Formulir Sikm Baru
Formulir Sikm Baru
sikm@jakarta.go.id
Jakarta, ……………………
Perihal : Surat Izin Keluar/Masuk (SIKM) Provinsi Kepada
DKI Jakarta Kepala DPMPTSP Prov DKI
Jakarta
Dengan hormat,
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan data-data saya
sebagai berikut:
Kirim formulir ini beserta semua persyaratan yang diperlukan ke alamat email:
sikm@jakarta.go.id
Kirim formulir ini beserta semua persyaratan yang diperlukan ke alamat email:
sikm@jakarta.go.id
Data Keterangan
Jenis permohonan : Perjalanan Berulang/Perjalanan Sekali
Alamat Asal : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Alamat Tujuan : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Alasan Keluar/Masuk : ………………………………………………………...........
Dengan ini pula saya menyatakan bahwa Alasan saya keluar/masuk Jakarta
pada Masa Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi DKI
Jakarta adalah sesuai dengan amanat Peraturan Gubernur Nomor …….. Tahun
2020 tentang Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19.
Kirim formulir ini beserta semua persyaratan yang diperlukan ke alamat email:
sikm@jakarta.go.id
Kirim formulir ini beserta semua persyaratan yang diperlukan ke alamat email:
sikm@jakarta.go.id
Kelengkapan Persyaratan
Keperluan Keluar DKI Jakarta Menuju Luar Jabodetabek
Tanggal
No. Persyaratan Nomor Surat Penerbit
Surat
1. Surat Pengantar RT/RW Tempat
Tinggal
2. Surat pernyataan sehat bermaterai -
3. Surat tugas/undangan (perjalanan
sekali)
4. Surat Keterangan Bekerja
(perjalanan berulang)
Menuju DKI Jakarta dari Luar Jabodetabek
1. Surat keterangan dari
kelurahan/desa asal
2. Surat pernyataan sehat bermaterai -
3. Surat tugas/undangan (perjalanan
sekali)
4. Surat Keterangan Bekerja
(perjalanan berulang)
5. Surat jaminan bermaterai dari
keluarga diketahui oleh RT
setempat atau surat jaminan
bermaterai dari perusahaan di DKI
Jakarta (perjalanan sekali)
6. Surat keterangan domisili tempat
tinggal untuk pemohon dengan
alasan darurat (perjalanan sekali),
disertakan:
a. Surat Keterangan Kematian dari
Rumah Sakit atau Puskesmas.
b. Surat rekam medis/Surat
Keterangan Diagnosa pasien.
Pasfoto
Pemohon.
3x4 cm
Kirim formulir ini beserta semua persyaratan yang diperlukan ke alamat email:
sikm@jakarta.go.id