Lampiran 3.

Laporan Notifikasi Penemuan Kasus COVID-19 Di Fasyankes

Fasyankes : Puskesmas Moyo Utara
Kecamatan : Moyo Utara
Nama Petugas / HP : Novi Lestari/085333378451

Nama (sesuai Tanggal

No Tanggal KTP/identitas) Initial NIK lahir Umur
1 2 3 4 5 6 7

Lab.
Sumbawa
1 4/8/2021 Husin Tn. H 5204233008740001 30-08-1974

Penyaring,
2 5/8/2021 Syarfa Puspitasari Ny. SP 5204235405940001 14-05-1994 27

Pernek, 27-
3 5/8/2021 Doni Ardianto Tn. DA 5204232706960002 06-1996 25
 Alas, 05-
4 6/8/2021 Bambang Wahyudi Tn. BW 5204230507840001 07-1984 37

Wonogiri,
5 6/8/2021 Mugiwati Ny. M 5204236012840001 20-12-1984 36

Sumbawa,
6 6/8/2021 Haekal Achmad An. HA 5204235002110001 20-05-2011 10

Penyaring,
7 6/8/2021 Syarafuddin Tn. S 5204230107590005 01-07-1959 62

Kakiang,
8 6/8/2021 Asriani Ny. A 5204264310870001 03-10-1987 33
 Ai Bari, 22-
9 7/8/2021 Siti Salehah Ny. SS 5204236208670001 08-1967 54

Mokong,
10 7/8/2021 Neni Mulyani Hasyim Nn. NMH 5204234603990001 06-03-1999 22
 Alamat
Alamat sesuai
JK Pekerjaan NIP (domisili) Identitas Desa Kecamatan
8 9 10 11 12 13 14

Dusun Dusun
Sebewe Sebewe
Rt 004 Rt 004
L Wiraswasta Rw 001 Rw 001 Sebewe moyo Utara

Dusun Dusun
Penyaring Penyaring
19940514 201903 2 Rt 001 Rt 001
P PNS 002 Rw 004 Rw 004 Penyaring Moyo Utara

Dusun Dusun
Penyaring Penyaring
Rt 001 Rt 001
L Petani - Rw 004 Rw 004 Penyaring Moyo Utara
 Dusun Dusun
Sebewe Sebewe
19840705 201001 1 Rt 003 Rt 003
L PNS 026 Rw 002 Rw 002 Sebewe Moyo Utara

Dusun Dusun
Sebewe Sebewe
Rt 003 Rt 003
P IRT - Rw 002 Rw 002 Sebewe Moyo Utara

L Tidak Bekerja -

Dusun Dusun
Penyaring Penyaring
A Rt 001 A Rt 001
L Petani - Rw 001 Rw 001 Penyaring Moyo Utara

Dusun Dusun
Penyaring Penyaring
A Rt 001 A Rt 001
P Tidak Bekerja - Rw 001 Rw 001 Penyaring Moyo Utara
 Dusun Ai Dusun Ai
Bari Rt Bari Rt
001 Rw 001 Rw
P IRT - 004 004 Kukin Moyo Utara

Dusun Ai Dusun Ai
Bari Rt Bari Rt
001 Rw 001 Rw
P Mahasiswa - 004 004 Kukin Moyo Utara
 Status
Epidemio
logi
(suspek /
probable /
konfirmas
Tgl. i dengan Tindakan
Onset Riwayat gejala/ko (rujuk/
(mulai (perjalana nfirmasi rawat/
muncul n/ tanpa isolasi Tanggal
Puskesmas No. HP gejala) Gejala kontak) gejala) mandiri) Rujuk
15 16 17 18 19 20 21 22

tidak ada
perjalana
n jauh,
atau
kontak
dengan
px yang Isolasi
terkonfir Mandiri
Moyo Utara 085239512111 1/8/2021 Batuk Pilek masi suspec di Rumah -

tidak ada
perjalana
n jauh,
atau
kontak
dengan
px yang Konfirma Isolasi
Batuk Pilek, terkonfir si Covid- Mandiri
Moyo Utara 08188236602 22-07-202 Anosmia masi 19 di Rumah -

Kontak
dengan Isolasi
px. kontak Mandiri
Moyo Utara 08188236602 - - No.21130 erat di Rumah -
 tidak ada
perjalana
n jauh,
atau
Batuk berdahak, kontak
pilek, nyeri dengan
tenggorokan, px yang Isolasi
anosmia mulai terkonfir Mandiri
Moyo Utara 081802466321 4/8/2021 tgl 6 agustus masi
tidak ada suspec di Rumah -
perjalana
n jauh,
atau
kontak
Batuk Pilek, dengan
Anosmia, sejak px yang Isolasi
tgl 4 agustus, terkonfir Mandiri
Moyo Utara 081802466321 4/8/2021 SPO2 99%, masi suspec di Rumah -

tidak ada
perjalana
n jauh,
atau
kontak
dengan
px yang Isolasi
Batuk Pilek, terkonfir Mandiri
081802466321 4/8/2021 SPO2 99% masi suspec di Rumah -

Kontak
dengan Isolasi
px. Mandiri
Moyo Utara 4/8/2021 Batuk Pilek No.21130 konta erat di Rumah -

tidak ada
perjalana
n jauh,
atau
kontak
dengan
px yang Isolasi
terkonfir kontak Mandiri
Moyo Utara 4/8/2021 Batuk Pilek masi erat di Rumah -
 tidak ada
perjalana
n jauh,
atau
kontak
dengan
px yang Isolasi
terkonfir Mandiri
Moyo Utara 082341792919 1/8/2021 Batuk Pilek, Ano masi suspec di Rumah -

tidak ada
perjalana
n jauh,
atau
kontak
dengan
px yang Isolasi
terkonfir Mandiri
Moyo Utara 082341792919 1/8/2021 Batuk Pilek, Ano masi suspec di Rumah -
 Tanggal JENIS TANGG
Tanggal selesai PEMERI AL TANGG
Rawat/Iso Tanggal isolasi / KSAAN PENGIRI AL
lasi PE sembuh LAB MAN HASIL HASIL
23 24 25 26 27 28 29

Rapid
Test
4/8/2021 4/8/2021 - Antigen 4/8/2021 4/8/2021 Positif

positif
dengan
Swab no. px
5/8/2021 5/8/2021 - PCR 24-07-202 1/8/2021 21130

5/8/2021 5/8/2021 - - - - -
 Rapid
Test
6/8/2021 6/8/2021 - Antigen 6/8/2021 6/8/2021 positif

Rapid
Test
6/8/2021 6/8/2021 - Antigen 6/8/2021 6/8/2021 negatif

Rapid
Test
6/8/2021 6/8/2021 - Antigen 6/8/2021 6/8/2021 positif

Rapid
Test
6/8/2021 6/8/2021 - Antigen 6/8/2021 6/8/2021 negatif

Rapid
Test
6/8/2021 6/8/2021 - Antigen 6/8/2021 6/8/2021 negatif
 Rapid
Test
7/8/2021 7/8/2021 Antigen 7/8/2021 7/8/2021 positif

Rapid
Test
7/8/2021 7/8/2021 Antigen 7/8/2021 7/8/2021 positif