LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP

Laki – Laki usia 51 tahun dengan Hernia Inguinalis Lateralis

Dextra Inkaserata

Disusun Oleh :
Nama : dr.Pingky Dewi Anggraeni
Wahana : RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen
Periode : 2020/ 2021

Dokter Pendamping :
dr. Fitri Yulianti

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOEHADI PRIJONEGORO

KABUPATEN SRAGEN
2021
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 10/05/2021 di Wahana RSUD Soehadi Prijonegoro telah
dilakukan presentasi kasus oleh :
Nama : dr. Pingky Dewi Anggraeni
Kasus : Laki – Laki usia 51 tahun dengan Hernia Ingunalis Lateralis
Dextra Inkaserata

Topik : Ilmu Penyakit Bedah

Nama DPJP : dr W.P.Budi Setiawan, Sp.B
Nama Pendamping : dr. Fitri Yulianti
Nama Wahana : RSUD Soehadi Prijonegoro

No Nama Peserta Tanda tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7

8 8

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Mengetahui,
Dokter Internsip DPJP Dokter Pendamping

dr. Pingky Dewi Anggraeni dr W.P.Budi Setiawan, Sp.B dr. Fitri Yulianti
 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Naskah laporan kasus yang berjudul:

Laki – Laki usia 51 Tahun dengan Hernia Inguinalis Lateralis Dextra

Oleh:

Nama : dr. Pingky Dewi Anggraeni

Wahana : RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen

Periode : 2020/ 2021

Telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing internsip RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen

yang bertandantangan di bawah ini:

Sragen, Mei 2021

Dokter Pembimbing

dr. Fitri Yulianti

 STATUS PASIEN

A. Anamnesis
1. Identitas Penderita
Nama : Tn. KS
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sambirejo, Sragen
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
No. Rekam Medis : 606xxx
Pasien masuk RS : 12/ 03/ 2021
2. Keluhan Utama : Nyeri pada benjolan lipat paha kanan bawah
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD bersama dengan keluarganya dengan keluhan nyeri pada
benjolan lipat paha kanan bawah sejak ± 1 hari SMRS. Benjolan berjumlah satu, lunak,
berbentuk lonjong dan ukurannya semakin membesar kearah skrotum. Benjolan tidak merah,
tidak meradang, namun akhir-akhir ini terasa sedikit tegang dan terasa seperti mengganjal.
Awalnya benjolan dirasakan hilang timbul, dimana benjolan muncul saat pasien sedang batuk,
mengedan, mengangkat barang dan setelah olahraga dan benjolan dapat hilang saat ditekan
masuk kearah perut, berbaring atau beristirahat namun sejak ± 1 hari dengan berbaring atau
beristirahat benjolan tidak dapat masuk kembali kearah perut dan di rasa nyeri. Mual (+)
muntah (-) flatus (+) BAB dan BAK dalam batas normal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat benjolan lipat paha kanan bawah sejak ± 1 tahun
- Riwayat dirawat di RS : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal
- Riwayat hipertensi : Disangkal
- Riwayat batuk lama atau pengobatan 6 bulan : Disangkal
- Riwayat Sakit jantung : Disangkal
- Riwayat Alergi obat : Disangkal
- Riwayat Asma : Disangkal
- Riwayat trauma : Disangkal
 5. Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayat sakit serupa : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal
- Riwayat hipertensi : Disangkal
- Riwayat Sakit jantung : Disangkal
- Riwayat penyakit keganasan : Disangkal

B. Vital sign dan Pemeriksaan Fisik

1. Vital sign
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6
c. Tekanan darah : 120/80
d. Laju Nadi : 99 x/menit
e. Laju Pernafasan : 20 x/menit
f. Suhu : 3652 C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit
- Warna : sawo matang
- Turgor : cukup
- Sianosis : tidak ada
- Ikterus : tidak ada
- Oedema : tidak ada
- Anemia : tidak ada

b. Kepala
- Rambut : Hitam, sukar dicabut
- Wajah : Simetris, edema (-), deformitas(-)
- Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil
isokor/ isokor, reflex cahaya +/+.
- Telinga : Serumen (-/-), Sekret (-/-)
- Bibir : pucat (-), mukosa basah (-), sianosis (-)
- Lidah : lidah kotor(-)
- Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)
- Faring : Hiperemis (-)
c. Leher
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Kaku kuduk (-)
- Pembesaran KGB : Tidak ada
d. Thorax
Paru
- Inspeksi : Simetris. Anterior/Posterior, Kanan/ Kiri
- Palpasi : Fremitus normal Fremitus normal
- Perkusi : Sonor Sonor
- Auskultasi : SDV +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis terlihat

- Palpasi : Ictus cordis teraba.

