ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

PADA NY……. UMUR……. G…..P….A….. GRAVIDA……. MINGGU DI ……………

No. Medrec : ………………………………

Tanggal Masuk : ………………………………
Tanggal dan jam pengkajian : ………………………………
Nama Pengkaji : ………………………………

SUBJEKTIF

A. IDENTITAS
ISTRI SUAMI
Nama : …………………………….. ………………………………
Umur : ……………………………... ………………………………
Suku Bangsa : ……………………………... ………………………………
Agama : ……………………………... ………………………………
Pendidikan : ……………………………... ………………………………
Pekerjaan : ……………………………... ………………………………
Alamat : ……………………………… ………………………………
No Telpon : ……………………………... ………………………………

B. ALASAN DATANG KE RS / BIDAN

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………….
C. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
(Tanyakan mengenai kontraksi & pengeluaran pervaginam)

D. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat Kehamilan sekarang : G……. P…… A…….
a. HPHT : …………………………………………………………….
b. Gerakan janin : …………………………………………………………….
c. Keluhan saat hamil muda : …………………………………………………………….
d. ANC : …………………………………………………………….
Tempat : Bidan/Dokter/Puskesmas/RS/……………........
e. Imunisasi TT : TT1 ……………………….. TT2 ………………………..
f. Obat yang dikonsumsi : (Obat) …………………………………………………….
(Jamu) …………………………………………………….
g. Tanda-tanda bahaya/penyulit: ……………………………………………………………..
h. Kekhawatiran yang dirasakan: …………………………………………………………….
(Jika ada kartu ANC, maka pertanyaan diatas tidak perlu ditanyakan kepada pasien)

2. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Masa Nifas yang lalu

Hami Tangga Usia Jenis Penolon Penyulit Anak Nifas
l Ke l Partus Kehamila Partu g Khamilan J B P AS Penyulit
n s & K B B I
Persalinan
E. RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Infertilitas : …………………………………………………………………………….
2. Massa : …………………………………………………………………………….
3. Penyakit : …………………………………………………………………………….
4. Operasi : …………………………………………………………………………….

F. RIWAYAT KB
1. Kontrasepsi yang dipakai :
………………………………………………………..
2. Keluhan :
………………………………………………………..
3. Kontrasepsi yang lalu :
………………………………………………………..
4. Lamanya pemakaian :
………………………………………………………..
5. Alasan berhenti :
………………………………………………………..
(Jika ada kartu ANC, pertanyaan tidak perlu ditanyakan)

G. RIWAYAT PENYAKIT
1. Jantung : Ada / Tidak
2. Asma : Ada / Tidak
3. TBC : Ada / Tidak
4. Hepatitis B : Ada / Tidak
5. Hipertensi : Ada / Tidak
6. Diabetes Mellitus : Ada / Tidak
7. Penyakit yang lainnya : …………………………………………………………….

H. POLA NUTRISI
1. Waktu makan terakhir
2. Frekuensi makan
3. Frekuensi minum
4. Pantangan makan
: …………………………………………………………….
: …… X / hari (teratur/tidak teratur)
: ….... X / hari, banyaknya : ……………. Gelas/hari
: ada / tidak, jika ada : ……………………………………….

I. POLA ELIMINASI
1. BAB : …… X / hari
2. BAK : …… X / hari
3. Masalah : …………………………………………………………………………….

J. POLA TIDUR
1. Malam : ……. Jam
2. Siang : ……. Jam
3. Masalah :…………………………………………………………………………….

K. RIWAYAT SOSIAL
1. Dukungan Suami : …………………………………………………………………….
2. Dukungan Keluarga : …………………………………………………………………….
3. Masalah : …………………………………………………………………….

L. RIWAYAT PERKAWINAN
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
M. PRILAKU KESEHATAN
...................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….

N. PERSONAL HIGIENE
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
O. AKTIVITAS SEHARI-HARI/PEKERJAAN
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

OBJEKTIF

A. KEADAAN UMUM
Kesadaran : …………………………………………………………………….
Keadaan Umum : ………………………………………………………………….....
Keadaan Emosional : …………………………………………………………………….

B. TANDA-TANDA VITAL
1. Tekanan Darah : …………. mmHg
2. Nadi : …………. x/menit
3. Respirasi : …………. x/menit
4. Suhu : …………  C

