PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

DINAS
KESEHATAN
KABUPATEN
MOJOKERTO UPT PUSKESMAS
No. Dok : DT/ LKBP/03 TAWANGSARI
Terbitan : 01 Ditetapkan Oleh Kepala
UPT Puskesmas
DAFTAR
No. Rev : 0 Tawangsari
TILIK
Tanggal Mulai
: 03/11/2016
Berlaku
Halaman : 1/2 dr. WULYANSARI
NIP. 19820307 201001 2 004

Unit :

Nama Petugas :

Tgl. Pelaksanaan :

KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah Petugas mengidentifikasi pasien
,mencocokkan identitas pasien dengan rekam
medis ?
2. Apakah Petugas menganamnesa pasien ?
3. Apakah Petugas mencatat anamnesa pasien
ke rekam medis ?
4. Apakah Petugas menidurkan pasien di ruang
tindakan, memposisikan luka yang akan
dilakukan anestesi terlihat kasat mata ?
5. Apakah Petugas memberikan informed
consent pada pasien dan keluarga tentang
tindakan anestesi yang akan dilakukan ?
6. Apakah Pasien menandatangani lembar
informed consent setelah diberi informed
konsent oleh petugas ?
7. Apakah Petugas mempersiapkan alat dan
bahan steril untuk melakukan tindakan
anestesi ?
8. Apakah Petugas mencuci tangan dengan 7
langkah mencuci tangan ?
9. Apakah Petugas menggunakan sarung tangan
steril ?
10. Apakah Petugas mengambil obat anestesi
dengan menggunakan spuit dibantu dengan
petugas lain yang membukakan obat anestesi
11. Apakah Petugas memberikan informasi kalau
akan segera dilakukan penyuntikan
pembiusan untuk menghilangkan rasa sakit ?
12. Apakah Petugas menyuntikkan obat anestesi
lokal langsung ke lesi,luka dan sekitarnya
secara blokade lingkar dan obat disuntikan
intradermal atau subcutan ?
13. Apakah Petugas menunggu 1-2 menit sampai
obat anestesi bereaksi dan pasien sudah tdak
merasakan sakit pada luka dan sekitarnya ?
14. Apakah Petugas menanyakan pada pasien
dengan memberikan rangsangan nyeri pada
sekitar luka apakah masih nyeri atau tidak dan
sudah merasa baal/kesemutan pada kulit
sekitar luka. ?
15. Apakah Petugas melakukan monitoring
kondisi pasien sebelum, selama dan sesudah
pemberian anestesi lokal ?
16. Apakah Setelah pasien tidak merasa nyeri
petugas membersihkan luka yang terkena
kotoran dengan larutan NaCl 0,9 % ?
17. Apakah Petugas melakukan tindakan sesuai
dengan kasusnya ?
18. Apakah Melakukan monitoring kondisi
pasien sebelum,selama dan sesudah
diberikan anestesi lokal ?
19. Apakah Petugas mencatat di rekam medis
semua kegiatan ?
JUMLAH

Compliance Rate ( CR ) : % Tawangsari, 2017

Pelaksana / Auditor

..........................................