- Auskultasi : BJ I > BJ II, regular, bising (-)

e. Abdomen

- Inspeksi : Simetris, distensi (-),caput medusae(-), spider nevi (-)

- Palpasi : Soepel, NT (-), H/L/R tidak teraba

- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : Peristaltik (+) dalam batas normal

f. Tulang Belakang : Simetris, nyeri tekan (-)

g. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)

h. Ekstremitas

Akral dingin Oedema

_ _ _ _

_ _ _ _

CRT < 2 detik pada keempat ekstremitas

i. Status lokalis genitalia

- Inspeksi : terdapat massa dengan bentuk lonjong didaerah ingunal dekstra,

memanjang dari arah kraniolateral ke kaudomedial menuju skrotum tidak terdapat
tanda-tanda radang.

- Palpasi : teraba massa dengan bentuk lonjong dengan ukuran ± 5 x 3 cm di daerah

inguinal dekstra, fluktuasi (+) batas tegas, tidak dapat didorong masuk kedalam
rongga perut.

- Finger test : teraba pada ujung jari

- Visible test : bejolan keluar dari kraniolateral menuju kaudomedial kuluar lambat
berbentuk lonjong

- Tes oklusi : benjolan tidak keluar

- Auskultasi : bising usus (+)

Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Rutin (12/ 03/ 2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

DARAH RUTIN
Hemoglobin 14.09 g/dl 12.2 – 16.1
Hematokrit 4.75 % 37.7 – 53.7
Leukosit 10.97 ribu/ul 4.6 – 10.2
Trombosit 290 ribu/ul 150 – 450
Eritrosit 4.75 juta/ul 4.04 – 6.13
INDEKS ERITROSIT
MCV 90.5 /um 80 – 97
MCH 29.7 Pg 27 – 31.2
MCHC 32.8 g/dl 31.8 – 35.4
RDW 10.39 % 11.5 – 14.5
MPV 5.936 Fl 0 – 99.9
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Netrofil 71.5 % 37 – 80
Limfosit 20.5 % 19 - 48
Monosit 4.5 % 0 – 12
Eosinofil 3.2 % 0-7
Basofil 0.3 % 0-7
GOLONGAN DARAH
Gol Darah O
HEMOSTASIS
PT 12.8 detik 11 – 16
INR 0.98 0.81 – 1.19
APTT 43.4 detik 25 - 40
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
GDS 199 mg/dL < 200
Fungsi Hati
AST (SGOT) 18 U/I <37
ALT (SGPT) 17 U/I <42
Fungsi Ginjal
Ureum 29.5 mg/dl 10 -50
Kreatinin 0.44 mg/dl 0.6 – 1.1
IMUNOSEROLOGI
Hepatitis Marker
HbsAg Negatif (-) Negatif
Test Anti HIV
HIV Negatif (-) Negatif
Rapid Test
IgG SARS-CoV-2 Non Reaktif Non Reaktif
IgM SARS-CoV-2 Non Reaktif Non Reaktif
Screnning Sars Cov-2
Antigen Sars-Cov-2 Negatif (-) Negatif
 2. Rontgen ThoraxAP

Thorax : AP/ Lat, supine, simetris, inspirasi dan kondisi cukup, Hasil :
- Corakan bronchovaskuler normal
- Kedua sinus costofrenicus lancip
- Kedua diafragma licin
- Cor: konfigurasi normal
- Sistema tulang yang tervisualisasi intact
- Retrosternal dan retrocardinal space terbuka
Kesan :
- Pulmo dan konfigurasi cor normal
C. Diagnosis
Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Inkaserata
D. Terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Bactesyn 750 mg/ 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inl. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Pasien puasa, Swab Antigen
- Pro Herniarepair
E. Follow Up di Bangsal
Tanggal Follow up Terapi
12/03/2021 S : Nyeri pada benjolan lipat paha P:
16.30 kanan bawah (+) mual (+) - IVFD RL 20 tpm
BEDAH O : KU : CM - Inj. Bactesyn 750 mg/ 8
DPH- 0 TD : 120/70 jam
HR : 72x/ menit - Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
RR : 20x/ menit - Inj. Ranitidin 50 mg/ 12
T : 36,40C jam
Mata : CA -/-, SI -/- - Pasien puasa, swab Antigen
Cor : BJ I-II regular, normal - Pro Herniarepair
Pulmo : simetris, SDV -/-, ST -/-
Status Lokalis :
- Inspeksi : terdapat massa dengan
bentuk lonjong didaerah ingunal
dekstra, memanjang dari arah
kraniolateral ke kaudomedial

- Auskultasi : bising usus (+)

- Perkusi : Timpani (+)

- Palpasi : teraba massa dengan bentuk

lonjong di daerah inguinal dekstra,
fluktuasi (+) batas tegas, tidak dapat
didorong masuk kedalam rongga
perut. NT (+)