C. TB : …………….. Cm
BB sebelum hamil : …………….. Kg
BB setelah hamil : …………….. Kg

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Rambut : ……………………………………………………………………………..
2. Muka : Oedem : ya / tidak
Cloasma gravidarum : ada / tidak ada
Anemis : ya / tidak
3. Mata : Conjungtiva : anemis / tidak
Sclera : ikterik / tidak
Penglihatan : ………………………………………………..
4. Hidung : Kebersihan : bersih / kotor
Polip : ada / tidak ada
Sinusitis : ada / tidak ada
Fungsi : baik / tidak baik
5. Telinga : Simetris : ya / tidak
Kebersihan : bersih / tidak
OMA : ya / tidak
Fungsi : baik / tidak baik
6. Mulut dan Gigi : Anemis : ya / tidak
Kebersihan : bersih / kotor
Stomatitis : ya / tidak
Warna gusi : ………………………………………………..
Caries : ada / tidak ada
Lidah : bersih / kotor
Pembengkakan tonsil : ada / tidak ada
7. Leher : Pembesaran kel. Tiroid : ada / tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : ada / tidak ada
Pembengkakan vena jugularis : ada / tidak ada
 8. Dada : Payudara : bentuk simetris : ya / tidak
Putting susu : menonjol/tidak
Aerola mamae : hiperpigmentasi / tidak
Colostrum : ada / tidak ada
Benjolan : ada / tidak ada
Retraksi : ada / tidak ada
Massa : ada / tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada
9. Paru-paru : (Jika ada indikasi)
10. Jantung : (Jika ada indikasi)

E. ABDOMEN
1. Inspeksi : Bentuk : …………………………………………….
Striae gravidarum : …………………………………………….
Linea nigra : …………………………………………….
Bekas luka operasi : …………………………………………….
2. Palpasi
a. Tinggi Fundus Uteri : ………….. cm
b. TBBA : ………….. Kg
Posisi Janin
a. Leopold I : …………………………………………………………………....
b. Leopold II : ……………………………………………………………………
c. Leopold III : …………………………………………………………………...
d. Leopold IV : ……………………………………………………………….......
Kontraksi Uterus
a. Frekuensi : ……………………………………………………………………
b. Lamanya : ……………………………………………………………………
c. Intensitas : ……………………………………………………………………
3. Auskultasi
a. DJJ : ………. x/menit, teratur / tidak teratur
b. Bising Usus : …………………………………………………………………….

F. PEMERIKSAAN GENETALIA
Genetalia Luar
a. Bentuk : …………………………………………………………...
b. Varices : ……………………………………………………………
c. Oedem : ……………………………………………………………
d. Massa/kista : ……………………………………………………………
e. Pengeluaran pervaginam : ……………………………………………………………
Pemeriksaan Dalam
a. Vulva/Vagina : ……………………………………………………………
b. Portio : ……………………………………………………………
c. Pembukaan : ……………………………………………………………
d. Ketuban : …………………………………………………………….
e. Presentasi : ……………………………………………………………
f. Molase : …………………………………………………………….
g. Penurunan kepala (stasion) : ……………………………………………………………

G. EKSTREMITAS
1. Warna Kuku : Tangan : ………………… Kaki : ……………….
2. Refleks Patella : Tangan : ………………… Kaki : ……………….
3. Oedem : ada / tidak ada
4. Varises : ada / tidak ada

H. KULIT
 1. Warna : ……………………………………………………………………………
2. Turgor :…………………………………………………………………………… …

I. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Urine
2. Pemeriksaan Darah
3. Pemeriksaan USG
4. Pemeriksaan yang lainnya
: …………………………………………………………….
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………

ANNALISA
(Berisi Diagnosa, Masalah Potensial (kebidanan) & Tindakan Segera/Kolaborasi)

Diagnosa
G….. P….. A….. gravida …….. minggu inpartu Kala I Fase………
Janin ……. hidup intrauterine presentasi….......
Kondisi ibu dan janin baik/normal

Masalah Potensial
………………………………………………………………………………………………………
Tindakan Segera
………………………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN
(Berisi planning, penatalaksanaan dan evaluasi dari tindakan yang sudah dikerjakan)

1. Memberitahu ibu & keluarga hasil pemeriksaan

2. Mengatur posisi bersalin
3. Mengajarkan teknik relaksasi
4. Memenuhi kebutuhan nutrisi
5. Mengobservasi tanda-tanda vital & kemajuan persalinan (dalam partograf)
6. Melakukan kolaborasi/tindakan segera (jika ada indikasi)

KALA I
Tanggal / pukul : …………………………

SUBJEKTIF
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

OBJEKTIF
Kesadaran : …………………………………………………………………….
Keadaan Umum : ……………………………………………………………………
Keadaan Emosional : …………………………………………………………………….

Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : …………. mmHg
Nadi : …………. x/menit
Respirasi : …………. x/menit
Suhu : …………. C

Kontraksi Uterus
Frekuensi : …………. kali dalam 10 menit
Lamanya : …………. detik
Intensitas : kuat/tidak, teratur/tidak
DJJ : …………. x/menit

Pemeriksaan Genetalia
Vulva/Vagina : ……………………………………………………………
Portio : ……………………………………………………………
Pembukaan : ……………………………………………………………
Ketuban : ……………………………………………………………
Presentasi : ……………………………………………………………
Molase : ……………………………………………………………
Penurunan kepala (stasion) : ……………………………………………………………

ANNALISA
G….. P….. A….. gravida…….. minggu inpartu kala I fase………

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu & keluarga hasil pemeriksaan
2. Mengatur posisi bersalin
3. Mengajarkan teknik relaksasi
4. Memenuhi kebutuhan nutrisi
5. Mempersiapkan alat, bahan, tempat persalinan
6. Mengobservasi tanda-tanda vital & kemajuan persalinan (dalam partograf)
7. Melakukan kolaborasi/tindakan segera (jika ada indikasi)

