KASUS

Seorang perempuan bernama Ny. U berumur 64 tahun di antar oleh anaknya ke rumah sakit
dengan keluhan nyeri ulu hati terasa terbakar, timbul setiap ± 10 menit, mual dan muntah
frekuensi 4x dalam sehari. diketahui pasien dyspepsia sejak 3 bulan yang lalu dan sering kontrol
rutin ke puskesmas terdekat. Infus RL 1000 cc/24 jam (+ katerolac 1x1amp) , Ranitidin 1 x 1
amp / 24 jam, curcuma 2 x 1 tablet / 24 jam. kesadaran komposmentis, pasien mengatakan nafsu
makannya berkurang, pasien tampak hanya berbaring di tempat tidur, TTP : TD : 100 / 60 N :
101 x/mnt S: 37ºC RR 22 x/I, selama 3 bulan terakhir pasien mengalami penurunan berat badan
sebanyak 2 kg, bb sekarang 58 kg.
ANALISA DATA
NO DATA KEMUNGKINAN MASALAH
. PENYEBAB
1. DS: Mual dan Muntah Defisit volume cairan
-Pasien mengatakan
tenggorokan terasa
kering dan selalu
merasa haus
-pasien mengeluh
muntah 4x dalam
sehari
DO:
-Pasien tampak
lemah
Turgor kulit jelek
Mukosa mulut
kering
TD: 100/60 mmHg
N:101X/I RR:22x/I
S: 370C
2. DS: Iritasi pada mukosa lambung Nyeri Akut
-Pasien mengeluh
nyeri pada ulu
hatinya dan terasa
terbakar
-Pasien mengeluh
muntah 4x dalam
sehari
DO:
-Pasien tampak
meringis
-skala nyeri 6
-Pasien tampak
memegangi perut
yang terasa nyeri
 TD: 100/60 mmHg
N:101X/I RR:22x/I
S: 370C
3. DS: Anoreksia Ketidakseimbangan nutrisi:
-Pasien mengatakan kurang dari kebutuhan tubuh
lemas, mual dan
muntah
-Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
-Pasien mengatakan
makanan yang
diberikan hanya ¼
yang dihabiskan
DO:
-Pasien mengatakan
lemah. lesu dan
tidak bertenaga
BBsehat: 60 Kg BB
sakit 58 Kg

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO. TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
1. Defisit volume cairan B/D mual dan muntah d/d pasien
mengatakan tenggorokan terasa kering dan selalu merasa
haus, pasien mengeluh muntah 4x dalam sehari, pasien
tampak lemah, turgor kulit jelek, mukosa mulut kering.
TD: 100/60 mmHg N:101X/I RR:22x/I S: 370C
2. Nyeri akut B/D Iritasi pada mukosa lambung d/d pasien
mengeluh nyeri ulu hatinya dan terasa terbakar, pasien
mengeluh muntah 4x dalam sehari, skala nyeri 6, pasien
tampak memegangi perut yang terasa nyeri. TD: 100/60
mmHg N:101X/I RR:22x/I S: 370C
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
B/D Anoreksia d/d pasien mengatakan lemas, mual,
muntah, pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien
mengatakan makanan yang diberikan hanya ¼ yang
dihabiskan, pasien tampak lemah, lesu dan tidak
bertenaga. BB sehat 60 Kg BB sakit 58 Kg
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA NOC NIC RASIONALISASI
KEPERAWATAN
1. Defisit volume cairan Setelah dilakukan -Kaji tingkat -mengetahui tingkat
B/D mual dan muntah tindakan hidarasi pasien hidrasi pasien dan
keperawatan 2x24 sebagai indikator
jam masalah intervensi selanjutnya
defisit volume
cairan dapat -Hitung jumlah -untuk mengetahui
teratasi denga KH: cairan yang masuk keadaan seimbangan
-pasien tidak dan keluar cairan tubuh pasien
mengalami muntah
lagi/muntah -kasji suhu tubuh, -indikator dalam
berkurang turgor kulit, mengevaluasi tingkst
-Menunjukkan membrane mukosa hidrasi dan mengetahui
perubahan dan TD (TTV) keadaan umum pasien
keseimbangan
cairan -Anjurkan pasien -dapat membanty
-membran mukosa untuk menghangtkan tubuh
lembab mengkonsumsi dan memenuhi
-turgor kulit baik minuman atau air kebutuhan cairan sedikit
putih hangat kukus demi sedikit
secara perlahan
-membantu memenuhi
-kolaborasi dalam kebutuhan cairan
pemberian cairan
parenteral intravena
dan pereda mual
2. Nyeri akut B/D iritasi Setelah dilakukan -Kaji kriteria nyeri, -Untuk mengetahui
pada mukosa tindakan lokasi, frekuensi dan karakteristik nyeri dan
lambung keperawatan 2x24 skala nyeri indikator untuk
jam masalh nyeri intervensi selanjutnya
hilang/berkurang -Ajarkan pasien -Tehnik relaksasi dapat
dengan KH: tejnik relaksasi nafas mengurangi rasa nyeri
-Pasien dalam
 mengatakan nyeri -Posisi berbaring yang
berkurang -Ajarkan pasien tepat akan meingankan
Skala nyeru melakukan tirah nyeri
berkurang baring
(skala:4) -Lakukan kompres -Kompres hangat dapat
-Passien tidak hangat pada daerah mengurangi nyeri
meringis lagi nyeri
TTV dalam batas -kolaborasi dalam
normal pemberian obat -obat analgetik dapat
pereda mengurangi nyeri
nyeri/Analgetik
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan -Kaji keadekuatan -Untuk mengetahui
nutrisi: kuranf dari tindakan asupan nutrisi pasien keadekuatan
kebutuhan tubuh B/D keperawatan 3x24 pemenuhan nutrisi
Anoreksia jam masalah -Anjurkan pasien
ketidakseimbanga untuk mkan sedikit -Membantu pemenuhan
n nutrisi:kurang tapi sering kebutuhan nutrisi pasien
dari kebutuhan secara bertahap sesuai
tubuh dapat toleransi pasien
teratasi dengan -Anjurkan pasien
KH: menghindri makan -Menekan faktor yang
-Mual dan muntah makanan yang dapat menurunkan nafsu
berkurang merangsang mual makan
-Nafsu makan dan menurunkan
bertambah nafsu makan
-Makanan yang
diberikan dapat -Anjurkan pasien -Meningkatkan nafsu
dihabiskan mengkonsumsi makan pasien
seluruhnya oleh makanan yang masig
pasien secara hangat
bertahap
-Kolaborasi dalam -Untuk meningkatkan
pemberian obat nafsu makan pasien
penambah nafsu
makan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. DX TGL/JAM TINDAKAN PARAF

