MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN

SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

DINAS
KESEHATAN
KABUPATEN
MOJOKERTO UPT PUSKESMAS
No. Dok : DT/LKBP/37 TAWANGSARI
Terbitan : 01 Ditetapkan Oleh Kepala
UPT Puskesmas
DAFTAR
No. Rev : 0 Tawangsari
TILIK
Tanggal Mulai
: 11/11/2016
Berlaku
Halaman : 1/2 dr. WULYANSARI
NIP. 19820307 201001 2 004

Unit :

Nama Petugas :

Tgl. Pelaksanaan :

KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah Petugas menjelaskan fungsi anestesi
dan prosedur anestesi lokal kepada pasien ?
2. Apakah Petugas menjelaskan mengenai efek
samping anestesi lokal kepada pasien ?
3. Apakah Memberikan informasi pada pasien
bahwa pemberian anestesi akan dilakukan ?
4. Apakah Petugas memastikan bahwa pasien
telah siap diberikan anestesi ?
5. Apakah Petugas memberikan anestesi lokal
sesuai dengan prosedur?
6. Apakah Petugas mengamati kondisi umum
pasien selama pemberian anestesi local ?
7. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien
keluhan setelah dilakukan anestesi lokal ?
8. Apakah Petugas melanjutkan tindakan sesuai
dengan rencana terapi ?
 9. Apakah Petugas mengakhiri kegiatan dengan
pendokumentasian ?
JUMLAH

Compliance Rate ( CR ) : % Tawangsari, 2017

Pelaksana / Auditor

..........................................