FORM ANALISA SKRINING RESEP

Skrining Resep
Tanggal No. Nama Pasien No. RM Analisa
Administrasi Farmasetis Klinis

Tidak ada alamat (dapat menyebabkan tertukarnya

1 Tn. Bagus
pasien/tidak tepat pasien) --> administration error &
tidak ada umur (dapat menyebabkan kesalahan
1862866 x √ √ perhitungan dosis) --> transcribing error yang
mengarah kepada medication error.
saran : perlu konfirmasi ke
perawat/DPJP

Tidak ada alamat (dapat menyebabkan tertukarnya

2 Tn. Supono
pasien/tidak tepat pasien) --> administration error &
tidak ada umur (dapat menyebabkan kesalahan
1863227 x √ √ perhitungan dosis) --> transcribing error yang
mengarah kepada medication error)
saran : perlu konfirmasi ke
perawat/DPJP

9/7/2020 * 1. Aspirin dapat berinteraksi dengan obat

3 Tn. Sugeng
antihipertensi golongan ACEi inhibitor (menurunkan
efektivitas ramipril dan mengganggu fungsi ginjal)
2. Aspirin dapat
berinteraksi dengan diuretik (menghambat efek
furosemid) saran : monitoring
1853138 √ √ x penggunaan obat sesuai interval yang telah diresepkan
oleh dokter. * Tidak ada umur dan
alamat (dapat menyebabkan kesalahan perhitungan
dosis) --> transcribing error serta (tertukarnya
pasien/tidak tepat pasien) --> administration error yang
mengarah kepada medication error. Saran : perlu
konfirmasi ke DPJP/perawat.

Aspek administratif, farmasetik, dan klinis dari resep

4 Ny. Rubiatin 1862129 √ √ √
telah sesuai.

Tidak ada nama dokter, tanggal penulisan resep,

alamat, dan umur (dapat menyebabkan tertukarnya
*tidak pasien/ tidak tepat pasien --> administration error,
tertulis* 5 Ny. Siti Muamanah 1862864 x x √ selain itu keaslian resep juga diragukan karena tidak
ada nama dokter) --> mengarah kepada medication
error
saran : perlu konfirmasi ke DPJP /perawat

Tidak ada umur (dapat menyebabkan kesalahan

perhitungan dosis untuk anak) --> transcribing error &
tidak ada alamat (dapat menyebabkan tertukarnya
9/7/2020 6 An. Pramestia Nur 1863231 x √ √ pasien/tidak tepat pasien) --> administration error yang
mengarah kepada medication error.
saran : perlu konfirmasi ke DPJP/perawat

Tidak ada kekuatan sediaan --> dapat menyebabkan

dispensing error, serta tidak ada tanggal penulisan
resep, alamat, umur (dapat menyebabkan tertukarnya
*tidak 7 Ny. Soemiatin 1842705 x x √ pasien/ tidak tepat pasien) --> administration error
tertulis*
yang mengarah kepada medication error.
saran : perlu
konfirmasi ke DPJP

Tidak ada signa, tanggal penulisan resep, dan alamat

(dapat menyebabkan tertukarnya pasien/tidak tepat
*tidak
tertulis* 8 Tn. Sidik 1846709 x x √ pasien --> administration error serta kesalahan terkait
aturan minum obat/interval pemberian) --> medication
error. saran : perlu konfirmasi ke DPJP

Tidak ada kekuatan sediaan (dapat menyebabkan

kesalahan perhitungan dosis untuk anak) --> dispensing
& transcribing error, serta tidak ada alamat (dapat
9/7/2020 9 An. Hasna Utrujjah 1863304 x x √ menyebabkan tertukarnya pasien/tidak tepat pasien)
--> administration error yang mengarah kepada
medication error. saran : perlu konfirmasi ke DPJP

Tidak ada nama dokter, dan alamat (dapat

menyebabkan tertukarnya pasien/tidak tepat pasien)
--> administration error, serta keaslian resep juga
10/7/2020 10 Tn. Bisma 1620415 x √ √ diragukan karena tidak ada nama dokter) --> mengarah
kepada medication error. saran : perlu konfirmasi ke
perawat/ DPJP

* Dikerjakan selama di Depo Rawat Inap

* pada kolom analisa resep dijelaskan persalahan apa/ ketidak lengkapan apa yang ditemukan
*pada kolom skiring resep cukup diberi tanda (√) bagi yang memenuhi kriteria, tanda (X) bagi yang tidak memenuhi kriteria
Nama Mahasiwa : Septiani Tri Ayuningsih (201920471011091)
 FORM ANALISA SKRINING RESEP
Skrining Resep
Tanggal No. Nama Pasien No. RM Analisa
Administrasi Farmasetis Klinis

