Askep Icu Anita MINICEK
Askep Icu Anita MINICEK
EGS-09050010
DISUSUN OLEH :
ANITA ULFAH
2005118
C. Pengkajian Primer
a. Airway : pasien terpasang OPA, Nampak adanya secret di dalam mulut
bewarna hijau, terdengar suara gurgling.
b. Breathing : pasien terpasang NRM 10 lpm, suara napas vesikuler, terdengar
suara ronchi di lapang paru kiri atas, SPO2 : 95%.
c. Circulation : irama Jantung ireguler, TD : 139/82 MMHg, MAP: 101 MMHg,
HR : 98 x/mnt, , Capilary refill time < 3 dtk. Suhu :36.7oC. konjungtiva anemis,
d. Disability : tingkat kesadaran somnolens E2M4V2, pupil isokor, reaksi cahaya
+, , kekuatan otot ekstremitas atas 1. Kekuatan otot bawah kanan 3, kiri
4.aktivitas dibantu perawat. Kemampuan ROM terbatas pada ektremitas bawah.
e. Exposure : akral hangat, tidak ada luka decubitus, terpasang infus tangan
sebelah kanan hari ke 2. BB : 60 kg, TB : 160 cm.
D. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang Ke IGD tanggal 01-10-2021 jam 19:00 wib diantar oleh
anaknya menggunakan kendaraan pribadi/mobil, kluarga mengatakan Tn. S
mengalami penurunan kesadaran sejak 1 minggu yang lalu, pelo, lemah
separuh badan, GCS : E3V2M4, tekanan darah : 122/74 mmHg, nadi : 56 x
/menit suhu : 36 x /menit, SpO2: 97%, pemasangan kateter No 16, dan
dilakukan pemasangan NGT no 16 pasien mendapatkan terapi infus RL,
levofloxaxin, injeksi piracetam 3x1 Miniaspi 1x80 ,simvastatin 1x20 mg,
paracetamol 3x500 mg(k/p), mendapat terapi oksigen nasal canul 3 lpm, pada
jam 20:30 pasien dipindah Di ruangan ICU , pasien terpasang NRM 10 Lpm,
infus RL, SpO2 :98%, Tekanan darah : 143/76 mmHg, Suhu : 36 oC, Nadi :
69 x /menit, RR: 22 x /menit, EWS:7.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi hiperkolesterol sejak 10 tahun lalu.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi seperti pasien.
d. AMPLE
Pasien tidak memiliki riwayat alergi, pasien mendapat terapi antihipertensi
Herbezer 10 mcg/kgBB per menit dalam Syringepump, mendapat terapi
piracetam 3x2mg , injeksi Omeprazole 2x40 mg, citicolin 2x250 mg,. Pasien
mendapat diit cair susu entramix 2400 kkal/24 jam dengan pemberian 250 cc
setiap 4 jam melalui NGT.
e. Head to Toe
Kepala : Bentuk mesochepal, kulit bersih, rambut beruban
Mata : Palpebra tidak oedem, konjungtiva anemis, sklera non ikterik, pupil
isokor, diameter kanan 2 kiri 2, reflek terhadap cahaya baik,
Hidung : terpasang NGT
Mulut : terpasang OPA dan masker NRM, ada sekret
Telinga : bersih, tidak Nampak serumen
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
Paru : Inpeksi : Tidak ada jejas, simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi : ekspansi paru kanan dan kiri sama
Perkusi : redup
Auskultasi : Terdapat suara ronkhi di lapang paru kiri atas
Jantung : inspeksi : Simetris, ictus cordis tidak namoak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : pekak
Auskultsi : Terdengar suara lub dub, tidak ada suara tambahan
Abdomen : Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak ada luka, bentuk simetris
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Perkusi : Bunyi kuadran I pekak, II, III, IV tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas : Atas : Kekuatan otot kanan 1 kiri 1, rom kanan kiri pasif,
Capilary Refile Time <2 detik, tidak ada perubahan bentuk
tulang, perabaan akral dingin.