KALA II
Tanggal / Pukul : …………………………

SUBJEKTIF
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
(Keluhan utama, ibu merasakan tanda gejala kala II)

OBJEKTIF
Kesadaran : ……………………………………………………………………...
Keadaan Umum : ………………………………………………………………………
Keadaan Emosional : ………………………………………………………………………

Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : …………. mmHg
Nadi : …………. x/menit
Respirasi : …………. x/menit
Suhu : …………. C

Kontraksi Uterus
Frekuensi : …………. kali dalam 10 menit
Lamanya : …………. detik
Intensitas : kuat/tidak, teratur/tidak
DJJ : …………. x/menit

Inspeksi : ada tanda gejala kala II

……………………………………………………….........................
………………………………………………………………………
Pemeriksaan Genetalia
Genetalia Luar
a. Bentuk : ………………………………………………….
b. Varices : ………………………………………………….
c. Oedem : ………………………………………………….
d. Massa/kista : ………………………………………………….
e. Pengeluaran pervaginam : ………………………………………………….

Pemeriksaan Dalam
a. Vulva/Vagina :
…………………………………………………
b. Portio :
…………………………………………………
c. Pembukaan :
…………………………………………………
d. Ketuban :
…………………………………………………
e. Presentasi :
…………………………………………………
f. Penurunan kepala (stasion) :
…………………………………………………

ANNALISA
G….. P….. A….. gravida…….. minggu inpartu kala II

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan keadaan ibu & kemajuan persalinan
2. Mendekatkan alat & bahan
3. Mempersiapkan diri untuk pertolongan persalinan
4. Mengatur posisi meneran yang nyaman
5. Melakukan personal hygiene
6. Melakukan amniotomi (jika ketuban belum pecah)
7. Memantau kemajuan persalinan (Kontraksi, DJJ, TTV), dokumentasikan dalam partograf
8. Membimbing dalam posisi meneran yang benar & efektif
9. Meminta keluarga memberi dukungan & semangat pada ibu
10. Meminta ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
11. Memberikan asupan nutrisi
12. Mempersiapkan alat & bahan untuk menolong persalinan
13. Menolong kelahiran bayi

KALA III
Tanggal/Pukul :………………………………………

SUBJEKTIF
(Ibu merasa mulas & senang dengan kelahiran bayinya)

OBJEKTIF
(Keadaan Umum,Kesadaran,Emosional,TTV, TFU, Kontraksi Uterus, kandung kemih, terlihat tanda
pelepasan plasenta)
ANNALISA
P…… A…… kala III

PENATALAKSANAAN
1. Melakukan penatalaksanaan bayi baru lahir
2. Memeriksa fundus uteri, memastikan tidak ada janin kedua
3. Menyuntikkan oksitosin 10 UI/IM 1 menit setelah bayi lahir
4. Menggunting & mengikat tali pusat
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
7. Melakukan penegangan tali pusat terkendali
8. Melahirkan plasenta
9. Memasase fundus uteri
10. Mengecek kelengkapan plasenta

KALA IV
Tanggal/Pukul : …………………………….

SUBJEKTIF
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
(Perasaan Ibu)

OBJEKTIF
(Keadaan Umum, kesadaran, TTV, TFU, Kontraksi Uterus, Kandung kemih, Perdarahan, Laserasi)

ANNALISA
P…. A…. Kala IV

PENATALAKSANAAN
1. Menilai Perdarahan & Laserasi vagina & perineum
2. Melakukan penjahitan (Jika ada laserasi)
3. Memantau kontraksi & perdarahan pervaginam (2-3 kali dalam 15 menit pertama, setiap 15 menit
pertama, setiap 20-30 menit pada jam kedua pascasalin)
4. Mengajarkan ibu/keluarga masase & menilai kontraksi
5. Mengevaluasi estimasi jumlah kehilangan darah
6. Membersihkan tempat persalinan
7. Membersihkan ibu (Buat ibu nyaman)
8. Mendekontaminasi alat & tempat persalinan
9. Membuka sarung tangan & mencuci tangan
10. Menimbang BB bayi & mengukur PB bayi, memberi profilaksis mata pada bayi, menyuntik Vit K
1 mg/IM dipaha kiri anterolateral setelah satu jam bayi lahir
11. Memberi imunisasi hepatitis B dipaha kanan anterolateral (satu jam setelah pemberian vit k)
12. Memeriksa kondisi bayi (memastikan bayi bernafas baik & suhu tubuh normal)
13. Mengobservasi 2 jam post partum (TD, Nadi, TFU, Kontraksi Uterus, Kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama & setiap 30 menit pada 2 jam pertama).
14. Mendokumentasikan asuhan yang diberikan pada partograf
 ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY. G P A HAMIL …MGG

DI …..

No. Register :..........................