Tidak ada kekuatan sediaan, umur dan alamat (dapat

menyebabkan tertukarnya pasien/tidak tepat pasien)
--> administration error serta dispensing error karena
11 Tn. M. Bawon 1837280 x x √ tidak tertera kekuatan sediaan, sehingga mengarah
kepada kesalahan dosis) --> medication error
saran :
perlu konfirmasi ke DPJP

10/7/2020

Tidak ada alamat dan umur (dapat menyebabkan

tertukarnya pasien/tidak tepat pasien) -->
administration error yang mengarah kepada
12 Tn. Iliansyah 1863224 x √ √
medication error. Saran : perlu konfirmasi ke
perawat/DPJP

Tidak ada kekuatan sediaan, tanggal penulisan resep,

dan alamat (dapat menyebabkan kesalahan
perhitungan dosis untuk anak) --> transcribing &
*tidak dispensing error, serta dapat menyebabkan tertukarnya
tertulis* 13 An. Almeera Zafrani 1801340 x x √ pasien /tidak tepat pasien) --> administration error
yang mengarah kepada medication error.
saran :perlu konfirmasi ke DPJP

Tidak ada alamat dan umur (dapat menyebabkan

tertukarnya pasien/tidak tepat pasien) -->
administration error yang mengarah kepada
10/7/2020 14 Ny. Susiati 1710400 x √ √
medication error. Saran : perlu konfirmasi ke perawat /
DPJP

Tidak dituliskan jenis kelamin pasien (keterangan Ny. /

Tn.) , serta umur dan alamat pasien (dapat
menyebabkan tertukarnya pasien/tidak tepat pasien)
15 Wagini 1612538 x x √ --> administration error yang mengarah kepada
medication error. Ssaran : perlu konfirmasi ke
perawat/DPJP

Tidak ada kekuatan sediaan (dapat menyebabkan

13/7/2020 kesalahan dosis pada anak) --> dispensing error, dan
An. M. Abiyan G.
tidak ada alamat (dapat menyebabkan tertukarnya
16 1863658 x x √ pasien/tidak tepat pasien) --> administration error yang
Sutrisno
mengarah kepada medication error
saran : perlu konfirmasi ke DPJP

Tidak ada umur dan kekuatan sediaan (dapat

menyebabkan kesalahan perhitungan dosis pada anak)
--> transcribing & dispensing error, dan tidak ada
17 An. Jenita 1402126 x x √ alamat (dapat menyebabkan tertukarnya pasien/tidak
tepat pasien) --> administration error yang mengarah
kepada medication error
saran : perlu konfirmasi ke DPJP

Tidak ada nomor Rekam Medik (RM) dan alamat (dapat

menyebabkan tertukarnya pasien/tidak tepat pasien)
*tidak tertulis pada --> administration error, serta tidak ada kekuatan
10/7/2020 18 Ny. Musdalifah resep* x x √ sediaan dan umur --> dispensing error yang mengarah
kepada medication error. saran : perlu konfirmasi ke
DPJP

Tidak ada alamat (dapat menyebabkan tertukarnya

By. R. Septia Maulani, pasien/tidak tepat pasien) --> administration error yang
11/7/2020 19 BY NY. 1863676 x √ √ mengarah kepada medication error
saran : perlu konfirmasi ke perawat /
DPJP

* Zinc dapat berinteraksi dengan levofloxacin

(antibiotik golongan floroquinolone) yaitu dapat
menurunkan efektivitas dari levofloxacin jika digunakan
secara bersamaan. Saran : monitoring penggunaan
obat sesuai interval yang telah diresepkan oleh dokter.
17/7/2020 20 Tn. Zainal Habibi 1863730 x √ x * Tidak ada alamat
dan umur (dapat menyebabkan tertukarnya
pasien/tidak tepat pasien) --> administration error yang
mengarah kepada medication error.
saran : perlu konirmasi ke perawat/
DPJP.

