CONTOH FORMAT

PENERIMA BEASISWA UMUM PESERTA DIDIK, PESERTA DIDIK KEAGAMAAN JENJANG

PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
TAHUN 2021

A. Beasiswa Umum Peserta Didik Prestasi

FORM 1.a

…………….., ……….....…. 2021

Perihal : Permohonan Beasiswa
Kaltara UNGGUL TA.2021
(Beasiswa Umum Peserta
Didik)
Kepada
Yth. Gubernur Kalimantan Utara
C.q. Dinas Pendidikan Dan
Kebudayaan Prov. Kaltara
Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................
Tempat Tgl Lahir : .......................................................
Sekolah : .......................................................
Kelas / Jurusan : .......................................................
Rangking / Juara : .......................................................
No.Kartu Pelajar : .......................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : .......................................................
No. Telp / HP Orang Tua : .......................................................
Alamat Lengkap : .......................................................
.......................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik
Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun Anggaran 2021 dan sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik Prestasi;
2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
3. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menerangkan yang
bersangkutan adalah Peserta Didik Prestasi akademik / non akademik.
4. Fotocopy Buku Rekening Aktif (Bank Kaltimtara) atas nama pemohon
yang dilegalisir oleh Pihak Bank tersebut.
5. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Kaltara UNGGUL Tahun 2021.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak

dapat mempertimbangkannya.
………………………………………… 2021
Pemohon,

_________________________
 FORM 1.b
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................
Tempat Tgl Lahir : ......................................................
Sekolah : ......................................................
Kelas / Jurusan : ......................................................
Rangking / Juara : ......................................................
No.Kartu Pelajar : ......................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ......................................................
No. Telp / HP Orang Tua : ......................................................
Alamat Lengkap : ......................................................
......................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun pada Tahun 2021;
2. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut demi kelangsungan proses
pendidikan saya.
3. Bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak terhadap keseluruhan
berkas yang diajukan (proposal) dan penggunaan dana beasiswa
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun serta ternyata apabila saya berbuat
keterangan palsu, maka saya bersedia dituntut dan menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku

……………………………………… 2021

Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat Pernyataan,

Orang Tua / Wali
Materai
Rp.10.000
,-
………………………………………
…………………………………………
…

Turut Mengetahui :
Kepala Sekolah ………………………..

___________________________
NIP.
 FORM 1.c
KOP INSTANSI
LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH

……….., ………………. 2021

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada
Perihal : Daftar Usulan Penerima Yth. Gubernur Kalimantan Utara
(Beasiswa Umum Peserta C.q. Dinas Pendidikan dan
Didik) Kebudayaan Prov. Kaltara
Di –
Tanjung Selor.

Menindaklanjuti Keputusan Gubernur Kalimantan Utara Nomor :

188.44/K……./2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Beasiswa
Kaltara Unggul Bagi Peserta Didik, Peserta Didik Keagamaan dan
Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2021, berikut ini
disampaikan data penerima Beasiswa Umum Peserta Didik Provinsi
Kalimantan Utara dengan rincian sebagai berikut.

1. Daftar Rekapitulasi penerima beasiswa, sebagai berikut :

Data Rekening Keterangan

(Prestasi
No Nama Lengkap Nama Orang Tua Nomor
Nama Bank Akademik/Non
Rekening
Akademik
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Bank
1.
Kaltimtara
Bank
2.
Kaltimtara
Bank
3.
Kaltimtara
Bank
4.
Kaltimtara
Bank
5.
Kaltimtara

2. Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :

a. Surat permohonan pelajar yang bersangkutan;

b. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Umum Peserta Didik Prestasi;
c. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menerangkan yang
bersangkutan adalah Peserta Didik yang memiliki Prestasi
Akademik / Non Akademik.
d. Fotocopy rekening bank pelajar yang bersangkutan.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan

terima kasih.

Kepala Sekolah …………………………………………..

___________________________
NIP.
A. Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Di Dalam Wilayah Provinsi
Kalimantan Utara.