Tanggal …………, jam …WIB

Nama Pengkaji..................

SUBJEKTIF
A. Biodata
Nama : Nama Suami :
Usia : Usia :
Pendidikan : Pendidikan :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
Lama Nikah : Lama Nikah :
Pekerjaan : Pekerjaan :

B. Alasan datang
C. Keluhan Utama
D. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Jumlah kehamilan
 HPHT
 Gerakan janin
 Keluhan umum
 Tanda-tanda bahaya/penyulit
 Antenatal care (pemeriksaan kehamilan)
 Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu)
 Imunisasi TT
 Kekhawatiran-kekhawatiran khusus

E. Riwayat Haid (Jika ada gangguan ginekologi/infertilitas)

 Menarche
 Siklus
 Lamanya
 Banyaknya
  Dismenore

F. Riwayat Kehamilan dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Anak
Kehamilan Nifas
Penyulit Jenis Penolong Tempat JK BBL Umur
ke…

G. Riwayat Kesehatan/Penyakit yang Diderita Sekarang & Dulu

 Masalah kardiovaskuler
 Hipertensi
 Diabetes
 Malaria
 Penyakit kelamin/HIV/AIDS
 Penyakit ginjal
 Penyakit asthma
 Lainnya...

H. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Masalah kardiovaskulaer, hipertensi, diabetes, malaria, penyakit kelamin/ HIV/AIDS, penyakit ginjal,
penyakit asthma, lainnya...

I. Riwayat Sosial Ekonomi

 Status Perkawinan
 Respon ibu dan kelurga terhadap kehamilan ibu
 Riwayat KB
 Dukungan keluarga
 Pengambil keputusan dalam keluarga
 Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk membantu persalinan

J. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

 Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
 Kebiasaan hidup sehat, merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat
terlarang
 Pola kebiasaan makan dan minum serta gizi yang dikonsumsi (sebelum dan
selama hamil)
 Pola eliminasi (sebelum dan selama hamil)
 Pola istirahat (sebelum dan selama hamil)
 Pola hubungan seksual (sebelum dan selama hamil)
OBJEKTIF

Keadaan umum : Kesadaran :

BB sebelum hamil : BB sekarang :
TB :
A. Tanda-Tanda Vital
TD : N: S: R:

B. Pemeriksaan Fisik
 Rambut dan kulit kepala: Warna? Kulit kepala? Ketombe? Kutu?
 Kepala
- Muka : Oedema? Anemis? Cloasma gravidarum?
- Mata : Konjunctiva anemis? Sklera ikterik?
- Hidung : Bersih? Polip? Sinusitis? Fungsi?
- Telinga : Simetris? Bersih? OMA? Fungsi?
- Mulut: Anemis? Bersih? Stomatitis? Warna gusi? Caries? Lidah?
Pembengkakan tonsil?

 Leher
Pembesaran kelenjar tiroid? Pembesaran kelenjar getah bening? Pembesaran vena jugularis?

 Dada : apabila ada indikasi

 Payudara
Simetris? Puting susu? Areola mamae? Colostrum? Retraksi? Massa? Nyeri tekan?

 Abdomen
Bentuk? Striae gravidarum? Linea Nigra? Luka bekas operasi?

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

DJJ :

Kontraksi : apabila terdapat kontraksi

 Tangan dan kaki

Oedema? Anemis? Varises? Reflek Patella

 Genetalia
- Eksterna : Luka? Varises? Cairan (warna, konsistensi, jumlah, bau)?
Benjolan?

- Interna : apabila ada indikasi

C. Pemeriksaan Penujang
 Apabila ada indikasi (Hb, Protein/Glukosa Urine, USG, Radiologi)

ANNALISA

 G P A hamil mgg dengan ..........

Keadaan ibu dan janin ....

 G P A hamil mgg dengan kehamilan normal/dengan .......

Masalah :

 G P A hamil mgg janin tunggal hidup intra uterin dengan.......

PENATALAKSANAAN

1. Informasikan hasil pemeriksaan

2. Antisipasi masalah yang terjadi
3. Kolaborasi dengan dokter spesialis
4. Pendidikan kesehatan/konseling ttg :
a. nutrisi
b. olahraga ringan
c. istirahat
d. kebersihan dini
e. Tanda-tanda bahaya
f. pemberian ASI
g. KB Pasca salin
h. Kegiatan seks
i. Kegiatan sehari-hari dan pekerjaan
j. Obat-obatan, merokok
k. Body mekanik
l. Pakaian
m. Persiapan persalinan (Oleh siapa? Tempat? Persiapan pakaian?)
n. Persiapan kegawatdaruratan (Transportasi? Biaya? Pembuat keputusan dalam
keluarga? Pendonor darah?)
5. Pemberian intervensi/tindakan (sesuai dengan kewenangan bidan)
6. Tes diagnostik (apabila ada indikasi)
7. Follow up
 ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL
PADA NY. G P A HAMIL …MGG KALA ... FASE... DG...
DI …..

No. Register :.........................

