REGISTER KOHORT IBU

Desa :
Puskes :
Kec :
Kab/Kota :
Provinsi :

No No Nama Alamat Umur Hamil Jarak B LIL H Tensi Fak.Resik Kunjunga Pertolongan Kelahira Ibu Ket
Urut Index RT/RW ke Kehamilan B A B o n Ibu Persalinan n Menyusui
Ibu/ Ibu Kelahiran TB Ke l ll lll
Suami
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11
 R/I/KB/13 REGISTER HASIL PELAYANAN KB DI FASKES KB

Nama Faskes KB : ...............................

Nomor Seri
Hasil Pelayanan Peserta KB Baru Hasil Pelayanan Kontrasespsi Ulang
kartu
Ganti Cara
Pencabutan Peserta Jaminan Komplikasi Kegagala
Kesehatan Nasional Berat n
Jumlah PB Peserta
Umur PB IUD, Pelayana
Nama Alamat Anak Pemberian Menurut PB Paska PB pasca Jaminan Pemberian Ke
Tanggal Istri KPS MOw, n
Lama Baru Hidup Informed Metode Persalina Kegugura Kesehat Informed Metode Bukan
dan MOP< Kontraes Penerima
Consent Kontrase n n an IUD Consent Kontras Penerima
KS I dan lain- psi Ulang Bantuan
psi Nasional (Suntik epsi Bantuan
lainIMPL iuran
Iuran
ANT