MODUL 1

Skenario

Aduuh... Punggungku Nyeri!

Andi 28 tahun ,seorang pekerja bongkar muat kapal di pelabuhan sungai Duku, datang ke
Poliklinik Saraf RSUD Arifin Achmad karena keluhan nyeri punggung bawah yang menjalar
ketungkai kanan sejak 3 bulan yang lalu.

Data Tambahan

A. Anamnesis

a. Keluhan Utama: nyeri punggung bawah yang menjalar ketungkai kanan sejak 3
bulan yang lalu. Hilang timbul? Deskripsikan lokasi nyeri!ada yg memperberat?
memperingan?usaha untuk mengobati?pernah ke dokter?anti nyeri?

b. Keluhan lain:

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

d. Riwayat Keluarga:

e. Riwayat Pekerjaan: Pekerja bongkar muat kapal (bagaimana cara saat mengangkat
barang?)

f. Skala Nyeri 1-10?

B. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum:

b. Kesadaran umum:

c. Tekanan darah (TD):

d. Frekuensi nadi (HR):

e. Frekuensi nafas (RR):

f. Temperatur suhu tubuh:

g. Berat badan (BB):

h. Tinggi badan (TB):

 i. Head to toe:

C. Pemeriksaan Penunjang:

a. Hematologi Rutin:

i. Leukosit:

ii. Hb:

iii. Ht:

iv. LED:

v. Trombosit:

b. Foto polos thorax postero lateral

c. CT-scan or MRI

Terminologi

1. Nyeri
Pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan
kerusakan jaringan atau potensial akan menyebabkan kerusakan jaringan (International
Association for the study of pain, IASP).
Beberapa pengertian berkaitan dengan nyeri: 

Nyeri akut merupakan respon fisiologis dan bersifat protektif untuk menyelamatkan diri
bila menghadapi stimulus akut.
Nyeri kronik bila nyeri telah berlangsung lebih dari 3 bulan, yang merupakan proses
patologik dan tidak protektif lagi.
Nyeri perifer: nyeri yang berasal dari otot, tendon atau pada saraf perifer itu sendiri.
Nyeri sentral: nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi primer pada sistem saraf
pusat.
Nyeri neurogenik: nyeri karena trauma pada saraf
Nyeri nosiseptif: nyeri akibat trauma jaringan
Nyeri neuropatik yaitu nyeri karena adaptasi sekunder terhadap jejas (terjadi gangguan
fungsi atau perubahan patofisiologi pada saraf).

2. Nyeri Punggung Bawah

Nyeri punggung bawah atau Low Back Pain (LBP) adalah suatu keadaan tidak nyaman
atau rasa nyeri yang akut pada di daerah ruas lumbalis kelima dan sakralis (L5-S1). Nyeri
 yang dirasakan pada punggung bawah, biasanya disertai dengan penjalaran dari arah kaki
dan tungkai.
 Low back Pain (LBP) adalah nyeri pada punggung bawah yang bersumber dari tulang
belakang yaitu pada daerah spinal (punggung bawah), otot, saraf, atau struktur lainnnya
di sekitar daerah tersebut.
 Nyeri punggung adalah nyeri di bagian lumbar, lumbosacral, atau di daerah leher. Nyeri
ini sangat beragam ketajaman dan intensitasnya. Nyeri punggung diakibatkan oleh
regangan otot atau tekanan pada akar saraf . Nyeri punggung biasanya dirasakan sebagai
rasa sakit, tegangan, atau rasa kaku di bagian punggung. Nyeri ini dapat bertambah
buruk dengan postur tubuh yang tidak sesuai pada saat duduk atau berdiri, cara
menunduk yang salah, atau mengangkat barang yang terlalu berat

3. Hernia
Hernia adalah suatu protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut
(Sjamsuhidayat, 2004). Hernia adalah suatu protusi abnormal organ, jaringan, atau bagian
organ melalui struktur yang secara normal berisi bagian lemah (Black, 2006).