Tanggal …………, jam …WIB
Nama Pengkaji :.............................

SUBJEKTIF
A. Biodata
Nama : Nama Suami :
Usia : Usia :
Pendidikan : Pendidikan :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
Lama Nikah : Lama Nikah :
Pekerjaan : Pekerjaan :

B. Alasan datang

C. Keluhan Utama (tanyakan mengenai kontraksi & pengeluaran pervaginam)

D. Riwayat Kehamilan Sekarang

 Jumlah kehamilan
 HPHT
 Gerakan janin
 Antenatal care (pemeriksaan kehamilan)
 Keluhan saat hamil muda
 Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu)
 Imunisasi TT
  Kekhawatiran-kekhawatiran khusus

E. Riwayat Kehamilan dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Anak
Kehamil Penyul Penolon Nifas
Jenis Tempat JK BBL Umur
an ke… it g

F. Riwayat Kesehatan/Penyakit yang Diderita Sekarang & Dulu

 Masalah kardiovaskuler
 Hipertensi
 Diabetes
 Malaria
 Penyakit kelamin/HIV/AIDS
 Penyakit ginjal
 Penyakit asthma
 Lainnya...

G. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Masalah kardiovaskulaer, hipertensi, diabetes, malaria, penyakit kelamin/ HIV/AIDS,
penyakit ginjal, penyakit asthma, lainnya...

H. Riwayat Sosial Ekonomi

 Status Perkawinan
 Respon ibu dan kelurga terhadap kehamilan ibu
 Riwayat KB
 Dukungan keluarga
 Pengambil keputusan dalam keluarga

I. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

 Pola kebiasaan makan dan minum serta gizi yang dikonsumsi (MAKAN
DAN MINUM YANG TERAKHIR!!!)
 Pola eliminasi (BAB DAN BAK TERAKHIR!!!)
 Pola istirahat (TIDUR TERAKHIR!!!)

OBJEKTIF
Keadaan umum : Kesadaran :
A. Tanda-Tanda Vital
TD : N: S: R:

B. Pemeriksaan Fisik
 Rambut dan kulit kepala : Warna? Kulit kepala? Ketombe? Kutu?
 Kepala
- Muka : Oedema? Pucat? Cloasma gravidarum?
- Mata : Konjunctiva pucat? Sklera putih/kuning?
 - Hidung : Bersih? Nyeri tekan? Fungsi?
- Telinga : Simetris? Bersih? OMA? Fungsi?
- Mulut : Pucat? Bersih? Stomatitis? Warna gusi? Caries?
Lidah? Pembengkakan tonsil?
 Leher
Pembesaran kelenjar tiroid? Pembesaran kelenjar getah bening? Pembesaran vena jugularis?
 Dada : apabila ada indikasi
 Payudara
Simetris? Puting susu? Areola mamae? Colostrum? Retraksi? Massa? Nyeri tekan?
 Abdomen
Bentuk? Striae gravidarum? Linea Nigra? Luka bekas operasi?
TFU?TBBJ?
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
DJJ : Jumlah? Reguler?Punctum Maximum?
Kontraksi : Frekuensi? Intensitas?
 Tangan dan kaki
Oedema? pucat? Varises? Reflek Patella
 Genetalia
- Eksterna : Luka? Varises? Cairan (warna, konsistensi, jumlah,
bau)?
Benjolan?
- Interna : Vagina? Portio? Pembukaan? Ketuban? Penurunan?
Penunjuk?

C. Pemeriksaan Penujang
 Jika ada indikasi

ANNALISA
 G P A hamil mgg dengan ..........
Keadaan ibu dan janin baik?

 G P A hamil mgg dengan kehamilan normal/dengan .......

Masalah :

 G P A hamil mgg janin tunggal hidup intra uterin

dengan.......
PENATALAKSANAAN
1. Inform consent sebelum melakukan tindakan
2. Informasikan hasil pemeriksaan
3. Antisipasi masalah yang terjadi
4. Observasi keadaan umum dan TTV
5. Observasi his dan DJJ
6. Observasi kemajuan persalinan
7. Kolaborasi dengan dokter spesialis
8. Pendidikan kesehatan/konseling
9. Pemberian intervensi/tindakan (sesuai dengan kewenangan bidan)
10. Tes diagnostik (apabila ada indikasi)
11. Follow up

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS

PADA NY. POSPARTUM HARI KE- DENGAN..........
DI..............

No. Register :........................

Tanggal …………, jam …WIB
Nama Pengkaji:.............