Finger test : teraba pada ujung jari

Visible test : bejolan keluar dari

kraniolateral menuju kaudomedial
kuluar lambat berbentuk lonjong

Tes oklusi : benjolan tidak keluar

Ekstremitas : tidak ada oedem pada

keempat ekstremitas, CRT < 2 detik

A : HIL Dextra Inkarserata pro

Herniarepair
12/03/2021 S : Nyeri post OP (+) Vas 7, P:
19.35 flatus (-) mual (-) muntah (-) - IVFD RL : Clinimix 2 : 1
BEDAH O : KU : CM 20 tpm
DPH- 0 TD : 110/70 - Inj. Bactesyn 750 mg/ 8
HR : 80x/ menit jam
RR : 20x/ menit - Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
T : 36,50 C - Inj. Ranitidin 50 mg/ 12
Mata : CA -/-, SI -/- jam
Cor : BJ I-II regular, normal - 6 jam post OP NGT klem
Pulmo : simetris, retraksi (-), SDV - Minum sedikit-sedikit bila
-/-, ST -/- tidak kembung dan muntah
Status Lokalis : AFF NGT
- Inspeksi : Pada regio hipogaster - Diet bubur
tepasang perban (+) rembes (-)
edem (-) eritema (-)
- Auskultasi : bu (+) 2x/menit
- Palpasi : NT (+)
- Perkusi : Timpani (+)
terpasang NGT (+)
Ekstremitas : tidak ada oedem pada
keempat ekstremitas, CRT < 2 detik

A : HIL Dextra Inkarserata post

OP Herniorepair D - 0
13/03/2021 S : Nyeri post OP (+) Vas 5, P:
BEDAH flatus (+) mual (-) muntah (-) - IVFD RL : Clinimix 2 : 1
DPH- 1 O : KU : CM 20 tpm
TD : 110/70 - Inj. Bactesyn 750 mg/ 8
HR : 70x/ menit jam
RR : 20x/ menit - Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
T : 36,4 0C - Inj. Ranitidin 50 mg/ 12
Mata : CA -/-, SI -/- jam
Cor : BJ I-II regular, normal - Minum sedikit-sedikit
Pulmo : simetris, retraksi (-), - bila tidak kembung dan
 SDV -/-, ST -/- muntah AFF NGT
Status Lokalis : - Diet bubur
- Inspeksi : Pada regio hipogaster - Mobilisasi duduk
tepasang perban (+) rembes (-) - AFF DC
edem (-) eritema (-)
- Auskultasi : bu (+) 2x/menit
- perkusi : Timpani (+)
- Palpasi : NT (+)
NGT (+) produk 300 cc keruh
A : HIL Dextra Inkarserata post
OP Herniorepair D - 1
14/03/2021 S : Nyeri post OP (+) Vas 3, - IVFD RL : Clinimix 2 : 1
BEDAH O : KU : CM 20 tpm
DPH-2 TD : 120/70 - Inj. Bactesyn 750 mg/ 8
HR : 74x/ menit jam
RR : 20x/ menit - Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
T : 36,2 0C - Inj. Ranitidin 50 mg/ 12
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil jam
3mm/ 3mm
Cor : BJ I-II regular, normal
Pulmo : simetris, retraksi (-),
SDV -/-, ST -/-
Status lokalis :
- Inspeksi : Pada regio hipogaster
tepasang perban (+) rembes (-)
edem (-) eritema (-)
- Auskultasi : bu (+) 2x/menit
- Perkusi : Timpani (+)
- Palpasi : NT (+)
A : HIL Dextra Inkarserata post
OP Herniorepair D – 2
15/03/2021 S : Nyeri post OP (-) - IVFD RL : Clinimix 2 : 1
BEDAH O : KU : CM 20 tpm
DPH-3 TD : 110/70 - Inj. Bactesyn 750 mg/ 8
HR : 70x/ menit jam
RR : 20x/ menit - Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
T : 36,1 0C - Inj. Ranitidin 50 mg/ 12
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil jam
3mm/ 3mm - Rencana BLPL ->
Cor : BJ I-II regular, normal ACC BLPL
Pulmo : simetris, retraksi (-), Obat Pulang :
SDV -/-, ST -/- - Cefixime 2x100mg
Ststus lokalis : - Paraceamol 3x500
- Inspeksi : Pada regio hipogaster - Ranitidin 2x150mg
tepasang perban (+) rembes (-) - Kontrol Poli Bedah tanggal
edem (-) eritema (-) 19/03/2021
- Auskultasi : bu (+) 2x/menit
- Perkusi : Timpani (+)
- Palpasi : NT (-)
A : HIL Dextra Inkarserata post
OP Herniorepair D - 3