada pasien dan menjelaskan
untuk mengambilnya di ruang farmasi?
27. Apakah Dokter atau petugas mencatat
kegiatan yang dilakukan, respon klien,
terapi dan rencana kontrol dalam rekam
medis pasien ?
JUMLAH

Compliance Rate ( CR ) : % Tawangsari, 2017

Pelaksana / Auditor

..........................................