SUBJEKTIF
A. Biodata
Nama : Nama Suami :
Usia : Usia :
Pendidikan : Pendidikan :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
Lama Nikah : Lama Nikah :
Pekerjaan : Pekerjaan :

B. Keluhan Utama :

C. Riwayat persalinan terakhir

Jumlah persalinan? Oleh siapa? Dimana? Komplikasi selama kehamilan, persalinan, dan
sesudah bersalin? Jenis persalinan? Robekan jalan lahir? Episiotomi? Hecting?
D. Riwayat ginekologi (infertilitas, massa, penyakit, operasi (jika ada))

E. Konsumsi Obat-obatan (Vit.A, Tablet FE, obat-obatan lain)

F. Pola Nutrisi : Makan?Minum?
G. Pola Eliminasi : BAB? BAK?
H. Pola Tidur
I. Pemberian ASI : Frekuensi? Lamanya?
I. Pola Hubungan Seksual
J. Rencana penggunaan kontrasepsi & (Riwayat Kontrasepsi yang lalu, keluhan, lama
pemakaian, alasan berhenti)
K. Riwayat penyakit
L. Tanda-tanda bahaya nifas
M.Dukungan keluarga
N. Pengetahuan ibu tentang menyusui, perawatan nifas, senam nifas

OBJEKTIF
Keadaan umum : Kesadaran :
BB :
Tanda-tanda Vital
TD : N: S: R:
Pemeriksaan Fisik
 Untuk pemeriksaan kepala, leher, dan dada sama dengan untuk
pemeriksaan ANC dan INC.
 Payudara
Simetris? Puting susu? Areola mamae? Colostrum? Retraksi? Massa? Nyeri tekan?
 Abdomen
Luka bekas operasi? Involusi uteri? TFu? Kontraksi? Kandung kemih? Tanda-tanda infeksi?
 Kaki
Varises? Warna kemerahan pada betis? Oedema? Tanda homan(kemerahan pada betis,
hangat, adanyanya nyeri)?
 Genetalia
Pengeluaran cairan (lochia)? Warna? Konsistensi? Bau? Robekan/luka episiotomi? Jahitan
perineum?
 Perineum dan Anus
Keadaan vulva, luka episiotomy/jahitan, keadaan luka, infeksi, anus (hemoroid/tidak)
 Ekstremitas
Warna kuku tangan & kaki

Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin
Protein Urine
USG

ANNALISA
 P A postpartum hari ke- dengan ..........
Keadaan ibu
 P A Postpartum hari ke-
Masalah :

PENATALAKSANAAN
1. Inform consent sebelum melakukan tindakan
2. Informasikan hasil pemeriksaan
3. Antisipasi masalah yang terjadi
4. Kolaborasi dengan dokter spesialis
5. Pendidikan kesehatan/konseling
6. Pemberian intervensi/tindakan (sesuai dengan kewenangan bidan)
7. Tes diagnostik (apabila ada indikasi)
8. Follow up

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI…. BBL…. HARI KE…. DENGAN….

DI…

No. Register..................
Tanggal …., jam….
Nama Pengkaji...............

SUBJEKTIF
A. BIODATA
Nama :
Usia :
Alamat :
BIODATA ORANGTUA
Nama : Suami/Istri
Usia :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Suku :
Alamat :

B. Keluhan :
C. Faktor lingkungan :
D. Faktor genetic :
E. Faktor ibu dan perinatal:
F. Faktor neonatal :

1. RIWAYAT PERSALINAN
Oleh siapa? Kapan? Dimana? Komplikasi selama kehamilan, persalinan dan sesudah
bersalin? Jenis persalinan?
 2. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Pemberian ASI : Mau menyusui? ASI/susu formula? Frekuensi? Lamanya?
Eliminasi : BAB? BAK? Warna? Frekuensi?
Istirahat : Frekuensi? Lamanya?

OBJEKTIF

A. KEADAAN UMUM
 Ukuran keseluruhan (LK, LD, LLA, LP, TB, BB)
 Kepala, badan, ekstremitas
 Tonus otot/tingkat aktivitas
 Warna kulit & bibir
 Tangis bayi

B. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
G. Ubun-ubun : cembung/cekung
H. Sutura : molase/tidak
I. Mata : Bersih? Polip? Pernafasan cuping hidung?
J. Telinga : simetris? OMA? Fungsi?
K. Mulut : warna bibir? Bersih? Labiopalatoschizis? Reflek rooting?
Reflek sucking? Reflek swallowing?
Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid? Pembesaran kelenjar getah bening? Pembesaran
vena jugularis?
 Reflek tonik neck

Dada : simetris? Retraksi? Bunyi nafas?

Bahu, lengan dan tangan : normal? Gerakan? Fraktur? Reflek moro? Reflek
menggenggam?

Abdomen : Simetris? Tali pusat tidak berdarah/nanah? Tonjolan?

Perut lembek? Benjolan?

Pinggul : Tanda klik?

Tungkai dan kaki : Simetris? Jumlah jari? Gerakan? Walking reflek?

Babinski reflek?

Punggung : Simetris? Benjolan? Lubang pada kulit dibawah tulang

Belakang?

Kulit : Warna keseluruhan? Lanugo? Verniks kaseosa?

Bintik hitam?
Genetalia :
 Laki-Laki : jumlah scrotum dan
testis? Testis sudah turun? Letak lubang penis?
  Perempuan : labia mayora? Labia minora?
Klitoris? Keputihan?

Anus : berlubang?

ANNALISA

NCB SMK usia hari ke….. dengan….

Keadaan bayi?