KEPERAWATAN
1 - mengkaji tingkat
hidrasi
- menghitung
jumlah cairan
masuk dan
keluar
- mengkaji TTV
- menganjurkan
pasien untuk
mengkonsumsi
minuman atau
air hangat kuku
secara perlahan
- berkolaborasi
dalam
pemberian
cairan IV RL
(Ringer Laktat)
dan pereda mual
1x1 amp
(Ranitidin)
2
- Mengkaji
kriteria
nyeri,lokasi:Ulu
hati
- menganjurkan
pasien teknik
relaksasi nafas
dalam
- melakukan
 kompres hsngst
pada daerah
nyeri
- Berkolaborasi
dalam
pemberian
analgetik
peracetamol dan
keterolac 1x1 am

3 - Mengkaji
keadekuatan
asupan nutrisi
pasien
- menganjurkan
pasien
menghindari
makanan yang
merangsang
mual dan
menurunkan
nafsu makan
- menganjurkan
pasien
mengkonsumsi
makanan yang
masih hangat
- berkolaborasi
dalam
pemberian obat
penambah nafsu
makan
(Curcuma 2x1)
EVALUASI
Masalah Keperawatan Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Defisit volume cairan S : - pasien mengatakan
muntah
-pasien mengatakan
rasa haus berkurang
dan tenggorokan tidak
terasa kering lagi.
O : - pasien tampak lebih
bertenaga
- turgor kulit membaik
- mukosa mulut lembab
TD : 120/70 mmhg
N : 98 x/i
S : 36,8 C.
RR : 20 x/i

A : Masalah defisit
volume cairan teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Nyeri Akut S : - Pasien mengatakan

nyeri berkurang,muntah
berkurang

O : -wajah pasien tampak

rileks
- skala nyeri 4
- pasien tidak lagi
memegangi bagian
perut yang nyeri
Td : 120/70 mmhg,N :
 98 x/I, S:36,8 C, RR :
20 x/i

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

Ketidakseimbangan S : - Pasien mengatakan

nutrisi:Kurang dari lebih bertenaga,muntah,dan
kebutuhan tubuh mual berkurang
- Pasien mengatakan
sudah mau makan
sedikit demi sedikit
- pasien mengatakan
makanan yang
diberikan dihabiskan
setengah porsi.
A : Masalah nutrisi teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intervensi