4. Kompresi saraf

5. Range of motion (ROM)

Untuk mengevaluasi rotasi, pinggul pasien harus di fiksasi dengan bantuan tangan atau
duduk diatas meja.
Nyeri yang timbul atau berkurang dengan pergerakan tertentu merupakan petunjuk
penting yang mengarah pada kelainan tertentu (misalnya HNP nyeri saat fleksi,
sebaliknya stenosis spinal justru membaik). 
6. Tes Lasegue
Skiatika; fleksi sendi panggul bersifat nyeri bila lutut diekstensikan, tetapi tidak nyeri bila
lutut difleksikan.
7. Herniasi
Penonjolan organ atau struktur lainnya melalui cacat atau lubang alamiah dalam selaput
pembungkus, membran, otot, atau tulang sumber :(Kamus kedokteran dolan edisi 29)

Rumusan Masalah
1. Mengapa pasien mengeluh nyeri punggung bawah sejak 3 bulan lalu?
mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus
pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus
kedalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.
 Mengankat barang berat dan proses degenerative  protusi/ruptur nucleus , kehilangan
protein polisakarida  menurunnya kadar air pada nucleus pulposus – trauma diskus
invertebralis  sobeknya anulus fibrosus bersifat sirkumferensial (adanya gaya
traumatik )  nucleus keluar menonjol mencapai korpus tulang belakang 
menekan kanalis spinal  HNP
 Aktivitas mengangkat beban dengan membungkuk ke depan akan menambah tekanan
pada diskus intervertebralis dimana pada usia lanjut terjadi perubahan kadar air dan
perubahan menjadi jaringan fibrokartilago pada nucleus pulposus sehingga dengan
adanya tekanan yang besar pada diskus intervetebralis, dapat dengan mudah
menyebabkan robeknya annulus fibrosus dan keluarnya nucleus pulposus yang menekan
radiks saraf L5 dengan dermatom area punggung bawah sehingga terjadi nyeri
punggung bawah.
 Pada posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang akan
terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup besar akan
terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari nucleus pulposus
dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut hernia nucleus pulposus. Nucleus
pulposus yang keluar dari annulus fibrosus ini akan menekan saraf yang melewati
foramen pada corpus vertebra.

2. Apa hubungan riwayat pekerjaan pasien dengan keluhannya?

• Aktivitas mengangkat beban dengan membungkuk ke depan akan menambah
tekanan pada diskus intervertebralis dimana pada usia lanjut terjadi perubahan kadar air
dan perubahan menjadi jaringan fibrokartilago pada nucleus pulposus sehingga dengan
adanya tekanan yang besar pada diskus intervetebralis, dapat dengan mudah
menyebabkan robeknya annulus fibrosus dan keluarnya nucleus pulposus yang menekan
radiks saraf L5 dengan dermatom area punggung bawah sehingga terjadi nyeri punggung
bawah.

3. Mengapa nyeri dapat menjalar ke tungkai kanan pasien?

 • Terdapat nyeri yang sifatnya menjalar dari paha bagian belakang, lutut sampai
tungkai kanan bagian dalam. Hal ini menjadi sifat khas nyeri radikular yang penjalaran
nyeri sesuai dengan daerah yang di persarafi. Dimungkinkan nyeri akibat tertekannya
radiks dorsalis pada lumbal bawah (L₄-L₅). Pada daerah lumbal tersebut terdapat pleksus
lumbalis (T ₁₂-L₄) dan pleksus sacralis (L₄-S₄). Sedangkan daerah kemungkinan lesi
terletak pada L₄-L₅ yang merupakan letak persarafan nervus femoralis (L₂-L₄) dan
nervus ischiadikus (L₄-S₂). Nervus iskhiadikus biasanya mengenai salah satu sisi tubuh.
Nyeri biasanya tajam, rasa terbakar dan kesemutan atau diikuti dengan kejutan nyeri
intemitten mulai dari bokong ke belakang atau samping paha/kaki. Nyeri terjadi pada
bokong dan menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit karena
pada kasus ini terjadi penekanan n.ischiadicus akibat herniasi nukleus pulposus di mana
saraf ini mempersarafi regio cruralis dan pedis serta otot-otot bagian di bagian dorsal
regio femoris, seluruh otot pada crus dan pedis, serta seluruh persendian pada extremitas
inferior.

