KOP GEUCHIK

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / / 2021

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli Waris dari pada Almarhum ............... yang meninggal
pada hari ........... tanggal ...................... di Gampong ............ Kecamatan .............Kabupaten .............. :

1. Nama lengkap : .................

a) NIK : .................
b) Tempat/Tgl lahir : .................
c) Alamat : .................
d) No HP : .................
e) Hubungan dengan Almarhum : .................

2. Nama lengkap : .................

a) NIK : .................
b) Tempat/Tgl lahir : .................
c) Alamat : .................
d) No HP : .................
e) Hubungan dengan Almarhum : .................

3. Dst, sebanyak ahli waris.

Demikianlah Surat Keterangan Ahli Waris ini di buat dengan sebenarnya untuk keperluan Pengurusan
Pelimpahan Porsi Haji atas nama Calon Jamaah Haji Sakit Permanen sebagai berikut :

Nama CJH lengkap : .................

a) No Porsi : .................
b) BPIS - BPIH/BANK : .................

Dibuat di: .......................

Pada Tanggal: ......................

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

1. ...............................( ............... )
Matrai
2. ............................... ( ............... ) 10000
3. ............................... ( ............... )
4. Dst,

Mengetahui dan menyetujui :

Camat .................... Geuchik Gampong ..............

__________________ ____________________
NIP.