* Dikerjakan selama di Depo Rawat Inap

* pada kolom analisa resep dijelaskan persalahan apa/ ketidak lengkapan apa yang ditemukan
*pada kolom skiring resep cukup diberi tanda (√) bagi yang memenuhi kriteria, tanda (X) bagi yang tidak memenuhi kriteria
Nama Mahasiwa : Septiani Tri Ayuningsih (201920471011091)
 FORM RESPON TIME
Jenis Resep Jam resep selesai Jumlah total waktu yang
Tanggal Resep ke- Jam resep datang
Racikan Non Racikan Obat Pulang dikerjakan dibutuhkan (menit)
1 ü 16:40 16:45 6 menit
9/7/2020
2 ü 20:18 20:22 5 menit
3 ü 07:05 07:15 10 menit
10/7/2020
4 ü 10:25 10:30 6 menit
5 ü 08:05 08:08 4 menit
11/7/2020
6 ü 09:13 09:20 8 menit
7 ü 14:40 14:46 7 menit
13/7/2020 8 ü 14:50 14:53 4 menit
9 ü 14:55 14:58 4 menit
10 ü 19:40 19:42 3 menit
11 ü 19:44 19:48 5 menit
14/7/2020
12 ü 19:55 20:01 7 menit
13 ü 20:13 20:23 11 menit
14 ü 14:10 14:13 4 menit
15 ü 14:22 14:24 3 menit
15/7/2020
16 ü 15:35 15:38 4 menit
17 ü 15:40 15:45 6 menit
18 ü 08:40 08:45 6 menit
16/7/2020
19 ü 08:47 08:49 3 menit
17/7/2020 20 ü 10:30 10:36 7 menit
* pada kolom jenis resep cukup diberi tanda centang dipilih masuk kriteria : obat racikan/ non racikan/ obat pulang
* Dikerjakan selama di Depo Rawat Inap

Nama Mahasiwa : Septiani Tri Ayuningsih (201920471011091)

 FORM ANALISA RESEP NON FORMULARIUM NASIONAL DAN FORMULARIUM RUMAH SAKIT
No. Nama Pasien No. RM Dokter Nama Obat Yang Tidak Tercantum Dalam FORNAS dan
FORMULARIUM RS
Atorvastatin 40 mg tidak tercantum dalam FORNAS, namun
1 Tn. Sugeng 1853138 dr.Andi tercantum dalam FORMULARIUM RS
*tidak terbaca nama dokter pada resep/ Isprinol (Metiosprinol) tidak tercantum dalam FORNAS, namun
2 An.Pramestia Nur 1863231 tulisan tidak jelas* tercantum dalam FORMULARIUM RS

Gotropil (Piracetam) tidak tercantum dalam FORNAS, namun

3 Ny. Siti Muamanah 1862864 *tidak ada nama dokter pada resep* tercantum dalam FORMULARIUM RS

S-Omevell (Esomeprazol) sediaan Tablet tidak tercantum dalam

4 M.Bawon 1837280 dr. Nur
FORNAS, namun tercantum dalam FORMULARIUM RS

Keterangan:

* Dokte: dokter yang menulis resep

* Nama obat yang tidak tercantum dalam FORNAS : sertakan nama obat dan kandungannya (generiknya) beserta kekuatan obat

* Dikerjakan selama di Depo Rawat Inap

Nama Mahasiwa : Septiani Tri Ayuningsih (201920471011091)

 FORM KELENGKAPAN PEMBERIAN LABEL HAM
Tanggal No. Nama Obat Ada Label Tidak Ada LABEL
1 Acarbose 50 mg tab ü
2 Acarbose 100 mg tab ü
3 Atropin Sulfat ü
4 Amiodaron ü
5 Arixta ü
6 Calcium Gluconas ü
7 Cedocard ü
8 Digoxin tab ü
9 Dobutamin ü
10 Epinephrin ü
11 Ecron inj. 10 mg ü
12 Ephedrine ü
13 Fargoxin ü
14 Inviclot ü
15 NTG ü
16 Nupovel ü
17 Nicardipine ü
18 Norepinephrine ü
19 Lidocain ü
20 KCl ü
21 MgSO4 20% ü
22 MgSO4 40% ü
23 D40 ü
24 Pehacain ü
25 Meylon ü
10/7/2020 26 Glurenorm tab ü
27 Indop ü
28 Gliquidone tab ü
29 Glucodex tab ü
30 Glibenclamide tab ü
31 Pioglitazone 15 mg ü
32 Pioglitazone 30 mg ü
33 Metformin XR ü
34 Metformin 500 mg ü
35 Metformin 850 mg ü
36 Glimepiride 1 mg ü
37 Glimepiride 2 mg ü
38 Glimepiride 3 mg ü
39 Glimepiride 4 mg ü
40 Glucovance ü
41 Renabetic ü
42 Glucophage XR ü
43 Glucovel 1 mg ü
44 Velacom 1 mg ü
45 Velacom 2 mg ü
46 Glucovel 2 mg ü
47 Farpresor ü
48 Lovenox ü
49 Ketamin (KTM) ü
50 Cetadop ü
TOTAL 46 4