4. Mengapa nyeri memberat saat aktivitas?

Pengaruh dari aktivitas TN.X (sering olahraga dan latihan mengangkat beban) serta
pengaruh umur (40 tahun)  nukleus pulposus mengalami bulging ke luar (nukleus
pulposus mengadung asam hialuronat dan kolagen tipe II serta air. Dengan semakin
bertambahnya umur nuleus pulposus menjadi lebih keras atau tidak elastis lagi) 
terjadilah herniasi dari nukleus pulposus  menekan saraf ipsilateral dimana tempat
keluarnya saraf-saraf dari kantong durameter yaitu L4 dan L5  gejala radikuler dimana
penjalaran persarafan tersebut  nyeri sampai kaki kanan bawah (sesuai jaras
dermatomnya).

Dimulainya degenerasi diskus mempengaruhi mekanika sendi intervertebral, yang dapat

menyebabkan degenerasi lebih jauh. Selain degenerasi, gerakan repetitive, seperti fleksi,
ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan mengangkat beban dapat memberi tekanan abnormal pada
nukleus. Jika tekanan ini cukup besar sampai bisa melukai annulus, nucleus pulposus ini
berujung pada herniasi. Trauma akut dapat pula menyebabkan herniasi, seperti mengangkat
benda dengan cara yang salah dan jatuh. Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini
dapat menekan nervus di dalam medulla spinalis jika menembus dinding diskus (annulus
fibrosus); hal ini dapat menyebabkan nyeri, rasa tebal, rasa keram, atau kelemahan. Rasa
nyeri dari herniasi ini dapat berupa nyeri mekanik, yang berasal dari diskus dan ligamen;
inflamasi, nyeri yang berasal dari nucleus pulposus yang ekstrusi menembus annulus dan
kontak dengan suplai darah; dan nyeri neurogenik, yang berasal dari penekanan pada nervus

5. Mengapa nyeri yang dirasakan memberat saat bersin atau mengejan?

Peninggian tekanan cairan serebrospinal akibat batuk atau bersin mengakibatkan
eksaserbasi nyeri radikuler pada penderita HNP
 Karena batuk dan mengejan dapat meningkatkan beban tekanan pada tulang belakang,
jarak intervertebral memendek, ruang intervertebral menngecil, sehingga nucleus
pulposus semakin tertekan dan tekanan terhadapa nervus craniales di vertebra tersebut
meningkat sehingga nyeri yang diraskakan semakin meningkat
Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat
bertambahnya tekanan intratekal.

6. Apa diagnosis Tuan Andi?

a. Umur : 30-50 tahun
b. Lokasi nyeri : pinggang ke tungkai bawah
c. Rasa nyeri : Nyeri terbakar, parestesi di kaki,
d. Faktor yang memberatkan :meningkat dengan membungkuk atau duduk,
berkurang dengan berdiri
e. Tanda klinis : SLR positif, kelemahan, reflek asimetri
HNP
Learning Issues
1. Mekanisme nyeri
2. Klasifikasi nyeri
3. Patofisiologi nyeri
4. Definisi nyeri punggung bawah
5. Klasifikasi nyeri punggung bawah
6. Etiologi nyeri punggung bawah
7. Red flags dan yellow flags pada nyeri punggung bawah
8. Penatalaksanaan nyeri punggung bawah akibat hernia nukleus pulposus