NCB SMK usia hari ke…. dengan…..

Masalah…….

NCB SMK hari ke….. dengan…..

PENATALAKSANAAN

1. Inform consent sebelum melakukan tindakan

2. Informasikan hasil pemeriksaan
3. Antisipasi masalah yang terjadi
4. Kolaborasi dengan dokter spesialis (apabila terjadi komplikasi/terdapat indikasi)
5. Konseling tentang:
 Perawatan bayi sehari-hari
 Perawatan tali pusat
 ASI ekslusif
 Teknik & posisi menyusui yang benar
 Imunisasi (pengertian, jenis-jenis, keuntungan, efek samping, waktu
pemberian)
 Tanda bahaya pada bayi baru lahir
6. Pemberian intervensi/tindakan (sesuai dengan kewenangan bidan)
7. Tes diagnostic (apabila ada indikasi)
8. Follow up
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY….USIA....P..A.. AKSEPTOR / CALON
AKSEPTOR KONTRASEPSI….
DENGAN….. DI……

Tempat……. Tanggal…. Jam….

Nama Pengkaji..............
No. Register..................

SUBJEKTIF
A. BIODATA
Nama : Nama Suami :
Usia : Usia :
Pendidikan : Pendidikan :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
Lama menikah : Lama menikah:
Pekerjaan : Pekerjaan :
B. ALASAN DATANG
C. KELUHAN
D. RIWAYAR KONTASEPSI
 Alat kontrasepsi yang pernah digunakan? Lamanya? Berhenti/ganti cara?
Alasan berhenti/ganti cara?
 Pengetahuan tentang alat kontrasepsi
i. Tujuan KB (mengatur jarak kelahiran, membatasi jumlah anak,
mengakhiri kelahiran?)
ii. Jenis/macam-macam alat kontrasepsi
iii. Cara pemberian/teknik pemasangan
iv. Efek samping
v. Keuntungan dan kerugian
 Agama yang dianut dan kepercayaan tentang KB
 Kekhawatiran-kekhawatiran khusus
 E. RIWAYAT MENSTRUASI
 HPHT
 Lama haid
 Siklus haid
 Dismenore
 Banyakya
 Keluhan

F. RIWAYAT OBSTETRI & GINEKOLOGI

 Riwayat obstetrik
Paritas dan riwayat persalinan yang lalu/terakhir
 Riwayat ginekologi
vi. Keputihan
vii. Riwayat kehamilan ektopik
viii. Nyeri yang hebat setiap haid
ix. Anemia yang berat (HB < 9 gr% atau hematokrit <30)
x. Riwayat infeksi system genetalia (ISG), penyakit menular seksual
(PMS) atau infeksi panggul
xi. Berganti-ganti pasangan (resiko ISG tinggi)
xii. Kanker servik/kanker payudara

G. RIWAYAT KESEHATAN/PENYAKIT YANG DIDERITA SEKARANG &

DULU
 Masalah kardiovaskuler
 Hipertensi
 Diabetes
 Penyakit kelamin/HIV/AIDS
 Penyakit ginjal
 Penyakit asma
 Lainnya…..

H. RIWAYAT KESEHATAN/PENYAKIT KELUARGA

Masalah kardiovaskular, hipertensi, diabetes, penyakit kelamin/HIV/AIDS, penyakit ginjal,
penyakit asma, lainnya…

I. RIWAYAT SOSIAL & PSIKOSOSIAL

 Psikologis
xiii. Respon ibu terhadap kontrasepsi
xiv. Rencana penggunaan
xv. Dukungan suami
xvi. Dukungan keluarga
xvii. Pengambil keputusan
xviii. Kekhawatiran ibu terhadap kontrasepsi
 Sosial budaya
xix. Hubungan denga suami
xx. Hubungan dengan keluarga
xxi. Pantangan-pantangan

J. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

  Beban kerja dan kegiata sehari-hari
 Kebiasaan hidup sehat, merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat
terlarang
 Pola kebiasaan makan dan minum serta gizi yang dikonsumsi
 Pola hubungan seksual

OBJEKTIF
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :

B. PEMERIKSAAN FISIK
 Rambut dan kulit kepala
Warna? Kulit kepala? Ketombe? Kutu?

 Kepala
xxii. Muka : oedem? Anemis? Cloasma gravidarum?
xxiii. Mata : konjungtiva anemis? Sclera ikterik?
xxiv. Hidung : bersih? Polip? Sinusitis? Fungsi?
xxv. Telinga : simetris? Bersih? OMA? Fungsi?
xxvi. Mulut : anemis? Bersih? Stomatitis? Warna gusi? Caries?
Lidah? Pembengkakan tonsil?
 Leher
Pembesaran kelenjar tiroid? Pembesaran kelenjar getah bening?
Pembesaran vena jugularis?

 Dada : apabila ada indikasi

 Payudara
ASI? Retraksi? Massa? Nyeri tekan?

 Abdomen
Cek ada/tidaknya kehamilan

 Tangan dan kaki

Oedem? Anemis? Varises?