*Beri tanda (√) pada salah satu kolom ada label/ tidak ada label
* dikerjakan kelompok dalam satu shift di depo farmasi ranap
* dikerjakan setiap hari
* disertakan nama Mahasiswa yang mengerjakan
 FORM KELENGKAPAN PEMBERIAN LABEL LASA
Tanggal No. Nama Obat Ada Label
1 Asam Traneksamat 250 mg
2 Asam Traneksamat 500 mg
3 Amikasin 250 mg
4 Citicolin 125 mg
5 Citicolin 500 mg
6 Cefazolin
7 Cefotaxime
8 Cefoperazole
9 Ceftazidine
10 Granisetron 1 mg
11 Granisetron 3 mg
12 Farsix
13 Ceftriaxone
14 Piracetam 1 g
15 Piracetam 3 g
16 Dexketoprofen
17 Ketorolac 10 mg
18 Ketorolac 30 mg
19 Ondansetron 4 mg
20 Ondansetron 8 mg
21 Phytomenadion 2 mg
22 Phytomenadion 10 mg
23 Pantoprazole
24 Phenytoin
25 Desolex
10/7/2020
26 Desolex N
27 Hydrocortison 1%
28 Hydrocortison 2,5%
29 Kloderma 10 g cream
30 Kloderma 10 g salep
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
L LASA
Tidak Ada LABEL

ü
ü
ü
ü
ü

ü
ü

ü
ü

ü
ü
ü
ü

ü
ü
ü
 FORM KELENGKAPAN PEMBERIAN LABEL HAM
Tanggal No. Nama Obat Ada Label Tidak Ada LABEL
1 Acarbose 50 mg tab ü
2 Acarbose 100 mg tab ü
3 Atropin Sulfat ü
4 Amiodaron ü
5 Arixta ü
6 Calcium Gluconas ü
7 Cedocard ü
8 Digoxin tab ü
9 Dobutamin ü
10 Epinephrin ü
11 Ecron inj. 10 mg ü
12 Ephedrine ü
13 Fargoxin ü
14 Inviclot ü
15 NTG ü
16 Nupovel ü
17 Nicardipine ü
18 Norepinephrine ü
19 Lidocain ü
20 KCl ü
21 MgSO4 20% ü
22 MgSO4 40% ü
23 D40 ü
24 Pehacain ü
25 Meylon ü
9/7/2020 26 Glurenorm tab ü
27 Indop ü
28 Gliquidone tab ü
29 Glucodex tab ü
30 Glibenclamide tab ü
31 Pioglitazone 15 mg ü
32 Pioglitazone 30 mg ü
33 Metformin XR ü
34 Metformin 500 mg ü
35 Metformin 850 mg ü
36 Glimepiride 1 mg ü
37 Glimepiride 2 mg ü
38 Glimepiride 3 mg ü
39 Glimepiride 4 mg ü
40 Glucovance ü
41 Renabetic ü
42 Glucophage XR ü
43 Glucovel 1 mg ü
44 Velacom 1 mg ü
45 Velacom 2 mg ü
46 Glucovel 2 mg ü
47 Farpresor ü
48 Lovenox ü
49 Ketamin ü
50 Cetadop ü
TOTAL 48 2

*Beri tanda (√) pada salah satu kolom ada label/ tidak ada label
* dikerjakan kelompok dalam satu shift di depo farmasi ranap
* dikerjakan setiap hari
* disertakan nama Mahasiswa yang mengerjakan
 FORM KELENGKAPAN PEMBERIAN LABEL LASA
Tanggal No. Nama Obat Ada Label
1 Asam Traneksamat 250 mg ü
2 Asam Traneksamat 500 mg
3 Amikasin 250 mg
4 Citicolin 125 mg
5 Citicolin 500 mg
6 Cefazolin
7 Cefotaxime ü
8 Cefoperazole ü
9 Ceftazidine ü
10 Granisetron 1 mg ü
11 Granisetron 3 mg ü
12 Farsix
13 Ceftriaxone ü
14 Piracetam 1 g ü
15 Piracetam 3 g
16 Dexketoprofen
17 Ketorolac 10 mg ü
18 Ketorolac 30 mg
19 Ondansetron 4 mg
20 Ondansetron 8 mg ü
21 Phytomenadion 2 mg
22 Phytomenadion 10 mg
23 Pantoprazole
24 Phenytoin
25 Desolex ü
9/7/2020
26 Desolex N
27 Hydrocortison 1% ü
28 Hydrocortison 2,5%
29 Kloderma 10 g cream
30 Kloderma 10 g salep
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
L LASA
Tidak Ada LABEL

ü
ü
ü
ü
ü

ü
ü

ü
ü

ü
ü
ü
ü

ü
ü
ü