FORM 2.a
…………….., ……….....…. 2021

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara UNGGUL TA.2021 C.q. Biro Kesejahteraan Rakyat
(Beasiswa Umum Peserta Setda Provinsi Kaltara
Didik Keagamaan di Dalam Wilayah Di –
Prov. Kaltara) Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...................................................
Tempat Tgl Lahir :...................................................
Sekolah :...................................................
Kelas / Jurusan :...................................................
Rangking / Juara :...................................................
No.Kartu Pelajar :...................................................
Nama Orang Tua (Ayah/Ibu)/Wali :...................................................
No. Telp / HP Orang Tua/ Wali :...................................................
Alamat Orang Tua / Wali :...................................................
...................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik

Keagamaan Di Dalam Wilayah Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara
Tahun Anggaran 2021 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan :
a. Surat Permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik Keagaaan Di Dalam
Wilayah Provinsi Kalimantan Utara;
b. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
c. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah/sebutan lainnya yang
menerangkan memiliki prestasi akademik/non akademik.
d. Fotocopy Buku Rekening Aktif (Bank Kaltimtara) atas nama pemohon
yang dilegalisir oleh Pihak Bank tersebut.
e. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Kaltara UNGGUL Tahun 2021.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak
dapat mempertimbangkannya.

………………………………………… 2021
Pemohon,

_________________________
 FORM 2.b
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA PESERTA DIDIK KEAGAMAAN
DALAM WILAYAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...................................................
Tempat Tgl Lahir :...................................................
Sekolah :...................................................
Kelas / Jurusan :...................................................
Rangking / Juara :...................................................
No.Kartu Pelajar :...................................................
Nama Orang Tua (Ayah/Ibu)/Wali :...................................................
No. Telp / HP Orang Tua/ Wali :...................................................
Alamat Orang Tua / Wali :...................................................
....................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun pada Tahun 2021;
2. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut demi kelangsungan proses
pendidikan saya.
3. Bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak terhadap keseluruhan
berkas yang diajukan (proposal) dan penggunaan dana beasiswa
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun serta ternyata apabila saya berbuat
keterangan palsu, maka saya bersedia dituntut dan menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku

……………………………………… 2021

Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat Pernyataan,

Orang Tua / Wali
Materai
Rp.10.000
,-
………………………………………
…………………………………………
…

Turut Mengetahui :
Kepala Sekolah/Sebutan lainnya ………………………..

___________________________
Nama, Tanda Tangan & Stempel
 FORM 2.c

KOP INSTANSI
LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH KEAGAMAAN

……….., ………………. 2021

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada
Perihal : Daftar Usulan Penerima Yth. Gubernur Kalimantan Utara
(Beasiswa Umum Peserta C.q. Biro Kesejahteraan Rakyat
Didik Keagamaan) Setda Provinsi Kaltara
Di –
Tanjung Selor.

Menindaklanjuti Keputusan Gubernur Kalimantan Utara Nomor :

188.44/K……./2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Beasiswa
Kaltara Unggul Bagi Peserta Didik Keagamaan dan Mahasiswa Provinsi
Kalimantan Utara Tahun 2021, berikut ini disampaikan data usulan
penerima Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Dalam Wilayah
Provinsi Kalimantan Utara dengan rincian sebagai berikut.

1. Daftar Rekapitulasi penerima beasiswa, sebagai berikut :

Data Rekening Keterangan

(Prestasi
No Nama Lengkap Nama Orang Tua Nomor
Nama Bank Akademik/Non
Rekening
Akademik
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Bank
1.
Kaltimtara
Bank
2.
Kaltimtara
Bank
3.
Kaltimtara
Bank
4.
Kaltimtara
Bank
5.
Kaltimtara

2. Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :

a. Surat permohonan pelajar yang bersangkutan;

b. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Umum Peserta Didik
Keagamaan;
c. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah/sebutan lainnya yang
menerangkan yang bersangkutan adalah Peserta Didik Keagamaan
memiliki Prestasi Akademik / Non Akademik.
d. Fotocopy rekening bank pelajar yang bersangkutan.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan

terima kasih.

