1

Lampiran 1. Lembar Informed

Kode Responden :

PENJELASAN PENELITIAN

Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir Program Studi Sarjana Keperawatan

Universitas Jember, maka saya:
Nama : Tim Maternitas PSP2N Fakultas Keperawatan Universitas Jember
Bermaksud mengadakan mini riset yang berjudul “Terapi Supresi Laktasi : (Aplikasi
Minyak Zaitun Dan Kompres Panas Dingin) terhadap Kesiapan Meningkatkan
Pemberian Asi melalui Dukungan Kelompok di Ruang Rawat Inap Teratai Rsud Dr.
Haryoto Lumajang”. Mini riset ini bertujuan untuk memenuhi tugas dari persyaratan
program pendidikan ners kami di Universitas Jember. Penanggungjawab stase maternitas ini
adalah Ns. Dini Kurniawati, M.Psi., M.Kep., Sp.Kep.Mat.

Penelitian ini tidak akan membahayakan dan tidak akan menimbulkan kerugian bagi
responden. Responden penelitian akan dilakukan perlakuan kurang lebih 30 menit. Peneliti
akan menjaga kerahasiaan data responden yang digunakan, identitas responden tidak akan
dicantumkan oleh peneliti. Data yang diperoleh hanya akan digunakan untuk kepentingan
riset ini. Penelitian ini mempunyai manfaat langsung terhadap calon perawat dan perawat
sebagai tenaga kesehatan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan.

Demikian penjelasan penelitian yang kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Lumajang, ........Desember 2018

Peneliti

(Tim Maternitas PSP2N Fakultas Keperawatan)

 2

Lampiran 2. Lembar Consent

Kode Responden :

PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Usia :
Alamat:
Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian ini dalam keadaaan sadar, jujur, dan tidak
ada paksaan dalam penelitian dari :
Judul : Terapi Supresi Laktasi : (Aplikasi Minyak Zaitun Dan Kompres Panas Dingin)
terhadap Kesiapan Meningkatkan Pemberian Asi melalui Dukungan Kelompok di
Ruang Rawat Inap Teratai Rsud Dr. Haryoto Lumajang
Peneliti : Tim Maternitas PSP2N Fakultas Keperawatan Universitas Jember
Asal : Mahasiswa Program Studi Pendidikan Profesi Ners Fakultas a Keperawatan
Universitas Jember.
Setelah membaca informasi tentang penelitian yang akan dilakukan, tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun saya bersedia menjadi responden penelitian. Saya mengetahui tidak ada
risiko yang mmbahayakan dalam penelitian ini, jaminan kerahasiaan data akan dijaga dan
saya memahami manfaat penelitian ini bagi pelayanan keperawatan.

Demikian pernyataan ini saya buat, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, Desember 2018

Peneliti Responden

(TIM Maternitas PSP2N Fakultas Keperawatan ) (................................)