Bawah : Kekuatan otot kanan 4 kiri 3, rom kanan kiri aktif,
Capilary Refile Time <2 detik, tidak ada perubahan bentuk
tulang, perabaan akral dingin
f. Risiko Jatuh
Berdasarkan pengkajian skala jatuh morse skore derajat resiko jatuh adalah
40, yakni risiko tinggi jatuh.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
a. Hasil fototoraks tgl 1 Oktober 2021
Kesan pneucor normal, tidak ada infiltrat
b. Hasil CT Scan 3 Oktober 2021
Tak tampak laterasi - Penyempitan ventrikel lateralis dan cornu enterior-
posterior sinistra - tampak oedem cerebri - Suspect hematosinus
sphenoidalis sinistra, D
2. Pemeriksaan Lab darah
No Nama Hasil Nilai rujukan
1 Hemoglobin 9,3 gram % 11-13
2 Hematokrit 33,1 % 36 – 44
3 Eritrosit 4,03 juta / mmk 3,60 – 5,00
4 MCH 27,50 pg 23,00 – 31,00
5 MCV 84,60 fL 77,00 – 101,00
6 MCHC 32,60 g/dl 29,00 – 36,00
7 Leukosit 21 ribu/ mmk 6,00 – 15,00
8 Trombosit 230 ribu/ mmk 150 – 450
F. Terapi medis
Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Kandungan Farmakodinamik
Ringer Laktat Loading 1 Elektrolit, per 1000 Memenuhi cairan
infus
flabot 1 ml natrium laktat dan dan dehidrasi
hari 3,1 gr Nacl
6 gr Kclo 3 gr Cacl2
0,2 gr air untuk
injeksi
aquadest 1000 ml
injeksi
herbezer dimulai Beta Blocker hipertensi dan
dengan Diltiazem HCl 30 mencegah angina.
kecepatan mg Cara kerja
5-15 diltiazem adalah
mcg/kgBB dengan melebarkan
per menit. dinding pembuluh
darah sehingga
aliran darah dan
oksigen ke jantung
dapat meningkat
piracet 7,2 sintetis mengobati
am gram dari 0,4 mioklonus,
per gamma- mengatasi gejala
hari Aminobut disleksia, Alzheime
yang yric acid r, demensia dan
terba (GABA) mengurangi
gi peradangan.
menja
di 2-3
kali
sehari
.
yang
disebabkan oleh
bakteri pada
pneumonia
Citicolin 2x250 mg neurotonik Untuk melindungi
dan
mempertahankan
fungsi otak, serta
mengurangi
jaringan yang
rusak pada otak
akibat cedera
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO ANALISA DATA PROBLEM ETIOLOGI
2 DS : Bersihan Jalan Hipersekresi
- Napas Tidak jalan napas.
DO: Efektif
Terpasang OPA (D.0001)
Nampak adanya
secret di dalam mulut
bewarna hijau
terdengar suara
gurgling di mulut.
Terdengar suara
ronchi pada lapang
paru kiri atas
SPO2 95%
3 DS : Ganguan Gangguan
Pasien mengerang, Mobilitas Fisik Neuromuskular
kemampuan verbal 2 (D0054)
DO:
aktivitas dibantu
perawat
Kekuatan otot 1 1
4 3
Kemampuan ROM
terbatas pada
ektremitas bawah
Hasil CT Scan
tampak oedem
cerebri
TD : 139/82 MMHg,
MAP: 101 MMHg,
HR : 98 x/mnt,
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
napas (D.0001)
2. Ganguan mobilitas fisik dengan neuromuskuler (D.0054)
3. Risiko gangguan Jaringen serebral tidak efektifberhubungan dengan edema
serebri (D.0017)
Intervensi Keperawatan
NO TGL/JAM TUJUAN &KRITERIA HASIL INTERVENSI
DX
1 Kamis, 7 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pemantauan Respirasi (I.01014)
1. Monitor status hemodinamik
Oktober 2021 1x24 jam maka masalah ketidakefektifan jalan 2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
16.00 napas akan teratasi dengan kriteria hasil : napas
1. Menunjukkan jalan nafas paten (tidak ada 3. Auskultasi bunyi napas
sekret) 4. Monitor saturasi oksigen
2. Tidak ada sianosis atau dyspnea Manajemen jalan nafas (I. 01011)
3. Saturasi oksigen >95% 5. Mobilisasi atau ambulasi pasien (miring kiri,
telentang, miring kanan)
4. Respirasi 16-24x/menit 6. Lakukan fisioterapi dada
5. Sekret berkurang atau hilang 7. Lakukan suctioning endotrakea
8. Lakukan oral hygiene
9. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2. Rabu S: Anita
06/10/2021 pasien terpasang OPA, kemampuan verbal 2
14.00 O:
Aktivitas dibantu perawat
Tidak ada kontaktir
Kekuatan otot lemah 1 1
2 2
P:
Monitor kesadaran
Berikan terapi oksigen yang sesuai
Posisika sim 300