Kepala Sekolah/ Sebutan lainnya

…………………………………………..
 ___________________________
(Nama, Tanda tangan & Stempel)

B. Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Di Luar Wilayah Provinsi

Kalimantan Utara.
FORM 3.a

…………….., ……….....…. 2021

Perihal : Permohonan Beasiswa
Kaltara UNGGUL TA.2021
(Beasiswa Umum Peserta
Didik Keagamaan di Luar Wilayah
Prov. Kaltara)
Kepada
Yth. Gubernur Kalimantan Utara
C.q. Biro Kesejahteraan Rakyat
Setda Provinsi Kaltara
Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...................................................
Tempat Tgl Lahir :...................................................
Sekolah :...................................................
Kelas / Jurusan :...................................................
Rangking / Juara :...................................................
No.Kartu Pelajar :...................................................
Nama Orang Tua (Ayah/Ibu)/Wali :...................................................
No. Telp / HP Orang Tua/ Wali :...................................................
Alamat Orang Tua / Wali :...................................................
...................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik
Keagamaan Di Luar Wilayah Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun
Anggaran 2021 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan :
a. Surat Permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Di Luar
Wilayah Provinsi Kalimantan Utara;
b. Foto copy Raport Terakhir (tahun 2021);
c. Foto copy Kartu Pelajar;
d. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
e. Fotocopy Buku Rekening Aktif atas nama pemohon yang telah dilegalisir
oleh Pihak Bank tersebut.
f. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Kaltara UNGGUL Tahun 2021.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak

dapat mempertimbangkannya.

………………………………………… 2021
Pemohon,

_________________________
 FORM 3.b

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA PESERTA DIDIK KEAGAMAAN
DI LUAR WILAYAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat Tgl Lahir
Sekolah
Kelas / Jurusan
Rangking / Juara
No.Kartu Pelajar/
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
No. Telp / HP Orang Tua
Alamat Lengkap
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
......................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun pada Tahun 2021;
2. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut demi kelangsungan proses
pendidikan saya.
3. Bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak terhadap keseluruhan
berkas yang diajukan (proposal) dan penggunaan dana beasiswa
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun serta ternyata apabila saya berbuat
keterangan palsu, maka saya bersedia dituntut dan menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku

……………………………………… 2021

Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat Pernyataan,

Orang Tua / Wali
Materai
Rp.10.000
,-
………………………………………
…………………………………………
…

GUBERNUR KALIMANTAN UTARA,

ZAINAL ARIFIN PALIWANG

 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN GUBERNUR PROVINSI KALIMANTAN UTARA
NOMOR 188.44/K. /2021
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA UMUM KALTARA UNGGUL BAGI
PESERTA DIDIK, PESERTA DIDIK KEAGAMAAN SERTA MAHASISWA
PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2021
CONTOH FORMAT PENERIMA BEASISWA UMUM TAHUN 2021
JENJANG PENDIDIKAN TINGGI

A. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Provinsi Kalimantan Utara.

FORM 4.a

….……….………, ……… 2021

Perihal : Permohonan Beasiswa
Kaltara UNGGUL TA. 2021
(Beasiswa Umum Mahasiswa)
Luar Prov. Kaltara)
Kepada
Yth. Gubernur Kalimantan Utara
C.q. Biro Kesejahteraan Rakyat
Setda Provinsi Kaltara
Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................
Tempat Tgl Lahir : ............................................
Alamat Kost : ............................................
Nomor Telp/HP : ............................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ............................................
Jurusan/Program Study : ............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV/S-1/S-2/S-3 (*)
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ............................................
NIM / NIRM : ............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ............................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ............................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ............................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Luar

Prov. Kaltara Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan dan Upload ke website :
beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id :
1. Surat Permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Prov. Kaltara;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan
tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2021;
3. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah dilegalisir
asli oleh pejabat yang berwenang Tahun 2021;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang Tahun 2021;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang;
7. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan
nomor rekening tersebut;
8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin
melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Asli yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang (Tahun 2021) dan/atau
 Fotocopy bukti Kepesertaan selaku Keluarga Penerima Bantuan dari
Pemerintah (PBID, Jamkesmas, KIS, PKH, dll) yang diperuntukan bagi
keluarga miskin
9. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Tahun 2021.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak
dapat mempertimbangkannya.