 Genetalia
xxvii. Eksterna : varises? Cairan (warna, konsistensi, jumlah, bau),
benjolan
xxviii. Interna : bila ada indikasi

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Apabila ada indikasi

ANNALISA
P...A... Akseptor Kontrasepsi….... dengan ……
Keadaan ibu….

P...A... Akseptor Kontrasepsi….... dengan ……

Masalah……

PENATALAKSANAAN
a. Inform consent sebelum melakukan tindakan
b. Informasikan hasil pemeriksaan
c. Antisipasi masalah yang terjadi
d. Kolaborasi dengan dokter spesialis (apabila terjadi komplikasi/terdapat indikasi)
e. Konseling tentang keluarga berencana (Pengertian, tujuan, jenis-jenis alat kontrasepsi,
efektifitas, cara kerja, efek samping, keuntungan & kerugian)
f. Pemberian intervensi/tindakan (sesuai dengan kewenangan bidan)
g. Tes diagnostic (apabila ada indikasi), follow up

FORMAT PENDOKUMENTASIAN KESEHATAN REPRODUKSI

(REMAJA-USIA REPRODUKSI-PASCA MENOPAUSE)

Tanggal….. Jam…..

SUBJEKTIF
A. BIODATA
Nama : Nama Suami :
Usia : Usia :
Pendidikan : Pendidikan :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
Lama menikah : Lama menikah:
Pekerjaan : Pekerjaan :

B. KELUHAN UTAMA

C. KEPUTIHAN & MENSTRUASI

 Menarce :
 Haid terakhir :
 Siklus :
 Lama :
 Teratur :
 Dismenore :
 Banyaknya :
 Keputihan :
 Banyaknya :
 Warna :
 Bau :
 Keluhan :

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
  Status pernikahan? Frekuensi menikah? Lama menikah? Usia menikah?
 Paritas? Terakhir melahirkan? Keadaan anak?
 Tempat tinggal (ikut orang tua/suami)
 Riwayat kontrasepsi?
 Pola hubungan seksual yang berganti pasangan (klien/suami klien)?
 Konsumsi obat-obatan/jamu saat ini?

E. RIWAYAT KESEHATAN/PENYAKIT YANG DIDERITA SEKARANG &

DULU
 Hipertensi, kardiovaskuler, diabetes mellitus, ginjal, asma, PMS (HIV/AIDS,
sifilis, gonorhoe, herfes, dll), kista, Mioma uteri, Ca

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Hipertensi, kardiovaskuler, diabetes mellitus, ginjal, asma, PMS (HIV/AIDS,
sifilis, gonorhoe, herfes, dll), kista, Mioma uteri, Ca

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

 Pola nutrisi
xxix. Makan : menu makan? Frekuensi?, pantangan? Perubahan pola
makan?
xxx. Minum : jenis minuman? Frekuensi?
 Pola eliminasi
xxxi. BAB : warna? Frekuensi? Konsistensi? Keluhan?
xxxii. BAK : warna? Frekuensi? Konsistensi? Keluhan?
 Pola istirahat
xxxiii. Tidur siang
xxxiv. Tidur malam
xxxv. Keluhan
 Aktivitas sehari-hari/pekerjaan

H. PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI

OBJEKTIF
 Keadaaan umum :
 Kesadaran :
 BB :
 TB :

 Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : Nadi : Suhu : Respirasi:

 Pemeriksaan fisik
 Rambut dan kulit kepala
Warna? Kulit kepala? Ketombe? Kutu?

 Kepala
xxxvi. Muka : anemis/tidak, kelainan/tidak
xxxvii. Mata : konjungtiva anemis? Sclera ikterik?
 xxxviii. Hidung : bersih? Polip? Sinusitis? Fungsi?
xxxix. Telinga : simetris? Bersih? OMA? fungsi
xl. Mulut : Anemis? Bersih? Stomatitis? Warna gusi? Caries?
Lidah? Pembengkakan tonsil?

 Leher
Pembesaran kelenjar tiroid? Pembesaran kelenjar getah bening? Pembesaran vena jugularis?

 Dada
Apabila ada indikasi

 Payudara
Simetris? Putting susu? Aerola mamae? Retraksi? Massa? Nyeri tekan?

 Abdomen
Luka bekas operasi? Pembesaran? Benjolan? Pembesaran liver/hati? Nyeri tekan? Kelainan
lainnya?

 Tangan & kaki

Anemis? Varises? Reflek patella?

 Genetalia
xli. Eksterna : luka? Varises? Cairan (warna, konsistensi, jumlah,
bau), benjolan? Bintil?
xlii. Interna : (inspekulo) ----- apabila ada indikasi
Pengeluaran cairan dari vagina/tidak, Warna?
Konsistensi? Banyaknya? Baunya?
Erosi?, bintil

Pemeriksaan penunjang
Apabila ada indikasi (Hb, pap smear, sesuaikan dengan kebutuhan

ANNALISA
P...A.... dengan....

PENATALAKSANAAN