………………………………………… 2021
Pemohon,

_________________________
(*) Coret yang tidak perlu
 FORM 4.b

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LUAR
PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .....................................................
Tempat Tgl Lahir : .....................................................
Alamat Kost : .....................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : .....................................................
Jurusan/Program Study : .....................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma / D-IV / S-1 / S-2 / S-3 (*)
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : .....................................................
NIM / NIRM : .....................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : .....................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : .....................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : .....................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD.
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun
Tahun 2021;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis, desertasi dan
laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi penyelesaian akhir proses pendidikan pada
perguruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan, berhenti / mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama ……………………
dengan Nomor Rekening ………………………………. yang diperuntukan guna menampung
dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan
bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran
beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh
Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan
dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan
berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan
tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

…………………………………………….. 2021

Yang Menyatakan.

Materai
Rp.10.000,-

_______________________
Nama lengkap dan Tandatangan

(*) Coret yang tidak perlu

B. Beasiswa Umum Mahasiswa Pendidikan Kesehatan.
FORM 5.a
….……….………, ……… 2021
Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara UNGGUL TA. 2021 C.q. Biro Kesejahteraan
Rakyat (Beasiswa Umum Mahasiswa) Setda Provinsi Kaltara
Pendidikan Kesehatan) Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................
Tempat Tgl Lahir : ............................................
Alamat Kost : ............................................
Nomor Telp/HP : ............................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3 (*)
Jurusan/Program Study : ............................................
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ............................................
NIM / NIRM : ............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ............................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ............................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ............................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa

Pendidikan Kesehatan Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dan di upload ke website
beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id:
1. Surat Permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Pendidikan Kesehatan Tahun
2021;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2021;
3. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah dilegalisir asli oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2021;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
Tahun 2021;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang;
7. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor
rekening tersebut;
8. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Tahun 2021;
9. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin
melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Asli yang dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang (Tahun 2021) dan/atau Fotocopy bukti
Kepesertaan selaku Keluarga Penerima Bantuan dari Pemerintah (PBID,
Jamkesmas, KIS, PKH, dll) yang diperuntukan bagi keluarga miskin;
10. Surat Pernjanjian/Pernyataan Bersedia Mengabdi di Wilayah Provinsi
Kalimantan Utara;
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak
dapat mempertimbangkannya.
………………………………………… 2021
Pemohon,

_________________________
(*) Coret yang tidak perlu
FORM 5.b
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA PENDIDIKAN KESEHATAN
TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................
Tempat Tgl Lahir : ............................................
Alamat Kost : ............................................
Nomor Telp/HP : ............................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV/S-1 / S-2 / S-3 (*)
Jurusan/Program Study : ............................................
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ............................................
NIM / NIRM : ............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ............................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ............................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ............................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI / POLRI;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun
Tahun 2021;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan
sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada
perguruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama ……………………
dengan Nomor Rekening ………………………………. yang diperuntukan guna menampung
dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan
bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran beasiswa
tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank
dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya menyadari
sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan
dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan
berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan
tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
…………………………………………….. 2021

Yang Menyatakan.

Materai
Rp.10.000,-
_______________________
Nama lengkap dan Tandatangan

(*) Coret yang tidak perlu

 FORM 5.c
SURAT PERJANJIAN / PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA PENDIDIKAN KESEHATAN TENTANG
KESANGGUPAN / KESEDIAAN MENGABDI
DI WILAYAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
SETELAH PENDIDIKAN SELESAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................

Tempat Tgl Lahir
Alamat Kost
Nomor Telp/HP
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut
Jenjang Pendidikan
Jurusan/Program Study
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs)
NIM / NIRM
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
Nomor Telp / HP (Orang Tua)
Alamat Lengkap Orang Tua
: ............................................
: ............................................
: ............................................
: ............................................
: Diploma /D-IV/S-1/S-2/S-3 (*)
: ............................................
: ............................................
: ............................................
: ............................................
: ............................................
: ............................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya hari ……………..…

tanggal ………….. Bulan ……………. Tahun 2021 bahwa saya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam keadaan tekanan ataupun paksaan
dari pihak manapun berjanji bahwa :

“ SAYA AKAN MENGABDI DIWILAYAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

BILA SAYA TELAH MENYELESAIKAN STUDI
ATAU PENDIDIKAN SAYA PADA PERGURUAN TINGGI INI ”

Demikian Surat Perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku apabila ternyata dikemudian
hari perjanjian ini tidak saya taati serta agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………………………………. 2021

Yang Menyatakan.

Materai
Rp.10.000,-
_______________________
Nama lengkap dan Tandatangan

(*) Coret yang tidak perlu

C. Beasiswa Umum Mahasiswa Penyelesaian Tugas Akhir Luar Daerah.
FORM 6.a

….……….………, ……… 2021

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara UNGGUL TA. 2021 C.q. Biro Kesejahteraan Rakyat
(Beasiswa Umum Mahasiswa) Setda Provinsi Kaltara
Penyelesaian Tugas Akhir Luar Di –
Daerah) Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................
Tempat Tgl Lahir : ............................................
Alamat Kost : ............................................
Nomor Telp/HP : ............................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/ S-1 / S-2 / S-3 (*)
Jurusan/Program Study : ............................................
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ............................................
NIM / NIRM : ............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ............................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ............................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ............................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa

Penyelesaian Tugas Akhir Luar Daerah Tahun 2021 dan sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dan diupload ke Website:
beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id:
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Penyelesaian Tugas Akhir
Luar Daerah Tahun 2021;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2021;
3. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah dilegalisir asli oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2021;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
Tahun 2021;
5. Surat Keterangan asli dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan yang
menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan sedang dalam proses
penyelesaian laporan akhir;
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
7. Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
8. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor
rekening tersebut;
9. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2021;
10. Fotocopy Proposal Laporan Akhir, Skripsi, Thesis, Desertasi;
11. Lembar asli persetujuan penyusunan laporan,skripsi,thesis yang telah
ditandatangani oleh Dosen Pembimbing.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak
dapat mempertimbangkannya.
………………………………………… 2021
Pemohon,
_________________________
(*) Coret yang tidak perlu
 FORM 6.b
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA
PENYELESAIAN TUGAS AKHIR LUAR DAERAH TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................
Tempat Tgl Lahir : ............................................
Alamat Kost : ............................................
Nomor Telp/HP : ............................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/ S-1 / S-2 / S-3 (*)
Jurusan/Program Study : ............................................
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ............................................
NIM / NIRM : ............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ............................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ............................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ............................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD.
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun
Tahun 2021;
3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
4. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama ……………………
dengan Nomor Rekening ………………………………. yang diperuntukan guna menampung
dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan
bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
5. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran
beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh
Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
6. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan
dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
7. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan
berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan
tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

…………………………………………….. 2021

Yang Menyatakan.

Materai
Rp.10.000,-

_______________________
Nama lengkap dan Tandatangan
(*) Coret yang tidak perlu

D. Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Non Akademik.

FORM 7.a

….……….………, ……… 2021

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara UNGGUL TA. 2021 C.q. Biro Kesejahteraan Rakyat
(Beasiswa Umum Mahasiswa) Setda Provinsi Kaltara
Prestasi Non Akademik) Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................
Tempat Tgl Lahir : ............................................
Alamat Kost : ............................................
Nomor Telp/HP : ............................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ............................................
Jurusan/Program Study : ............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV/S-1/S-2/S-3 (*)
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ............................................
NIM / NIRM : ............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ............................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ............................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ............................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa

Prestasi Non Akademik Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dan diupload Website:
beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id :
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Non Akademik Tahun
2021;
2. Fotocopy Sertifikat/Piagam Penghargaan yang telah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang ;
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2021;
4. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah dilegalisir asli oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2021;
5. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
Tahun 2021;
6. Surat Keterangan asli dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan yang
menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan memiliki prestasi non
akademik;
7. Fotocopy Kartu Tanda Provinsi Kalimantan Utara yang masih berlaku;
8. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang;
9. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor
rekening tersebut;
10. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2021.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak
dapat mempertimbangkannya.
………………………………………… 2021
Pemohon,
 _________________________
(*) Coret yang tidak perlu
FORM 7.b

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA PRESTASI NON AKADEMIK
TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................
Tempat Tgl Lahir : ............................................
Alamat Kost : ............................................
Nomor Telp/HP : ............................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)
Jurusan/Program Study : ............................................
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ............................................
NIM / NIRM : ............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ............................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ............................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ............................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD.
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun
Tahun 2021;
3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
4. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama ……………………
dengan Nomor Rekening ………………………………. yang diperuntukan guna menampung
dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan
bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
5. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran
beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh
Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
6. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan
dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
7. Belum menerima Bonus dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara.
8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan
berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan
tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

…………………………………………….. 2021

Yang Menyatakan.

Materai
Rp.10.000,-
_______________________
Nama lengkap dan Tandatangan
(*) Coret yang tidak perlu

E. Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi

FORM 8.a
….……….………, ……… 2021

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara UNGGUL TA. 2021 C.q. Biro Kesejahteraan Rakyat
(Beasiswa Umum Mahasiswa) Setda Provinsi Kaltara
Lokal Provinsi) Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................
Tempat Tgl Lahir : ............................................
Alamat Kost : ............................................
Nomor Telp/HP : ............................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)
Jurusan/Program Study : ............................................
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ............................................
NIM / NIRM : ............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ............................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ............................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ............................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal

Provinsi dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
dan diupload Website: beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id :
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Lokal Provinsi Tahun
2021;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2021;
3. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah dilegalisir asli oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2021;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
Tahun 2021;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang;
7. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor
rekening tersebut;
8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin
melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Asli yang dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang (Tahun 2021) dan/atau Fotocopy bukti
Kepesertaan selaku Keluarga Penerima Bantuan dari Pemerintah (PBID,
Jamkesmas, KIS, PKH, dll) yang diperuntukan bagi keluarga miskin;
9. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2021;
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak
dapat mempertimbangkannya.

………………………………………… 2021

Pemohon,
 _________________________
(*) Coret yang tidak perlu
FORM 8.b

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LOKAL PROVINSI
TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................
Tempat Tgl Lahir : ............................................
Alamat Kost : ............................................
Nomor Telp/HP : ............................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)
Jurusan/Program Study : ............................................
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ............................................
NIM / NIRM : ............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ............................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ............................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ............................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/ PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun
Tahun 2021;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan
sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada
perguruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank BPD KALTIMTARA atas nama ……………………
dengan Nomor Rekening ………………………………. yang diperuntukan guna menampung
dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan
bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran
beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh
Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
7. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan
berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan
tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

…………………………………………….. 2021

Yang Menyatakan.

Materai
Rp.10.000,-
_______________________
Nama lengkap dan Tandatangan
(*) Coret yang tidak perlu

F. Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi Penyelesaian Tugas Akhir.

FORM 9.a
….……….………, ……… 2021
Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara UNGGUL TA. 2021 C.q. Biro Kesejahteraan Rakyat
(Beasiswa Umum Mahasiswa) Setda Prov. Kaltara
Lokal Provinsi Penyelesaian Di –
Tugas Akhir) Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ................................................
Tempat Tgl Lahir : ................................................
Alamat Kost : ................................................
Nomor Telp/HP : ................................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)
Jurusan/Program Study : ................................................
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ................................................
NIM / NIRM : ................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa

Lokal Provinsi Penyelesaian Tugas Akhir Tahun 2021 dan sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dan diupload Website:
beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id :
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi Penyelesaian
Tugas Akhir Tahun 2021;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2021;
3. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah dilegalisir asli oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2021;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
Tahun 2021;
5. Surat Keterangan asli dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan yang
menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan sedang dalam proses
penyelesaian laporan akhir;
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
7. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang;
8. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor
rekening tersebut;
9. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2021;
10. Fotocopy Proposal Laporan Akhir, Skripsi, Thesis;
11. Lembar asli persetujuan penyusunan laporan, skripsi, thesis yang telah
ditandatangani oleh Dosen Pembimbing.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak
dapat mempertimbangkannya.
………………………………………… 2021
 Pemohon,

_________________________
(*) Coret yang tidak perlu
FORM 9.b
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LOKAL PROVINSI PENYELESAIAN
TUGAS AKHIR TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir
Alamat Kost
Nomor Telp/HP
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut
Jenjang Pendidikan
Jurusan/Program Study
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs)
NIM / NIRM
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
Nomor Telp / HP (Orang Tua)
Alamat Lengkap Orang Tua
: ............................................
: ............................................
: ............................................
: ............................................
: ............................................
: Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)
: ............................................
: ............................................
: ............................................
: ............................................
: ............................................
: ............................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI / POLRI;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun Tahun 2021;
3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan
pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan, berhenti/
mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan tindak pidana.
4. Benar Memiliki rekening pada bank BPD Kaltimtara atas nama
…………………… dengan Nomor Rekening ………………………………. yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening
tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut
dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
5. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika
penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas
tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak
menerima bantuan tersebut serta saya menyadari sepenuhnya bahwa
kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
6. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung
proses pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara
mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan
penggunaan dana beasiswa tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan,
rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

………………………………………….. 2021
Yang Menyatakan.

Materai
Rp.10.000,-
 _____________________
Nama lengkap dan Tandatangan
(*) Coret yang tidak perlu
G. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Negeri
FORM 10.a
….……….………, ……… 2021

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara UNGGUL TA. 2021 C.q. Biro Kesejahteraan
Rakyat
(Beasiswa Umum Mahasiswa Setda Provinsi Kaltara
Luar Negeri) Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................
Tempat Tgl Lahir : ............................................
Alamat Kost : ............................................
Nomor Telp/HP : ............................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)
Jurusan/Program Study : ............................................
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ............................................
NIM / NIRM : ............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ............................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ............................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ............................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Luar

Negeri Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan dan diupload Website: beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id:
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Negeri 2021;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2021;
3. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah dilegalisir asli oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2021;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
Tahun 2021;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang;
7. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor
rekening tersebut;
8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin
melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Asli yang dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang (Tahun 2021) dan/atau Fotocopy bukti
Kepesertaan selaku Keluarga Penerima Bantuan dari Pemerintah (PBID,
Jamkesmas, KIS, PKH, dll) yang diperuntukan bagi keluarga miskin;
9. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2021;
10. Surat Keterangan dari Konsul/Kedutaan Republik Indonesia di Luar Negeri
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak
dapat mempertimbangkannya.
………………………………………… 2021
 Pemohon,

_________________________
(*) Coret yang tidak perlu

FORM 10.b
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LUAR NEGERI
TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................
Tempat Tgl Lahir : ............................................
Alamat Kost : ............................................
Nomor Telp/HP : ............................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)
Jurusan/Program Study : ............................................
Semester / Indeks Prestasi (IPK/Ips) : ............................................
NIM / NIRM : ............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ............................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ............................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ............................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/ PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan etika tra lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun
Tahun 2021;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan
sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada perguruan
tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran etika trative pada
berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama ……………………
dengan Nomor Rekening ………………………………. Yang diperuntukan guna menampung
dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan
bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara etika penyaluran
beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak
Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya menyadari
sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan
dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan
berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan
tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
…………………………………………….. 2021
Mengetahui :
KONSUL/KEDUTAAN RI DI LUAR NEGERI/ Yang Menyatakan.
SEBUTAN LAINNYA
Materai
Rp.10.000,-

___________________________ _______________________
Nama lengkap dan Tandatangan
Nama, Tandatangan, stempel
GUBERNUR KALIMANTAN UTARA,

ZAINAL ARIFIN PALIWANG